Шевченко Ольга Владимировна, кандидат медицинских наук.

Сургутский Государственный Университет. Медицинский институт.

Кафедра общей врачебной практики.

Осмотр больного

Inspectio

Жалобы больного: необходимо детализировать каждую жалобу. Например, пациент жалуется на боль в грудной клетке. Нужно уточнить локализацию, иррадиацию, время появления боли, с чем связывает, после чего боль проходит, продолжительность, интенсивность, характер боли. Если, например, пациент жалуется на одышку, уточняем постоянная одышка или приступообразная, возникает в покое, при небольшой физической нагрузке, при большой физической нагрузке, в какое время суток, с чем связывает, после чего проходит. Кашель: сухой или с мокротой, приступообразный и в какое время суток преобладает, либо постоянный, интенсивный или незначительный и т.д.

Анамнез заболевания (anamnesis morbi): уточняем, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы, последовательность возникновения жалоб, что было первично, что появилось позже, как протекали симптомы. Как часто бывают обострения за год. Лечится самостоятельно, амбулаторно, в стационаре. Какими препаратами, в каких дозах. Госпитализации в стационар по годам, лечение и обследование в центральных клиниках. Получает ли базисную, поддерживающую терапию, что конкретно и в каких дозах.

Последнее ухудшение: с какого числа, какие жалобы появились вначале, какие присоединились позже. Чем и где лечился (самостоятельно, амбулаторно, в стационаре). Кем направлен или в связи с чем вынужден был обратиться.

Анамнез жизни (anamnesis vitae):

Место рождения, каким по счёту ребёнком в семье родился, с каким весом, как рос и развивался в детстве (согласно полу и возрасту)? Не отставал ли в развитии от сверстников? Перенесенные заболевания детского возраста.

Служил ли в армии. Если да, то в каких войсках. Если нет, то почему.

Заболевания, перенесенные в молодом и зрелом возрасте, с какого года выставлен диагноз или считает себя больным.

Жилищно-бытовые условия. Если благоустроенная квартира, какой этаж; не повышена ли влажность в помещении; фенольный дом; наличие грибка (в деревянном доме).

Условия труда, стаж на данном производстве, наличие проф.вредностей. Регулярность питания, сна, ночные смены. Физическое и эмоциональное перенапряжение.

Вредные привычки. Курение: сколько лет, по сколько сигарет, пачек в день выкуривает. (Способ курения). Алкоголь. Крепкий чай, кофе. Наркотики.

Перенесенные травмы, операции. Название, год.

Гемотрансфузионный анамнез. Группа крови, резус-фактор. Были ли переливания крови и кровезаменителей. При каких обстоятельствах? Как перенёс? Были ли осложнения?

Наследственный анамнез. Заболевания у близких родственников.

Аллергологический анамнез. Непереносимость лекарственных веществ, пищевых продуктов, запахов, реакция на шерсть животных, пыль, пыльцу растений.

Гинекологический анамнез. Начало менструального цикла. Регулярность, болезненность, по сколько дней, продолжительность цикла. Количество беременностей, родов, мед.абортов, криминальных абортов, самопроизвольных выкидышей. Как перенесли? Были ли обострения заболеваний? Каких? Повышалось ли давление? Были ли отёки во время беременности? Как протекали роды? Послеродовый период? Состояли на учете у гинеколога? Климакс с какого времени?

Эпидемиологический анамнез. Туберкулёз, кожные, венерические заболевания, вирусный гепатит (болезнь Боткина, «желтуха»), описторхоз у себя и родственников. В каком году? Лечился или нет?

Наличие психиатрических заболеваний у себя, родственников. Наличие эндокринологических заболеваний у себя, родственников.

Экспертиза временной нетрудоспособности. Как часто находился на больничном листе за последний год? Сколько времени в общей сложности? Нужен ли листок нетрудоспособности? Наличие инвалидности. Если есть, то какая группа, по какому заболеванию, с какого года? Получает ли льготные препараты?