- •Оглавление
- •Этюд о хирургии
- •Грыжи живота
- •Часть I (этиология, патогенез, классификация, клиника, общие принципы лечения) Жебровский в.В., Ильченко ф.Н.
- •Общие сведения огрыжах, классификация
- •Клиническая классификация
- •Общие принципы лечения грыж живота
- •Хирургическая тактика при ущемлённых грыжах
- •Грыжи живота
- •Часть II (паховые, бедренные, пупочные) проф. Жебровский в.В., доц. Ильченко ф.Н., с.Н. Воровский, Том Эль Башир
- •Клиника и диагностика паховых грыж
- •Оперативное лечение паховых грыж
- •Способы укрепления передней стенки пахового канала
- •Бедренные грыжи
- •Клиника и диагностика бедренной грыжи
- •Лечение.
- •Пупочные грыжи у взрослых
- •Клиника
- •Лечение
- •Послеоперационные грыжи
- •Классификация
- •Редкие грыжи живота
- •Острый аппендицит.
- •Этиология, патогенез и патологическая анатомия. Классификация.
- •Патологическая анатомия.
- •Классификация
- •Классификация острого аппендицита
- •Основные принципы организации медицинской помощи при остром аппендиците
- •Острый аппендицит
- •Часть II (клиника, диагностика, лечение)
- •Лабораторная диагностика
- •Дифференциальная диагностика
- •Осложнения острого аппендицита
- •Общий аппендикулярный перитонит
- •Пилефлебит
- •Лечение острого аппендицита
- •Осложнения язвенной болезни
- •Часть I (перфорация, пенетрация)
- •Перфоративные гастродуоденальные язвы.
- •Этиология, патогенез, патоморфология, классификация
- •1. По этиологии:
- •2. По локализации:
- •3. По течению:
- •Клиническая картина перфоративных гастродуоденальных язв.
- •Лечение.
- •Пенетрация гастродуоденальных язв
- •Клиника.
- •Лечение.
- •Осложнения язвенной болезни
- •Лечение
- •Язвенный пилородуоденальный стеноз
- •Этиология и патогенез.
- •Клиника, диагностика, классификация стенозов.
- •Лечение.
- •Малигнизация язв желудка
- •Клиника.
- •Лечение.
- •Жёлчно-каменная болезнь. Холецистит а.С. Беловидов
- •Краткий анатомо-физиологический очерк.
- •Жёлчно-каменная болезнь.
- •Бессимптомный холелитиаз
- •Лечение
- •Острый калькулёзный холецистит Этиология.
- •Патоморфология острого холецистита
- •Клиника.
- •Лечение
- •Синдром механической желтухи.
- •Этиология
- •Патогенез.
- •Лечение.
- •Острый панкреатит
- •Часть 1 (топографо-анатомические данные, физиология, терминология, классификация, этиология, патогенез, патанатомия) проф. В.В. Жебровский
- •Краткий топографо-анатомический очерк
- •Физиология поджелудочной железы
- •Терминология и классификация острого панкреатита.
- •3) Гнойный панкреатит:
- •Этиология, патогенез и патологическая анатомия.
- •Острый панкреатит
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Тактика при гнойно-висцеральных осложнениях панкреонекроза
- •Острая кишечная непроходимость а.С. Беловидов
- •Классификация.
- •1. По происхождению - на врождённые и приобретённые;
- •Этиология, патогенез, патологическая анатомия.
- •Дополнительные методы исследования.
- •Лечение.
- •Перитонит проф. В.В. Жебровский, а.С. Беловидов
- •Брюшная полость. Анатомо-физиологический очерк.
- •Этажи брюшной полости.
- •Иннервация
- •Кроволимфообращение
- •Этиология, патогенез, патологическая анатомия.
- •Классификация.
- •Клиника и диагностика
- •Диагностика.
- •Лечение.
