Бокерия Л.А. Аневризмы аорты

нено 9 операций, при

которых на1-м этапе произведено

аорто-

коронарное шунтирование и на 2-м (через 2—4 мес) — резекция АБА.

Все операции прошли благополучно. Приведем пример.

Больной Г., 58 лет. Поступил в отделение с жалобами на

наличие

опухолевидного образования

в

брюшной

полости,

давящие

боли за

грудиной

при незначительной

физической

нагрузке

и в покое. Пульсирующее образование в брюшной

полости

впервые

обнаружено4

года

назад.

Ранее перенес

полости

определяется

пульсирующее

опухолевидное

образование размером 10х 15 см.

Коронарография;

стеноз

более 75%

в

устье

правой

межжелудочковой

ветви.

Стеноз более 70%

в проксимальной

трети

диагональной

ветви. Огибающая

ветвь — стеноз

более

70%

в

проксимальной трети. Из системы левой коронарной

артерии выявляются перетоки в дис-тальные отделы правой

коронарной артерии, которая ок-клюзирована в проксимальной

трети.

Вентрикулография: гипокинезия передневерхушечной области

левого

желудочка.

Фракция

выброса —

42%, ко-нечно-

диастолическое давление — 18ммрт. ст.

Аортоартериография:

восходящая

аорта, брахиоце-фальные

артерии без патологии. Дуга аорты с неровными контурами,

имеется ее расширение. Аневризма нисходящей грудной аорты.

Расширение супраренального сегмента брюшной аорты. Резкий

стеноз чревного ствола. Аневризма инфраренального отдела

брюшной аорты.

Накануне операции больному был установлен катетер Сван-

Ганца в легочную артерию, проведена волеми-ческая проба, при

которой обнаружен 2А тип кривой.

Произведена операция — резекция аневризмы инфраренального

отдела

брюшной

аорты

с

протезированием

прямым24-

миллиметровым фторлон-лавсановым протезом; резекция нижней

брыжеечной артерии с имплантацией ее в протез.

При

поступлении

в

операционную

больному

введен-

ни

троглицерин

внутривенно

в

дозе0,5

м

кг/кг/мин.

Пере-жатие

аорты

вызвало

значительные

изменения

гемоди: -намики

систолический индекс уменьшился на 18,5%, У И (ударный индекс) -

на 27,5%, НК л. ж. - на 47%, мощность левого желудочка — на 7%.

АД

среднее

увеличилось

17%,на

ДЗ

—

на

33%.

Доза

нитроглицерина

была

увеличена

1,5дом

кг/кг/мин. На

ЭКГ'изменений не было.

На

фоне проводимого лечения АД снизилось до

исходного

уровня,

систолический индекс увеличился на7,5%. Остальные

показатели

оставались

без

изменений

в

течение

всего

времени

На третьи сутки больной был переведен в отделение. Течение

послеоперационного периода без осложнений. Существуют, однако, и

другие

виды

оперативного

лечения

больных

с

сочетанным

поражением коронарных артерий и АБА, например одномоментная

коррекция

обоих

пораженных

бассейнов. В 1983 г. J. М. Garcia

и

соавт. описали 6 успешных одномоментных операций по своей четко

аргументированной тактике.

Количество успешно производимых операций аортокоронар-ного

шунтирования

возрастает.

Совершенствование

хирургической

техники,

анестезии

и

послеоперационного

ухода

позволило

значительно улучшить результаты операции и снизить летальность

до 1 % и

менее. Техника

операции стандартизирована,

время

ее

значительно сокращено, и с этих позиций одновременное проведение

внесердечных хирургических процедур, особенно на периферической

артериальной

системе,

стало

реальностью

и

реальностью

целесообразной.

Хирургическая

техника.

Аортокоронарное

шунтирование

осуществляется

через полную срединную стернотомию. Забор

аутовен происходит во время подготовки больного к искусственному

кровообращению

(ИК).

Непосредственно

перед

канюляци-ей

больному вводят 3 мг/кг раствора гепарина и единственную канюлю

вводят в правое предсердие для венозного дренажа. Возврат крови в

организм происходит через аортальную канюлю. Кардиоплегический

раствор вводится трехкратно. Оксигена-тор заполняется раствором

электролитов. Кровь вводится в аппарат только в том случае, сли

предоперационный

гематокрит

менее35%.

