Бокерия Л.А. Аневризмы аорты

Таблица 1

Сердечно-сосудистые заболевания в РФ (на 100 тыс.

населения соответствующего возраста)

Контингент | 1993 г.

1994г. | 1995г. | 1996г.

1997 г. | 1998 г.

Взрослые

12731,3

13546,8 13871,8 14385,4

14654,9

15254,4

Подростки

1549,0

1808,2

1874,0

2099,3

2268,2

2551,4

Дети

932,1

1055,9

1173,0

1284,2

1408,5

1520,4

населения 768,9

837,3

790,1

758,3

751,1

748,8 % от общего числа

умерших_____53,2

53,5

52,8

53,5

54,6

55,0

Болезни системы кровообращения в 1997 г. стали причиной впервые

установленной инвалидности у553 177 человек (48,4% всех

впервые

зарегистрированных случаев), то есть 37,7 на 10 тыс. населения.

Аневризмы аорты являются одним из тяжелых заболеваний системы

кровообращения,

в

подавляющем

большинстве

случаев

представляющим

осложнение

врожденной

или

приобретенной

патологии, при которой в клиниках обычно выполняют единичные

вмешательства:

в 1998 г. из

23 клиник, оказавших

хирургическую

помощь этому контингенту больных, только в двух было проведено

больше 10 операций (максимальное

количество — 28 — в

НЦССХ

Таблица 3

Хирургия аневризм аорты

Число операций

Число клиник

1996г.

1997 г.

1998 г.

1996 г.

1997 г.

1998 г.

Аневризма

восходящего отдела аорты (Ао)

130

134 20

26

24

101

Аневризма дуги и грудного

46

70 16

18

17

отдела Ао 54

Аневризма грудобрюшного

30

53 4

8

18

отдела Ао 24 .

Аневризма брюшного отдела Ао

781

829 98

100

101

700

Всего... 879

987

1086 88

102

104

В России в1993 г. было лишь два центра сосудистой хирургии—

Научный центр хирургии и Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А.

Н. Бакулева, которые обладали опытом хирургического лечения данной

патологии более чем300 операций

за 30 лет (значит, за

год не

более

11—12 операций); Институт им. Вишневского

РАМН — 140 операций,

городские

больницы

. гМосквы — 110, в

Челябинске —

96,

в

Новосибирске

— 95,

в

Санкт-Петербурге — 67. Эти

показатели

чрезвычайно

низки

по

современным

стандартам

и

не

могут

удовлетворить потребности страны.

При анализе результатов собственного опыта хирургического лечения

аневризм дистального отдела дуги и нисходящей грудной и брюшной

аорты с 1965

по 1999

г. выяснилось, что аневризмы брюшной аорты

составили 54% от всех вмешательств — 470 операций из 870 (табл. 4).

В то же время мировая статистика здравоохранения регистрирует

неуклонное увеличение заболеваемости АБА, и к настоящему времени

эта патология уже перестала являться казуистикой, занимая одно из

ведущих позиций среди сердечно-сосудистых заболеваний. По данным F.

G. Fowkers

и

соавт.,

в

Англии

и

Уэльсе

выявлено

двадцатикратное

188 48

21,6

470

5,5 54

Всего ...

870

100

стики АБА у мужчин и одиннадцатикратное — у женщин за период с 1950

по 1984 г. Сходная динамика прослеживается и в публикациях других

авторов.

С

1951

по

1980 г.

частота аневризм брюшной

аорты

увеличилась, по данным L. J. Melton (1984 г.), в 7 раз, в основном за счет

аневризм

малого

диаметра(до 5 см) и

их

бессимптомных

форм,

количество которых возросло в10 раз. Collin J. (1985-1990 гг.) считает,

что увеличение количества операций по поводу АБА в последнее десяти-

летие вызвано, главным образом, не успехами диагностики и ранней

выявляемостью,

а

распространенностью

заболевания

в популяции.