- •Послеоперационный перитонит Проф. В.В. Жебровский , а.Г. Лунин, т.Г. Лунина
- •Классификация.
- •Классификация послеоперационного перитонита (Петухов и.А., 1980).
- •Этиология.
- •Патогенез.
- •Клиника.
- •Воспалительные заболевания лёгких и плевры часть I Доц. Ф.Н. Ильченко
- •I. Острые инфекционные деструкции лёгких:
- •II. Бронхоэктазии.
- •III. Эмпиема плевры.
- •Топографо-анатомические данные.
- •Диагностические исследования.
- •Абсцесс и гангрена лЁгких.
- •Классификация абсцессов и гангрены лёгких
- •Этиология, патогенез, патоморфология абсцесса и гангрены лёгкого.
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение.
- •Воспалительные заболевания ЛёГких и плевры
- •Этиология, патогенез, патанатомия
- •Таким образом, можно выделить следующие факторы, способствующие развитию бронхоэктазий:
- •Клиника
- •Клинические стадии развития бронхоэктатической болезни
- •Лечение бронхоэктатической болезни
- •Эмпиема плевры (гнойный плеврит).
- •Классификация эмпиемы плевры
- •II. По характеру возбудителя:
- •Клиника.
- •Лечение.
- •Заболевания пищевода Доц. Ф.Н. Ильченко, и.В. Каминский
- •Анатомо-физиологические данные
- •Дивертикулы пищевода
- •1) Глоточно-пищеводные (фарингоэзофагальные);
- •2) Бифуркационного уровня (эпибронхиальные);
- •3) Наддиафрагмальные (эпифренальные).
- •Глоточно-пищеводные дивертикулы.
- •Лечение.
- •Бифуркационные дивертикулы.
- •Лечение.
- •Наддиафрагмальные дивертикулы.
- •Интрамуральный дивертикулёз.
- •Химические ожоги стриктуры пищевода
- •Патогенез, патологическая анатомия.
- •Лечение.
- •Заболевания Молочной железы. Доц. А.Г. Иванов
- •I. Топографическая анатомия.
- •Мастит.
- •Лечение.
- •Классификация.
- •Клиника.
- •Лечение.
- •Рак молочной железы. Актуальность проблемы.
- •Патологическая анатомия.
- •V. Классификация (tnm).
- •Клиника.
- •Диагностика.
- •Лечение.
- •Болезни щитовидной железы а.С. Беловидов
- •История проблемы.
- •Анатомо-физиологические сведения.
- •Классификация.
- •Зоб Этиология
- •Патогенез.
- •Клиника и диагностика.
- •II. Зоб виден во время глотания, хорошо определяется при пальпации.
- •III. Зоб определяется при осмотре - “толстая шея”.
- •IV. Зоб хорошо виден, форма шеи резко изменена.
- •V. Огромный зоб.
- •Лечение.
- •Тиреотоксикоз (болезнь Грейвса, базедова болезнь)
- •Этиология и патогенез.
- •Патологическая анатомия
- •Патофизиология.
- •Клиника и диагностика
- •Лечение
- •Хирургическое лечение.
- •Результаты лечения, прогноз.
- •Заболевания артериЙ доц. А.Г. Иванов, с.Н. Воровский Окклюзирующие заболевания сосудов нижних конечностей.
- •1. Неинвазивные методы исследования.
- •2. Инвазивные методы исследования.
- •Лечение.
- •Облитерирующий эндартериит.
- •Клиника.
- •Дифференциальные признаки облитерирующих заболеваний нижних конечностей
- •Болезнь Рейно.
- •Клиника
- •II стадия. Ангиопаралитическая.
- •Этиология
- •Патогенез
- •Классификация
- •Диагностика.
- •Инструментальные методы исследования
- •Дифференцированній диагноз.
- •Лечение.
- •Тромбофлебит.
- •Этиология.
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Лечение.
- •Оперативные методы лечения.