Во

время

ИК

поддерживается

температура 28—30°С.

Холодовая

кардиоплегическая

остановка и

местная

гипотермия защищают

отключения

его

и

восстановления

нормального

крово-тока

деканюляция

и

нейтрализация

гепарина

не

производятся.

Стернотомический разрез продолжается вниз вплоть до лона и

вскрывается брюшная полость.

Для протезирования аневризмы следует применять

низкопо-

ристые протезы, которые не требуют предварительного замачивания.

Техника

операции

стандартная. Проксимальный

анастомоз

накладывают

непрерывной

нитью

пролен3/0.

Если

используют

операции

АКШ

сопровождается

скачкообразными

изменениями

гемодинамики, а использование ИК приводит к резкому повышению

ферментативной активности в постперфузионном периоде, что в

совокупности

увеличивает

риск

развития

разрыва

аневризмы

брюшной

аорты.

Одномоментные

же

вмешательства,

пропагандируемые

определенной группой авторов, более

трав-

разработка

обоснованной тактики

лечения

у больных с

АБА и

сочетанной коронарной патологией.

Второй

задачей

профилактики

КО

является

оценка

риска

с

современными

уточнениямиA. Detsky и

соавт. (1986 г.)

используется для прогнозирования кардиальных осложнений.

Шкала риска развития кардиальных осложнений

Фактор риска

Количество

очков 10 5 10

Инфаркт миокарда в анамнезе до 6 мес

20

Инфаркт миокарда в анамнезе более 6 мес

10 5

Стенокардия III ФК по СНС

Стенокардия IV ФК по СНС

Эпизоды ЛЖН от 1 до12 мес Эпизоды ЛЖН

10

5

в анамнезе вообще Тяжелое поражение

20

5

аортального клапана Возраст старше 70

5

5

лет Общие нарушения гомеостаза*

10

Эпизоды отека легких в анамнезе Отек

легких за прошедшую неделю

В соответствии с набранной суммой баллов пациентов распре-

деляют на 4 класса: класс I - 0-5 баллов, класс 11-6-12 баллов, класс

III - 13-25 баллов, класс IV - более 26 баллов. Ретроспективная оценка

риска КО для этих классов показала, что в I классе риск кардиальной

смерти составляет только0,2%, а риск осложнений, опасных для

жизни, - 0,7%. Во II классе соответственно 2 и 5%, в III классе - 2 и 11

%, в IV классе - уже 56 и 22%. В недавних публикациях шкалу риска

стали

уточнять

еще

и

показателем

самого

оперативного

вмешательства.

Резекцию

АБА

относят

к

вмешательствам

с

наибольшим

кардиальным

риском(Goldman

L,

1994

г.),

соответственно добавляя баллы, повышающие риск: в

классе I

- 3

балла, в классе 11-10 баллов, в классе III - 30, в классе IV - 75 баллов.

Последние

исследования

показали

высокую

прогностическую

значимость этой шкалы для прогнозирования КО.

Пусковым моментом развития КО является само оперативное

вмешательство.

Анестезиологическое

пособие

оказывает - воз

действие на сердечно-сосудистую систему как напрямую, так и

опосредованно,

через

влияние на

автономную

нервную

систему

(Бунятян А. А. и др., 1981 г.; Покровский А. В. и др., 1988 г.;

