Бокерия Л.А. Аневризмы аорты

авторов за основу берут абсолютные критерии и определяют АБА как превышение поперечного размера более 3,0—3,5 см (Scott R. F. Р. et al., 1986 г.;

Никитаев Н. С., Тодуа Ф. И., 1992 г.) или увеличение диаметра более 4,0 см, или если диаметр аорты увеличивается более чем на

14

мужчин. Абсолютно нижней границы диаметра брюшного отдела аорты, который можно было бы определить как аневризму, практически не существует.

15

Современные исследования показали, что диаметр нормальной аорты варьирует в достаточно широких пределах и зависит от множества факторов. Большинство исследователей полагают, что нормальный инфраренальный диаметр аорты(ИДА) имеет тенденцию

к увеличению с возрастом (Dixon A. et al., 1988 г.;

Horejs D. et al., 1988 г.; Pedersen О. М. et al., 1993 г.; Pears W. et al., 1993 г.). Однако отдельные авторы не обнаружили тесной корреляции между возрастом и инфраренальным диаметром аорты. В частности, А. В. Wilmink и соавт. (1998 г.) только у 25% мужчин и 15% женщин

ИДА считать диаметр аорты, соответствующий медиане (т.е. наиболее частой величине из кривой распределения) для данного возраста, то он величина постоянная. Однако работы В. Sonnesson и соавт. (1993 г., 1994 г.) опровергли это мнение и показали, что рост диаметра аорты медленно происходит и после 25 лет в пределах 20—25% от исходного уровня(рис.1).

Отмечая неодинаковый диаметр аорты у мужчин и женщин, многие исследователи считают, что нормальный инфрареналь-

Рис. 1.

Изменение диаметра аорты с возрастом (по Sonesson В. etal., 1994г.)

16

ный диаметр аорты у мужчин достоверно выше, ч м у женщин, и связывают это не с половыми различиями, с особенностями комплекции мужчин, которые имеют больший рост и массу . тела Основная корреляция нормального ИДА была отмечена с - анато мическими параметрами человеческого тела, в частности с площадью поверхности тела.

Увеличение нормального ИДА выше определенного уровня можно расценивать как патологическое состояние, требующее проведения соответствующих лечебных и профилактических мероприятий. Таким образом, дальнейшее уточнение понятий«расширение аорты», «аневризма брюшной аорты», «нормальный диаметр аорты» и разработка соответствующего алгоритма диагностических и лечебных мероприятий при различных степенях расширения аорты позволят избежать непоправимых тактических и диагностических ошибок и улучшить результаты лечения данной категории больных.

Литературные данные, собственные наблюдения позволяют нам

(происхождения); в) морфогистологических проявлений; г) клинических проявлений.

Патогенетическая классификация

1.Истинные аневризмы.

2.Ложные аневризмы.

3.Расслаивающие аневризмы.

Морфологическая классификация

По форме:

1.Мешковидная.

2.Веретенообразная. По размерам:

1.Малые аневризмы (D 3—5 см).

2.Средние (D 5-7 см).

3.Большие (D более 7 см).

4.«Гигантские» (в 8-10 раз превышают диаметр инфраре-нального сегмента аорты).

Этиологическая классификация аневризм брюшной аорты

1.«Врожденные».

2.Травматические.

3.Воспалительные (неинфекционные).

4.Инфекционные — бактериальные, микотические, вирусные.

5.Дегенеративные — диспластические (чаще вызванные атеросклерозом).

6.Постартериотомические и анастомотические.

Классификация АБА по течению и клинике заболевания

1.Асимптомное течение.

2.Безболевое течение.

3.Болевая стадия заболевания.

4.Стадия осложнений:

—угрожающий разрыв;

—разрыв, прорыв;

—расслоение;

—некоронарогенная эмболизация в артерии. Поскольку наш

клинический материал представлен неослож-

18

ненными формами АБА(324 операции), клиническое течение этих аневризм, наблюдаемое у наших больных, можно распределить следующим образом:

—асимптомное;

—безболевое;

—болевое.

Всоответствующих разделах работы классификационные

1.Супраренальные:

— изолированные;

—диффузные, без вовлечения в процесс бифуркации брюшной аорты;

—диффузные с вовлечением ее.

2.Субренальные:

—изолированные, без вовлечения в процесс бифуркации

брюшной аорты;

—диффузные с вовлечением ее.