- •Постромбофлебетический синдром.
- •Клиника.
- •Лечение.
- •I стадия заболевания.
- •Заболевания прямой кишки Доц. А.Г. Иванов
- •Анатомо-физиологические сведения.
- •Методы обследования прямой кишки
- •Геморрой.
- •Лечение.
- •Анальная трещина
- •Парапроктит
- •Классификация
- •I. По этиологии:
- •III. По локализации:
- •Эпителиальный копчиковый ход.
- •I. Неосложнённый копчиковый ход
- •I стадия - выпадение прямой кишки при дефекации;
1. Неинвазивные методы исследования.
Реовазография. По реовазограмме устанавливают наличие и степень артериальной недостаточности.
Посегментное измерение АД проводится в разных отделах руки или ноги.
Возмжно снижение АД на конечности дистальнее артериального стеноза или окклюзии. Информативным является лодыжечно-плечевой показатель (ЛПП) - отношение АД в области голеностопного сустава к АД в плечевой артерии. В норме это отношение равно 1,0 или незначительно выше. Больные с жалобами на перемежающуюся хромоту обычно имеют ЛПП ниже 0,8. У пациентов с болями в покое ЛПП менее 0,5. Величина ЛПП может быть ложно завышена при кальцификации артерий.
2. Инвазивные методы исследования.
Оценка состояния периферических артерий возможна и также при ангиографии с цифровой обработкой и чрезкожной артериальной ангиографии.
Внутривенная ангиография с цифровой обработкой изображения проводится путём введения рентгеноконтрастного вещества в крупную вену. Метод не требует пункции артерии и может быть применён в амбулаторных условиях. К недостаткам относится невысокая разрешающая способность и необходимость увеличения объёма вводимого контрастного вещества.
Артериальная ангиография с цифровой обработкой. Используют ту же технику, что и при внутривенной ангиографии, но контрастное вещество вводят в поражённую артерию. Возможно получение чёткого изображения с помощью небольшого количества контрастного вещества. При исследовании пациент испытывает минимальный дискомфорт. Малое количество вводимого контраста позволяет, при необходимости, повторить инъекцию. Однако, метод требует пункции артерии, что несколько усложняет исследование.
Обычная артериография позволяет получить большие снимки с чётко видимой исследуемой зоной. Недостатки: возможно возникновение серьёзных осложнений (острой почечной недостаточности и острой дегидратации, острой артериальной окклюзии, ложной аневризмы, аллергических реакций).
Транслюмбальная аортография - пункция аорты длинной иглой, введенной в поясничной области. Показания: данное исследование проводят при наличии противопоказаний к катетеризации бедренных артерий (отсутствие пульсаций, грубый стеноз артерий) или артерий верхних конечностей. Наиболее частое осложнение - образование забрюшинных гематом.
Лечение.
На первых этапах лечения рекомендуют занятия физкультурой, диету, прекратить курение. Необходимо контролировать гипертензию и нарушение липидного обмена.
Наибольшее признание для лечения перемежающейся хромоты получил пентоксифиллин (трентал). Препарат снижает вязкость крови и повышает эластичность эритроцитов, тем самым увеличивая кровоток в микроциркуляторном русле.
Полный объём консервативных мероприятий принципиально идентичен лечению облитерирующего эндартериита и приведен в соответствующем разделе данной лекции.
Малоинвазивные методы ликвидации атеросклеротических бляшек.
1. Артериальная дилятация области стеноза посредством раздувания баллоновидного катетера - неоперативный способ, приводящий к раздавливанию атеросклеротических бляшек. Может быть использован на большинстве артерий конечностей.
2. Атерэктомические катетеры позволяют удалять бляшки из поражённых артерий и восстанавливать дистальный кровоток.
3. Лазеры используют для реканализации поражённого сосуда с последующим его расширением с помощью баллонного или атерэктомического катетера.
