11. Желудочное кровотечение — одно из грозных осложнений ряда заболеваний в 80—85% случаев — язвы двенадцатиперстной кишки и желудка.

Этиология. Может возникать также из расширенных вен пищевода и кардии желудка при портальной гипертензии (цирроз печени, тромбофлебитселезеночных вен и др.), из полипов, распадающейся опухоли желудка, при геморрагическом гастрите, ряде соматических заболеваний.Кровотечениемогут спровоцировать аспирин, бутадион и его аналоги, реопирин, гидрокортизон и другие лекарства.

Клиника. Симптоматика острого желудочного кровотечения зависит от интенсивности и размера кровопотери. При медленно протекающем кровотечении из мелких сосудов с кровопотерей не выше 20% объема циркулирующей крови (ОЦК), т.е. до 1 л у взрослого, общее состояние больного продолжительное время относительно удовлетворительное, хотя и отмечаются общая слабость, тахикардия, повышенная утомляемость и потливость, бледность кожных покровов, небольшое снижение артериального давления.

При профузном кровотечении из пульсирующего сосуда, когда кровопотеря в течение менее чем 1 ч достигает 30% ОЦК и более, вследствие острой ишемии жизненно важных органов и систем развивается геморрагический, гиповолемический шок, нередко с потерей сознания. Артериальное давление может упасть до катастрофического уровня (ниже 60 мм рт.ст.), а иногда и вовсе не определяется. При таком состоянии нарушается выделительная функция почек, развивается олигоанурия. При острой кровопотере объемом 50—60% ОЦК возможна остановка сердца.

Дифференциальная диагностика может вызвать значительные трудности. Диагностическое значение имеет характер кровавой рвоты. Обильная рвота (иногда фонтанная) алой кровью со сгустками характерна для кровотечения из варикозных вен пищевода и кардии желудка при портальной гипертензии. Алая кровь с пузырьками воздуха отмечается при легочном кровотечении. Рвота жидкостью шоколадного цвета, типа кофейной гущи, свидетельствует о желудочном кровотечении.

Язвенное дуоденальное кровотечениене всегда сопровождается рвотой. Кровь при этом стекает в нижележащие отделы кишечника, где подвергается распаду и приобретает черную окраску. Такого цвета дегтеобразный стул (мелена) характерен для кровотечений из высоких отделов пищеварительного тракта.

При кровотечениях из толстого отдела кишечника кровь по цвету напоминает венозную, перемешивается с калом.

Необходимо учитывать, что прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в 10—15% случаев сопровождаются также внутренним кровотечением, симптомы которого наслаиваются на признаки перитонита.

В диагностике желудочных кровотечений помимо рентгеноскопии желательна фиброгастроскопия, при проведении которой часто удается остановить кровотечениепутем электрокоагуляции кровоточащего сосуда в язве.

Лечение. Больному необходимо обеспечить абсолютный покой, постельный режим. На эпигастральную область кладут грелку со льдом. Для гемостаза через систему одноразового пользования внутривенно вводят 10 мл 10% раствора кальция хлорида, 5 мл викасола, 200—400 мл нативной плазмы, 5 г фибриногена. Восполнение ОЦК должно превышать объем кровопотери в 1,5—2 раза. Для этого используют любые кровезаменители, а также полиглюкин. Инфузия гемодеза и реополиглюкина не показана, так как они способствуют растворению тромбов. В целях гемостаза внутривенно вводят 200 мл 5% аминокапроновой кислоты. При низком артериальном давлении должна проводиться внутривенная струйная инфузия одновременно в две вены.

Все больные с признаками внутреннего кровотечения подлежат срочной госпитализации.

24. Лихорадка острая ревматическая— заболевание, характеризующееся системным воспалительным поражением соединительной ткани аутоиммунной природы с вовлечением сердца и суставов, инициируемое В-гемолитическим стрептококком группы А. При отсутствии антибиотикопрофилактики часто возникают рецидивы. Широко распространённый на практике термин ревматизм в настоящее время употребляют для обозначения патологического состояния, объединяющего острую ревматическую лихорадку и ревматическую болезнь сердца.

