Аортокоронарне шунтування

Ішемічна хвороба серця (ІХС) є однією з провідних причин смертності населення розвинених країн. За численними даними, щорічно вона забирає життя більше 2,5 млн. жителів планети, причому більше однієї третини з них – люди працездатного віку.

Справжньою революцією в лікуванні ІХС стало впровадження в клінічну практику операції прямої реваскулярізації міокарда, що поліпшує якість і збільшує тривалість життя хворих, знижує ризик розвитку можливих ускладнень захворювання. Прогноз хворих, які перенесли аортокоронарне шунтування (АКШ), залежить від низки обставин. З цією метою проводиться медикаментозна, фізична та психологічна реабілітація хворих, спрямована на якнайшвидше повернення до звичного способу життя.

Позитивні результати операції збережуться довгі роки тільки при зміненні способу життя, відмові від шкідливих звичок, активній участі хворих у профілактичних заходах, спрямованих на збереження здоров'я. Проведення комплексних реабілітаційних заходів сприяє оптимізації результатів АКШ, більш повному і швидкому поліпшенню якісних показників серцево-судинної, дихальної систем та відновлення працездатності. Фізичні тренування обов'язкові для всіх хворих, які перенесли АКШ.

У зв'язку з цим, вивчення впливу існуючих реабілітаційних програм, розробка нових, залишаються актуальним розділом медицини, в той же час досвід багатьох клінік показує, що ця категорія хворих потребує особливих підходів вже з перших днів після операції.

Основні завдання програми реабілітації хворих, що перенесли операцію АКШ:

– відновлення серцево-судинної системи пацієнта шляхом включення пристосувальних механізмів, зниження периферичного опору судин;

– нормалізація артеріального тиску, частоти серцевих скорочень в спокої і при навантаженнях, розвиток колатерального коронарного кровообігу, поліпшення скорочувальної здатності міокарда;

– покращення переносимісті фізичних навантажень;

– відновлення психологічного статусу пацієнта;

– відновлення та збереження працездатності і повернення до трудової діяльності;

– поліпшення якості життя.

Фізична реабілітація

Передопераційний період

Слід зазначити, що програма фізичної реабілітації починається з передопераційного періоду. Всім пацієнтам, які мають показання до проведення аортокоронарного шунтування, призначається лікувальна гімнастика.

Фізичні навантаження в передопераційному періоді дозуються залежно від тяжкості клінічного перебігу захворювання:

I група– пацієнти зі стенокардією напруги без перенесеного інфаркту міокарда в анамнезі. Клінічні ознаки коронарної недостатності з'являються після значних фізичних і психоемоційних навантажень.

II група– пацієнти з післяінфарктним кардіосклерозом. Клінічні ознаки коронарної недостатності з'являються при помірних навантаженнях (швидка ходьба, підйом по сходах, негативні емоції та ін.).

III група– пацієнти з післяінфарктною аневризмою лівого шлуночка. Клінічні ознаки коронарної недостатності – при незначних (побутових) фізичних навантаженнях.

У передопераційному періоді толерантність до фізичних навантажень визначається при проведенні велоергометрічної проби.

У пацієнтів I групи гемодинамічні показники після фізичного навантаження вище, ніж у пацієнтів інших груп. Руховий режим включає фізичні вправи для всіх м'язових груп, з повною амплітудою рухів. Дихальні вправи в основному динамічного характеру. Тривалість заняття – 20–25 хвилин.

У пацієнтів II групи комплекс лікувальної гімнастики складається з дихальних вправ і вправ для дрібних і середніх м'язових груп. Рухи виконуються в середньому темпі, але з малою амплітудою. Тривалість заняття 15–20 хвилин.

Пацієнти III групи потребують обмеження фізичних навантажень у зв'язку з небезпекою розвитку тромбоемболії. Допускається виконання вправ для дрібних і середніх м'язових груп, з неповною амплітудою рухів. Після 2–3-х вправ рекомендується розслаблення м'язів і коротка пауза для відпочинку. Тривалість заняття 10–15 хвилин.

Критерії припинення занять лікувальною гімнастикою:

– задишка;

– тахікардія;

– біль в ділянці серця;

– ознаки нирково-печінкової недостатності.

Післяопераційний період

Фізична реабілітація у хворих, що перенесли АКШ, має істотне значення вже з перших днів післяопераційного періоду, коли поряд з медикаментозною терапією хворим призначають лікувальну гімнастику і масаж.

При неускладненому післяопераційному перебігу виділяють 5-ть періодів:

I – ранній – 1–3 день;

II – палатний – 4–6 день;

III – малих тренувальних навантажень – 7–15 день;

IV – середніх тренувальних навантажень – 16–25 день;

V – інтенсивних тренувальних навантажень – 26–30 день.

У 1–3-й день після операції хворий сідає у ліжку, йому дозволяють акуратно вставати біля ліжка, виконувати нескладні вправи для рук і ніг. На 4–6-й день кількість самостійних пересувань від ліжка до стільця збільшується до 4 разів. На 7-й день хворий продовжує виконувати дихальну гімнастику, вправи для дрібних суглобів рук і ніг, дозволяється користуватися ванною кімнатою. Рекомендуються прогулянки по коридору в супроводі. У наступні дні хворі поступово збільшують фізичне навантаження в основному за рахунок дозованої ходьби по коридору і до 10–14 дня вони можуть проходити до 100 метрів. Кращий час для ходьби – з 11 до 13 годин і з 17 до 19 годин. Тривалість лікувальної гімнастики в залежності від термінів оперативного втручання (табл. 2).

Таблиця 2

Тривалість лікувальної гімнастики в залежності від термінів оперативного втручання

Період	Тривалість лікувальної гімнастики, хв.
I	10–15
II	15–20
III	20–25
IV	30–35
V	40–45

При проведенні дозованої ходьби пацієнту необхідно вести щоденник самоконтролю, де фіксуються пульс у спокої, після навантаження і через 3–5 хвилин після відпочинку.

Темп ходьби визначається самопочуттям хворого і показниками роботи серця. Спочатку освоюється повільний темп – 60–70 м/хв. з поступовим збільшенням відстані, потім середній темп – 80–90 м/хв., також поступово збільшуючи відстань; а потім швидкий – 100–110 м/хв. (табл. 3).

Таблиця 3

Програма дозованої ходьби

Тиждень	Відстань на добу (км)	Час (хв.)
1–2	1,5	22:30
3–4	1,5	18:45
5–6	1,5	17:00
7–8	1,5	15:00
9–10	2,5	26:00
11–12	2,5	25:00
13–14	3,0	31:00
15–16	3,0	30:00
17–18	2,5	24:00
19–20	2,5	23:30
21–22	4,0	38:00
23–24	4,0	36:00
25–26	5,0	45:00
27–28	5,0	45:00
29–30	5,0	45:00
31–32	6,5	59:00

Важливе значення на всіх етапах надається дозованому підйому по сходах. Темп ходьби по сходах повільний, не швидше 60 сходинок на хвилину. Спуск по сходах еквівалентний 30 % підйому. Хворим ведеться щоденник самоконтролю.

Велика увага в реабілітації хворих, що перенесли АКШ, приділяється застосуванню фізіотерапевтичних методів: інгаляції муколітиків, бронхолітиків, біорезонансна терапія, аерофітотерапія, внутрішньовенна лазеротерапія, ультрафіолетове опромінення крові, загальний і місцевий масаж, магнітотерапія, периферичний вплив на литкові м'язи та ін.

В даний час розроблені орієнтовні програми реабілітації хворих, що перенесли АКШ, які дають можливість скласти індивідуальний план ведення пацієнта.