4. Возможна роторная дилятация, когда бляшку, окклюзирующую участок артерии, “высверливают” роторным катетером.
Хирургическое лечение.
У большинства больных с атеросклерозом показана реваскуляризация поражённых артерий, поскольку выраженная ишемия приводит к значительному дискомфорту и потере трудоспособности.
Способы хирургического лечения.
Бедренно-подколенное шунтирование с использованием аутогенной большой подкожной вены - основной метод оперативного вмешательства. Аутотрансплантат из большой подкожной вены всегда вшивают в “перевёрнутом” положении для того, чтобы клапаны вены не препятствовали кровотоку. Если вены нет или они непригодны для шунтирования, применяют искусственные протезы.
Хотя отдельные результаты при использовании искусственных протезов вполне удовлетворительны, по сравнению с венами они не так надёжны;
Проходимость аутовенозного шунта в течение 5 лет сохраняется у 65-80% пациентов, конечность удаётся спасти в 90% случаев;
Основная причина смерти после операции - инфаркт миокарда. Поэтому до проведения операции у больных следует выявлять скрытую коронарную недостаточность и лечить ИБС.
Бедренно-большеберцовое шунтирование показано больным с поражением подколенной артерии. Используют два вида оперативных вмешательств:
а) аутотрансплантат из большой подкожной вены вшивают в “перевёрнутом” положении;
б) вену оставляют в ложе, но её клапаны делают несостоятельными (техника Tu situ).
Оба способа позволяют получить хорошие результаты.
Профундопластика - восстановление проходимости ствола глубокой артерии бедра. При правильном выполнении приводит к уменьшению болей в покое и заживлению язв. Метод применяют у больных с повышенным риском окклюзии бедренной артерии и выраженным стенозом ствола глубокой артерии бедра. Операцию можно проводить под местной анестезией.
Поясничная симпатэктомия показана больным с заболеваниями артерий нижних конечностей, не поддающимися реконструкции. После шунтирующих операций поясничную симпатэктомию выполняют редко.
Хороших результатов можно достичь у больных с умеренными болями в покое, с небольшими поверхностными язвами кожи или у пациентов, имеющих ЛПП более 0,3.
Данная процедура редко показана у больных сахарным диабетом, так как у многих из них происходит “аутосимпатэктомия”.
Удаляют симпатические ганглии на уровне L2, L3, L4. Симпатэктомию можно также выполнить путём чрезкожного введения в узлы раздражающего вещества (спирт, новокаин).
Некроз тканей развивается, если кровоток в артерии недостаточен для сохранения жизнеспособности тканей голени стопы. Данное состояние - гангрена является показание для неотложной операции. Ампутация в некоторых случаях может не только сохранить жизнь, но и способствовать реабилитации больного. Приблизительно 50% ампутаций приходится на случаи, осложнённые сахарным диабетом.
Показания к ампутации:
невозможно произвести реконструкцию поражённых сосудов;
обширная гангрена части стопы;
сепсис, особенно вызванный газообразующими микроорганизмами.
Если возможно, уровень ампутации должен быть ниже колена. Это даёт лучший шанс для протезирования. Однако, в большинстве случаев показано выполнение ампутации выше колена, что даёт лучшие результаты и реже возникают показания к реампутации.
Уровень послеоперационной летальности - около 13%. У половины больных смерть наступает вследствие осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, а у 25% - в связи с заболеваниями лёгких. Отдалённая летальность при ампутациях - 50% в течение 3 лет и 70% - в течение 5 лет.
Прогноз у больных с облитерирующим атеросклерозом нижних онечностей относительно благоприятен. Только у 10 % пациентов в течение 10 лет болезнь прогрессирует до выраженной ишемии конечности. Выживаемость таких больных достаточно высока (5-летняя - 73 %, 10-летняя - 38 %). Самая частая причина смерти - атеросклеротическое поражение коронарных артерий.