Частота0,08-0,016% детей с пиком заболеваемости в социально неблагополучных регионах Преобладающий возраст -8-15 лет.

Этиология В-Гемолитический стрептококк группы А. Развитие заболевания связано с острой или хронической носоглоточной инфекцией. Генетические аспекты. Ar D-8, D-17 В-лимфоцитов выявляют у 98% больных кардитом и полиартритом и у 75% пациентов с хореей ревматического генеза.

Патогенез

• За избирательное поражение клапанов сердца и миокарда с развитием иммунного асептического воспаления ответственны противострептококковые AT, перекрёстно реагирующие с тканями сердца (молекулярная мимикрия) • Стрептококковая инфекция инициирует аутоиммунный процесс у генетически предрасположенных лиц • Системность поражений обусловлена длительной циркуляцией формирующихся иммунных комплексов и их фиксацией в органах и тканях. Патоморфология. Образование гранулём Ашоффа-Талалаева -результат некроза тканей и пролиферации клеток соединительной ткани.

Клиническая картина

Начало болезни. В большинстве случаев через 1,5-4нед после перенесённой стрептококковой носоглоточной инфекции возникает любое из характерных проявлений. Больные часто предъявляют жалобы на лихорадку, слабость, быструю утомляемость, потливость, анорексию и снижение массы тела. Артралгии и ревматический полиартрит (80% пациентов) — типичный реактивный синовит с выпотом жидкости в полость сустава, отёчностью и покраснением периартику-лярных тканей, иногда с выраженной болью, болезненностью и ограничением активных и пассивных движений. Характерные признаки:Поражение крупных суставов (коленных [чаще всего], голеностопных, локтевых, плечевых и намного реже — лучезапястных),Симметричность поражения, Мигрирующий, летучий характер артрита , Полная обратимость суставного синдрома, отсутствие изменений на рентгенограммах, восстановление функций суставов . У детей признаки артрита, как правило, полностью исчезают, а у взрослых можно наблюдать персистирующее течение, ведущее к развитию синдрома Жакку (безболезненная деформация кистей рук с ульнарной девиацией без воспалительных явлений в суставах и без нарушения функций сустава). При ревматизме, чаще при повторных атаках, нередко возникает не артрит, а полиартралгия. Лихорадка (90%). Подкожные узелки (10% пациентов) размером от зерна до горошины с локализацией в периартикулярных тканях могут появиться в период острой ревматической лихорадки. Не беспокоят больных, безболезненны, кожа над ними не изменена. Инволюция узелков происходит в период от нескольких дней до нескольким недель. Кольцевидная (анулярная) эритема — бледные розовато-красные пятна в диаметре до 5-7 см с чёткими, не всегда ровными краями. Характерны локализация на коже груди, живота, спины и конечностей, спонтанное исчезновение и (редко) рецидивирование. Возникает менее чем у 5% пациентов. Узловатая (нодозная) эритема для ревматизма не характерна. Хорея возникает у 10-15% пациентов, может предшествовать, сочетаться с первой ревматической атакой или развиться после неё. Складывается из хаотических непроизвольных подёргиваний конечностей и мимической мускулатуры. Характерно полное исчезновение симптоматики во сне. Ревматический кардит (ревмокардит) может быть первичным (первая атака) и возвратным (повторные атаки), со сформировавшимся клапанным пороком или без него. Клинические симптомы ревмокардита: Одышка и ортопноэ. Могут отсутствовать при минимально или умеренно выраженном кардите. Кардиалгия. Характерны продолжительные колющие, ноющие боли в области сердца, обычно без иррадиации. В большинстве случаев отмечают увеличение сердца, не всегда выявляемое физикально. Рекомендуют проводить рентгенографию органов грудной клетки. Аритмии Синусовая тахикардия (100 и более сокращений/мин). Число сердечных сокращений регистрируют в покое Фибрилляция предсердий возникает, как правило, при появлении признаков стенозирования митрального клапана <f Желудочковые (редко) или наджелудочковые экстрасистолы АВ блокада с удлинением интервала P-Q свыше 0,2 с или появлением периодов Вёнкебаха (Самойлова-Вёнкебаха) . Снижение звучности первого тона на верхушке сердца, появление третьего тона и шумов. Нежный дующий систолический шум с тенденцией к нарастанию интенсивности и проводимый в подмышечную область — показание к неотложной активной медикаментозной противовоспалительной терапии. Признаки застойной сердечной недостаточности редко наблюдают при первичном ревмокардите, намного чаще они сопутствуют возвратному ревмокардиту. Острая ревматическая лихорадка длится 6-12 нед. Хронического или непрерывнорецидивирующего течения не существует.