Goldman L. et al., 1992 г.). Большинство общих анестетиков облада-

152

ют прямым кардиодепрессивным действием(Vanik Р. Е., Davis M. S.,

1968 г.). Кроме

того, они

уменьшают общее периферическое - со

противление, снижая таким образом артериальное давление. Чтобы

сохранить соответствующий сердечный выброс, сердечно-сосудистая

система реагирует повышением частоты сердечных сокращений, что

приводит к

повышению

потребления кислорода и нагрузки на

катехоламинов

может

приводить к

скачкам,

возникновениюАД

аритмий и даже ишемии миокарда. Дополнительные влияния на

сердечно-сосудистую

систему

оказывает

хирургический ,стресс

волемические

и

электролитные

расстройс,

тваемпературные

изменения, анемия (Покровский А. В. и др., 1988 г.; Goldman L. et al.,

1992 г.). Все

эти неблагоприятные факторы проявляются-

не

стабильностью

гемодинамики,

что

является

непосредственной

занимает

этап

пережатия

аорты

и

момент

пуска . кровотока

Патофизиологические

механизмы

пережатия

аорты

достаточно

хорошо изучены (Gelman S., 1995 г.). В общем виде они выражаются в

следующих

изменениях, схематично

изображенных на

.рис57.

проксимальнее

пережатия

и

сопровождается

увеличением

сократимости с повышением конечно-диастолического и конечно-

систолического объемов левого желудочка.

Увеличение

преднагрузки

обусловлено

перераспределением

объема крови из вен дистальнее окклюзии аорты в бассейн, про-

ксимальный пережатию. Это изменение может быть непостоянным

вследствие

возможности депонирования

крови в

висцеральных

сосудах, что,

в

свою очередь,

зависит

от

множества

факторов,

Пассивный возврат из

ПЕРЕЖАТИЕ АОРТЫ

бассейнов дистальнее

Рост сопротивления

окклюзии

в аорте

Выброс

вазоконстрикторов

Выраженный венозный спазм

Рост сопротивления в

дистальнее и проксимальнее

артериолах

пережатия

Повышение преднагрузки

Повышение

Повышение постнагрузки

коронарного

кровотока

Если коронарный кровоток и

Повышение

Если коронарный кровоток и

сократимость не

сократимости

сократимость увеличиваются

увеличиваются

Рис. 57.

Изменения центральной гемодинамики

при

пережатии

аорты (по Ge/man S., 1995 г.).

кровотока

невозможно, то

происходит

декомпенсация, которая

выражается

в

увеличении

конечно-диастолического

и

-конечно

систолического объема и снижении фракции изгнания. Повышение

постнагрузки

и

конечного

диастолического

давления

в

левом

желудочке

обусловливает

снижение

глобальной

систолической

функции

левого

желудочка

и субэндокардиальной перфузии - мио

карда, что в конечном итоге ведет к ишемии миокарда(Dunn E. et al.,

1976 г.; Kallman Р. О. et al., 1986 г.). Еще

более

катастрофичным

может быть момент снятия зажима

с

аорты

вследствие так

называемой «деклампинг-гипотензии» (рис.

58).

Падение

давления

Пережатие аорты

Ишемия тканей .

дистальнее окклюзии

1

Увеличение объема

Дистальная

Выб

эрос

едиаторов

венозного русла

вазодилатация

м

1

1

V

Повышение

проницаемости

Снижение сопротивления в

мембран

артериолах

1'

\ г

ПУСК КРОВОТОКА

Отек легочной

ткани

(^

/ /

Снижение

и вымывание ' медиаторов

/мень

шение

сократимости А

/

вну грисо

удистого

т

с

<идкости

\ /

Ро

ст легочного сосудистого ^

сопротивления

-^Г

Х

ГИПОВОЛЕМИЯ Уменьшение

Дистальное

венозного возврата Снижение

депонирование крови

сердечного выброса

время реконструктивных операций на аорте(Спиридонов А. А., Репин

О. Е., 1991 г.). Для определения тактики инфузионной терапии во

время

операции

и

в

ближайшем

послеоперационном

периоде

больным проводили волемическую пробу по следующей методике: за

14—16 ч до операции больному под контролем монитори-рования

показателей

центральной

гемодинамики(катетер

Сван-Ганца)

производилась быстрая инфузия растворов(полиглюкин, 5%-ный

альбумин, Рингер-лактат,

физиологический

раствор).

Для

каждого

конкретного больного строили кривую функции

левого

желудочка

путем

откладывания

значений

сердечного

индекса

напротив

соответствующего ему давления заклинивания.

Были условно выделены три типа кривых:

I тип — каждое

повышение давления

заклинивания

сопровож-

дается повышением сердечного индекса;

II

тип —

повышение

давления

заклинивания

сопровождается