3.Инфраренальные:

—без вовлечения в процесс бифуркации брюшной аорты;

—с вовлечением ее.

Супраренальные изолированные аневризмы брюшной аорты, вовлекающие в процесс только проксимальные висцеральные ветви,

—чрезвычайно редкий вариант локализации процесса. Он чаще обусловлен неспецифическим аортитом, специфическими аортитами,

атакже может возникать в результате операции(эндартерэктомии) или ангиографического исследования. При этом оперативный доступ

—левосторонняя торакофренолюмбо-томия с укладкой больного на операционном столе на правый бок.

19

Классификация аневризм торакоабдоминального (ТАА) отдела аорты по Е. S. Crawford

I тип — от левой подключичной артерии до интерренального сегмента аорты;

II тип — от левой подключичной артерии до уровня бифуркации аорты;

III тип — от середины нисходящего отдела грудной аорты до бифуркации аорты;

IV тип — от двенадцатого межреберья до бифуркации аорты.

Являясь в целом сторонниками классификации . ЕS. Crawford, не можем не отметить имеющиеся в ней недостатки и противоречия:

— Относить ли истинные аневризмы грудной аорты с протяженностью поражения от перешейка до уровня диафрагмы к ТАА 1 типа (если да, то каковы минимальные размеры этих поражений)?

Рис. 3. Классификация аневризм торакоабдоминального(ТАА) отдела аорты по Е. S. Crawford.

22

—К какой группе относить сегментарные поражения верхне-и среднегрудного отдела аорты?

—Подразумевает ли 1 тип возможность поражения дуги аорты и

ееветвей?

—Почему IV тип поражения, захватывая только брюшной отдел аорты, определяется как торакоабдоминальная аневризма и т. д.

Более логичной является классификация истинных аневризм грудной и брюшной аорты по локализации, которая считается общепризнанной. С учетом классификации Е. S. Crawford и нашими

уточнениями современная классификация подобных поражений должна выглядеть следующим образом:

Классификация аневризм аорты по локализации

1.Синуса Вальсальвы.

2.Восходящей аорты.

3.Дуги аорты.

4.Перешейка аорты.

5.Нисходящей грудной аорты.

6.Торакоабдоминальной аорты:

— I тип — от левой подключичной артерии до интерренального

сегмента аорты;

—II тип — от левой подключичной артерии до уровня бифуркации аорты;

—Ill тип — от середины нисходящего отдела грудной аорты до бифуркации аорты.

7.Аневризмы брюшной аорты:

1)супраренальные:

—изолированные с вовлечением только висцеральных ар-

терий;

—диффузные с вовлечением инфраренального сегмента аорты;

—диффузные с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;

23

2)субренальные (изолированные и диффузные);

3)инфраренальные (изолированные, диффузные).

8.Комбинированные аневризмы.

9.Аневризмы анастомозов.

Принципиальным считаем выделение в отдельную группу субренальных аневризм в связи с высокой вероятностью поражения почечных артерий в этой группе, а также хирургической тактикой, требующей выполнения операции из торакофрено-люмботомии для ревизии почечных артерий и адекватной их пластики.

Взаключение еще раз подчеркнем, что предложенные уточнения

ксуществующим и признанным классификациям основаны на собственном клиническом материале более 1000 операций по поводу

4. Частота аневризм брюшной аорты

Мировая статистика здравоохранения регистрирует неуклонный рост заболеваемости АБА(особенно в последние десятилетия), и к

пределах — от 0,16 до 1,06%, В. Л. Леменев (1976 г.) описывает 276 наблюдений аневризм аорты среди 20 102 вскрытий за период с 1945 по 1972 г. Им же была отмечена и тенденция к увеличению числа аневризм аорты. Так, если за период с1945 по 1954 г. она была обнаружена в 1,19% всех вскрытий, то в 1965-1970 гг. — уже в 1,55 %.

Некоторые авторы описывают тревожную ситуацию: рост числа аневризм брюшной аорты, выявленных при аутопсии и не выявленных при жизни (Pleumeekers H. J. et al., 1994 г.), что, вероятно,

обусловлено сложностями диагностики заболевания.

В настоящее время АБА занимает десятое место среди -лиди рующих причин смерти в странах Запада (Lederie F. А., 1990 г.).

24