Лабораторные исследования

• Увеличение СОЭ, повышение титров антистрептолизина О, антистрептокиназы и антистрептогиалу-ронидазы • При бактериологическом исследовании мазка из зева обнаруживают В-гемолитический стрептококк группы А.

Дифференциальный диагнозИнфекционный артрит Вирусный миокардит Функциональные сердечные шумы. Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные узелки Лихорадка Суставные боли Ревматическая лихорадка или ревматическое поражение сердца в анамнезе Увеличение СОЭ, появление СРП, лейкоцитоз Удлинение интервала P-Q

Лечение:Тактика ведения. Лечение ревматизма проводят в 3 этапа • При острой ревматической лихорадке показана госпитализация. При подозрении на ревмокардит обязателен постельный режим. Основа лечения — противовоспалительные средства • Второй этап — восстановительное лечение в условиях местного специализированного реабилитационного центра (санатория). Контролируют приём НПВС, назначают препараты, улучшающие метаболизм миокарда. Периодически проводят исследование крови, ЭКГ и эхокардиографию (по показаниям) • Третий этап — диспансерное наблюдение у лечащего врача или в ревматологическом центре (диспансере) и профилактические мероприятия (в т.ч. и антибиотико-профилактика).

Лекарственная терапия

• Бензилпенициллина натриевая соль 300 000 ЕД в/м каждые 4ч в течение 10 дней, затем ежемесячное введение бициллина-5 по 1,5 млн ЕД в течение 3 лет. При наличии противопоказаний к назначению пенициллина применяют эритромицин по 0,25 г 4 р/сут или клиидамицин 0,3 г 3 р/сут в течение 10 дней. • НПВС в течение 3,5-4 мес (во время лечения необходимо периодически проводить исследования крови, мочи, функциональные пробы печени) • Аспирин (ацетилсалициловая кислота) — взрослым: по 1 г 3-4 р/сут; детям и подросткам — в начальной дозе 60 мг/кг/сут в 4 приёма; если через день нет улучшения, дозу повышают до 90 мг/кг/сут, в последующие дни — до 120 и 180 мг/кг/сут (можно принимать в 5-6 приёмов). При появлении симптомов интоксикации (шум в ушах, головная боль, одышка) или снижают дозу, или отменяют препарат • Индометацин по 50 мг 3 р/сут • Диклофенак натрий (ортофен) по 50 мг 3 р/сут. • Назначение глюкокортикоидов наиболее обосновано при тяжёлом кардите, особенно с симптомами сердечной недостаточности. Одна из схем лечения — преднизолон 40-80 мг/сут (0,5-2 мг/кг/сут) каждые 6 или 12 ч; при сохранении воспалительного процесса через 2 дня суточную дозу повышают до 120-160 мг и принимают её до сохранения нормальных показателей СОЭ в течение 1 нед; после чего дозу снижают в 2 раза в течение недели, а затем на 5 мг каждые 2 дня. Для профилактики обострения во время отмены преднизолона и 2 нед после прекращения его приёма назначают лечебную дозу аспирина. • При хорее может возникнуть необходимость в назначении галоперидола. Беременность. Активация ревматического процесса наиболее вероятна в периоды 14ЛИХОРАДКА ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ16 и 32-38 нед беременности и на 5-7 сут после родов. Профилактика показана пациентам, перенёсшим острую ревматическую лихорадку, с целью предотвращения рецидивов. Наилучшие результаты даёт круглогодичная бициллинопрофилактика (бициллин-5 1 500000ЕД1 р/ 3-4 нед в/м). Длительность вторичной профилактики — не менее 5 лет после последней достоверной ревматической атаки. Больных предупреждают, что при проведении каких-либо хирургических вмешательств (экстракция зуба, аборт, полостные операции) необходимо профилактическое назначение антибиотиков.