Соответственно возрастает и смертность от АБА— разрыв аневризмы

как причина смерти вошел в ряде стран в десятку

наиболее частых

причин среди лиц пожилого и старческого возраста. Ежегодно в Англии и

Уэльсе разрывы АБА уносят жизни4000 человек, достигших возраста 60

лет, в США — 15 000 (Leger A. S. et al., 1996 г.; Grange J., 1997 г.). В 1990

г. в Нидерландах 14% мужчин и 0,5% женщин, достигших возраста 55 лет,

умерли от разрыва АБА (Hak E. et al., 1996 г.).

Несмотря на то что за-последние два десятилетия в экономически

развитых странах в целом отмечена некоторая положительная динамика

относительно сердечно-сосудистых заболеваний, уровень

летальности

от разрывов остается катастрофически постоянным, в

частности,

летальность при разрывах АБА составляет более80% (Ingoldby С. J. et

al.,1986 г.; Akkersdijk G. M. et al., 1998 г.)

и

не

имеет

устойчивой

тенденции к снижению.

Улучшение организации экстренных служб в западных странах, к

сожалению, не дало ожидаемого результата в лечении разрывов АБА:

приблизительно

40%

таких

больных

вообще

не

доживают

до

госпитализации (Armour R. Н., 1977 г.), а 40—80% пациентов,

поступивших в стационары, погибают в

течение30

дней

после

экстренной операции по поводу разрыва АБА(Johansson G., Swedenborg

J., 1986 г.; Akkersdijk G. M. et al., 1994г.).

Проведенная в 1992 г. Минздравом России и Обществом ан-гиологов

Международная

конференция, посвященная

в

основном

вопросам

диагностики

и

оперативного

лечения

аневризм

,

аортыпоказала,

гов по сравнению с западными их коллегами. И это касается пре-

имущественно специализированных сосудистых центров страны, в то

время как значительная часть больных с АБА попадают в осложненной

стадии заболевания в клиники общей хирургии. Летальность после

плановых

операций

при

неосложненных

АБА

в

России

также

достаточно высока.

В

таблице 5 представлены результаты

отечественных хирургов

(1992 г.) при экстренной хирургии АБА в случаях разрывов.

К сожалению, некоторые успехи хирургии АБА и менее низкая по

сравнению с острыми формами летальность при плановых операциях

не

отражают

реального

положения

дел

с

,осложнениями

возникающими после этих вмешательств. Об

этом

объективно

свидетельствуют целенаправленные кооперативные исследования.

Двухгодичный анализ результатов планового хирургического лечения

АБА, проведенный в пяти госпиталях Нидерландов, показал, что только

74% пациентов перенесли операцию резекции АБА без каких-либо

осложнений, в 26% случаев имели место осложнения, причем

в 9%

случаев — тяжелые, и

у 4,1 % больных они

оказались

фатальными

(Akkersdijk G. J.,1998 г.). Сходные результаты получены при Канадском

кооперативном исследовании (Canadian Aneurysm Study) (Johnston K.

W.,1990 г.).

Большая частота осложнений после резекций АБА обусловлена, с

одной стороны, тяжестью контингента больных, большинство из

которых — пациенты

старших

возрастных

групп

с

множеством

сопутствующих заболеваний, с другой стороны, большим количеством

тактических и технических вопросов, которые приходится решать в

процессе хирургического лечения данной патологии.

Ключевой проблемой хирургического лечения АБА является поиск

путей

профилактики

различных

осложнений, поэтому

одной

из

основных задач становится разработка методов ранней диагностики

заболевания

с

целью

профилактики

разрыва

АБА

и

раннего

хирургического лечения в благоприятных для больного условиях. Этот

вопрос

возможно

решить

только

проведением

скрининговых

обследований. Учитывая, что

тотальный

скрининг

даже

людей

пожилого возраста на современном этапе пока нереален, следует

определить

группы

лиц, у

которых

возникновение АБА

наиболее

Таблица 5

Результаты операций при разрывах аневризм

брюшной аорты

Авторы

Количество

Летальность, %

операций

Гришин И. Н. (Минск, 1989)