25. Острая сердечно – сосудистая недостаточность  - неспособность сердца и сосудов обеспечить адекватное метаболическим потребностям кровоснабжение тканей организма, что приводит к нарушению функций клеток и их гибели.

Острая сосудистая недостаточность наступает вследствие нарушения взаимосвязи между  работой сердца, периферическим сопротивлением сосудов, емкостью артериального и венозного сосудистого русла, объемом и скоростью кровотока.

Острая сосудистая недостаточность возникает тогда, когда в организме на сверхсильные раздражения не успевает или не может  включиться компенсаторный механизм стимуляции симпатико-адреналовой системы. В этих случаях возникает несоответствие между ОЦК и объемом сосудистого русла. Кровь оттекает в сосуды микроциркуляции, уменьшаются объем ее поступления к сердцу, сердечный выброс и АД. Гипоперфузия мозга и миокарда приводят к потере сознания.

Обморок – острая сосудистая недостаточность с внезапной кратковременной потерей сознания, обусловленной острой недостаточностью крови в мозгу.

Причины: расстройства нервной регуляции тонуса сосудов, к которым приводят резкая смена положения тела, длительное стояние, негативные эмоции (стресс), болевые ощущения.

 Чаще  развивается внезапно, иногда предшествует  полуобморочное состояние (возникает  шум в ушах, «мошки» перед глазами,  общая слабость, головокружение, бледность  лица). Потом больной теряет сознание и падает. Объективно отмечают резкую бледность кожных покровов, холодный пот. Пульс еле определяется, АД снижается, дыхание становится поверхностным. Обморок длится от нескольких секунд до нескольких минут, но иногда может затягиваться до 10-30 минут.

      Лечение. Для увеличения прилива крови к мозгу больного укладывают с опущенной головой и поднятыми ногами. Его освобождают от тесной одежды, конечности согревают грелками, растирают их и дают понюхать нашатырный спирт. При необходимости – в/м 2 мл кордиамина или кофеина.

Коллапс – острое, резкое снижение АД за счет сосудистого компонента гемодинамики: падения сосудистого тонуса, увеличение вместимости сосудистого русла, уменьшение ОЦК (гиповолемия), венозного возврата. Причины: резкая смена положения тела (ортостатический коллапс), боль и ожидание боли, применение чрезмерных доз ганглиоблокаторов, наркотиков, антиаритмических препаратов, местных анестетиков. Клиническая картина похожа на обморок, только все симптомы более выражены.

     Лечение. Больному придают горизонтальное положение с поднятыми нижними конечностями. Лицо сбрызгивают холодной водой. Прекращают введение препаратов, которые привели к коллапсу. Используют центральные аналептики (1мл 25% р-ра кордиамина, 1-2 мл 10% р-ра кофеина), вазопрессоры (0,2 мл 1% р-ра мезатона или 0,5-1 мл 0,1% р-ра норадреналина гидротартрата). В том случае, когда коллапс затягивается, в/в вводят плазмозаменители (200-400 мл полиглюкина, стабизола или рефортана), гормональные препараты ( 3-5 мг/кг гидрокортизона, 0,5-1 мг/кг преднизолона).

29. Отравление алкоголем

Алкоголь в умеренном количестве вызывает у человека приподнятое настроение, легкое чувство эйфории, раскованность. Все неприятности становятся малозначимыми и теряют свою остроту. Именно поэтому многие люди принимают спиртные напитки.

Но такое приятное состояние длится не долго, если человек увеличивает дозу алкоголя. С повышением его концентрации в крови теряется адекватность восприятия окружающей обстановки, практически исчезает самоконтроль. Здесь бы остановиться, но порог нормального восприятия действительности уже преодолен, и поступающий в организм алкоголь становится для человека ядом. Появляются признаки алкогольного отравления.

У некоторых людей тяжелое отравление может возникнуть даже при небольшой дозе спиртного. Это происходит при индивидуальной непереносимости алкоголя.

Поэтому если есть подозрение на такое отравление, следует вызвать «скорую».

Первоначальные признаки отравления алкоголем – потливость, покраснение лица, блеск глаз, учащенный пульс. При сильном алкогольном опьянении человек начинает громко говорить, у него заметно снижается концентрация внимания, а самооценка становится завышенной. Все личностные особенности, которые в трезвом виде скрываются, становятся очевидными.

Если на этой стадии опьянения прием алкоголя прекращается, то отравление будет  чувствоваться на следующий день как похмельный синдром. За многие века употребления алкогольных напитков люди обрели опыт в деле приведения себя в порядок на утро после бурно проведенного застолья. Самым простым способом избавиться от несильного похмельяявляются чашка горячего кофе или чая, лучше – с лимоном. Эти напитки снимают усталость и головную боль. Если позволяет время и здоровье, хорошо с утра посетить баню, так как обильное потоотделение позволяет организму очиститься от вредных продуктов распада алкоголя.

Следующая стадия  отравления алкоголем наступает, когда продолжается прием алкоголя. Она более тяжелая. Отравление алкоголем на этой стадии имеет следующие симптомы. У человека возникает рвота – она выступает защитной реакцией организма на интоксикацию, больной плохо ориентируется в окружающей его обстановке, и его состояние постепенно ухудшается – затрудняются дыхание и движения. Это состояние опасно тем, что может привести к параличу дыхательного центра и летальному исходу.

Отравление алкоголем. Первая помощь

Если произошло тяжелое отравление алкоголем, что делать? Нужно срочно вызвать «скорую», а в ожидании врачей оказать постараться помочь больному. Даже при тяжелой стадии отравления можно спасти человека, если действовать быстро и умело. Помощь при отравлении алкоголем такая же, как и в случаях любого другого отравления.

В первую очередь следует тепло укрыть больного, так как алкоголь расширяет кровеносные сосуды и человек теряет тепло очень быстро. Затем нужно освободить желудок больного от остатков спиртного, чтобы избежать дальнейшей интоксикации. Это можно сделать, вызвав рвоту. Известный в народе способ – дать больному выпить содовый холодный раствор и надавливанием пальцем на корень его языка вызвать рвоту. Важно следить при этом, чтобы рвотные массы не попадали в дыхательные пути, иначе  больной может задохнуться. Для этого лучше перевернуть пострадавшего на бок. После рвоты можно дать больному активированный уголь — сразу 20 таблеток. Но лучше как можно быстрей вызывать «скорую».

Если человек находится в тяжелом состоянии и не контролирует своих действий, то промывание желудка делать нельзя, потому что жидкость может попасть в дыхательные пути и вызвать удушье. При бессознательном состоянии больного до приезда врачей необходимо следить, чтобы не запал его язык, а также, чтобы при внезапной рвоте он не захлебнулся.

При нарушении дыхания помогает подкожная инъекция кофеина или кордиамина. Если дыхание остановилось, нужно очистить ротовую полость и сделать больному искусственное дыхание. Отравление алкоголем требует дальнейшего лечения,так как интоксикация организмане проходит бесследно.

Грозный признак острого отравления алкоголем – коматозное состояние больного. Его можно распознать по следующим признакам: лицо больного приобретает синеватый цвет, кожа становится холодной и липкой, дыхание – прерывистым, пуль нитевидный. Такое состояние требует немедленной помощи врача-реаниматолога.

Вероятность возникновения алкогольной комы особенно велика, если человек, имеющий средний вес и редко употребляющий спиртное, за короткое время выпьет 150-180 г. алкоголя в пересчете на чистый спирт (или450 г. водки). При этом концентрация алкоголя в его крови составит 0,3% и более.