51

5,2

Гусак В. К. (Донецк, 1990)

43

9,3

Дюжиков А. А. (Ростов-на-Дону, 1990)

38

7,9

Живарев Г. А. (Иваново, 1990)

36

8,3

Ратнер Г. Л. (Самара, 1990)

15

40

Султаналиев Т. А. (Алма-Ата, 1990)

8

87,5

Уханов А. П. (Новгород, 1990)

26

11,5

Фокин А. А. (Челябинск, 1990)

96

5,2

Белов Ю. В. (Москва, 1992)

152

4,3

Вагнер Е. А. (Пермь, 1992)

56

23,2

Вахидов В. В. (Ташкент, 1992)

76

6,7

Гришин И. Н. (Минск, 1992)

129

40-60

Дудкин Б. Л. (Москва, 1992)

110

2,7

Живарев Г. А. (Иванове, 1992)

20

40

Зигмантович Ю. М. (Нижний Новгород, 1992)

65

9,0

Кохан Е. П. (Москва, 1992)

52

12

Кунгурцев В. В. (Москва, 1992)

21

9,5

Лебедев Л. В. (Санкт-Петербург, 1992)

67

5,6

Неугодов Ю. В. (Новосибирск, 1992)

95

15,2

Петров В. П. (Москва, 1992)

10

60

Покровский А. В. (Москва, 1992)

148

5,0

Проценко Н. В. (Ярославль, 1992)

61

47,5

Султаналиев Т. А. (Алма-Ата, 1992)

14

14,3

Сухарев И. И.(Киев, 1992)

127

—

Фокин А. А. (Челябинск, 1992)

23

43,5

Шор Н. А. (Луганск, 1992)

35

25,7

тальные

возможности

ультразвуковой

диагностики

очень-

ин

формативны,

а аппараты

для нее широко распространены, что

До

настоящего

времени

не установлены точные показания к

операциям при аневризмах небольших размеров(до 5 см в диаметре),

противоречивы данные о том, как быстро увеличиваются размеры

аневризм, частоте их разрыва.

Центральным вопросом хирургического лечения АБА остается

профилактика кардиальных осложнений. Среди клиницистов до сих пор

и

нет

единого

подхода

к

проведению

лечебно-диагностических

профилактических мероприятий по борьбе с послеоперационными

кардиальными осложнениями.

Большое значение имеет и решение вопроса об этапности-

ре

конструктивных операций на коронарных артериях и брюшной аорте при

наличии АБА и сочетанных поражений коронарных артерий. Нет ясности

в вопросе о тактике хирургического лечения сочетанных поражений

брахиоцефальных артерий при наличии АБА.

Нет

унифицированного

и

в то же время дифференцированного

подхода к оперативным доступам и методам самих

операций

в

зависимости от современной классификации АБА, тем более, что и сами

классификации разноречивы и не уточнены. Практически упущена

необходимость

выделения

в

особую

группу

так

называемых

субренальных,

или

юкстаренальных,

аневризм.

Именно эта

особая

форма инфраренальных аневризм требует своеобразного доступа и

особой тактики операции.

Не

анализировались

разнообразные

нестандартные

ситуации

в

хирургии АБА, зависящие от анатомических условий, отклонений от

нормы и приводящие при обычной технике операции к разнообразным

осложнениям.

Снижение

летальности

при

плановых

операциях возможно

только

1. Историческая справка

Первые

патолого-анатомические

наблюдения

и

клинические

описания аневризмы брюшной аорты относятся кXVI веку (Фер-нелиус,

1542 г.; Везалиус, 1557 г.;

Амбруаз Паре,

1561 г.— цит. по

А.

А.

Шалимову

и др., 1979 г.). В 1817 г. Astley

Cooper

первым

произвел

перевязку брюшной аорты по поводу ее аневризмы.

Первое

сообщение об успешной резекции аневризмы брюшной

аорты с

протезированием

гомотрансплантатом

сделали. DubostС

и