- •Оглавление
- •Этюд о хирургии
- •Грыжи живота
- •Часть I (этиология, патогенез, классификация, клиника, общие принципы лечения) Жебровский в.В., Ильченко ф.Н.
- •Общие сведения огрыжах, классификация
- •Клиническая классификация
- •Общие принципы лечения грыж живота
- •Хирургическая тактика при ущемлённых грыжах
- •Грыжи живота
- •Часть II (паховые, бедренные, пупочные) проф. Жебровский в.В., доц. Ильченко ф.Н., с.Н. Воровский, Том Эль Башир
- •Клиника и диагностика паховых грыж
- •Оперативное лечение паховых грыж
- •Способы укрепления передней стенки пахового канала
- •Бедренные грыжи
- •Клиника и диагностика бедренной грыжи
- •Лечение.
- •Пупочные грыжи у взрослых
- •Клиника
- •Лечение
- •Послеоперационные грыжи
- •Классификация
- •Редкие грыжи живота
- •Острый аппендицит.
- •Этиология, патогенез и патологическая анатомия. Классификация.
- •Патологическая анатомия.
- •Классификация
- •Классификация острого аппендицита
- •Основные принципы организации медицинской помощи при остром аппендиците
- •Острый аппендицит
- •Часть II (клиника, диагностика, лечение)
- •Лабораторная диагностика
- •Дифференциальная диагностика
- •Осложнения острого аппендицита
- •Общий аппендикулярный перитонит
- •Пилефлебит
- •Лечение острого аппендицита
- •Осложнения язвенной болезни
- •Часть I (перфорация, пенетрация)
- •Перфоративные гастродуоденальные язвы.
- •Этиология, патогенез, патоморфология, классификация
- •1. По этиологии:
- •2. По локализации:
- •3. По течению:
- •Клиническая картина перфоративных гастродуоденальных язв.
- •Лечение.
- •Пенетрация гастродуоденальных язв
- •Клиника.
- •Лечение.
- •Осложнения язвенной болезни
- •Лечение
- •Язвенный пилородуоденальный стеноз
- •Этиология и патогенез.
- •Клиника, диагностика, классификация стенозов.
- •Лечение.
- •Малигнизация язв желудка
- •Клиника.
- •Лечение.
- •Жёлчно-каменная болезнь. Холецистит а.С. Беловидов
- •Краткий анатомо-физиологический очерк.
- •Жёлчно-каменная болезнь.
- •Бессимптомный холелитиаз
- •Лечение
- •Острый калькулёзный холецистит Этиология.
- •Патоморфология острого холецистита
- •Клиника.
- •Лечение
- •Синдром механической желтухи.
- •Этиология
- •Патогенез.
- •Лечение.
- •Острый панкреатит
- •Часть 1 (топографо-анатомические данные, физиология, терминология, классификация, этиология, патогенез, патанатомия) проф. В.В. Жебровский
- •Краткий топографо-анатомический очерк
- •Физиология поджелудочной железы
- •Терминология и классификация острого панкреатита.
- •3) Гнойный панкреатит:
- •Этиология, патогенез и патологическая анатомия.
- •Острый панкреатит
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Тактика при гнойно-висцеральных осложнениях панкреонекроза
- •Острая кишечная непроходимость а.С. Беловидов
- •Классификация.
- •1. По происхождению - на врождённые и приобретённые;
- •Этиология, патогенез, патологическая анатомия.
- •Дополнительные методы исследования.
- •Лечение.
- •Перитонит проф. В.В. Жебровский, а.С. Беловидов
- •Брюшная полость. Анатомо-физиологический очерк.
- •Этажи брюшной полости.
- •Иннервация
- •Кроволимфообращение
- •Этиология, патогенез, патологическая анатомия.
- •Классификация.
- •Клиника и диагностика
- •Диагностика.
- •Лечение.
- •Послеоперационный перитонит Проф. В.В. Жебровский , а.Г. Лунин, т.Г. Лунина
- •Классификация.
- •Классификация послеоперационного перитонита (Петухов и.А., 1980).
- •Этиология.
- •Патогенез.
- •Клиника.
- •Воспалительные заболевания лёгких и плевры часть I Доц. Ф.Н. Ильченко
- •I. Острые инфекционные деструкции лёгких:
- •II. Бронхоэктазии.
- •III. Эмпиема плевры.
- •Топографо-анатомические данные.
- •Диагностические исследования.
- •Абсцесс и гангрена лЁгких.
- •Классификация абсцессов и гангрены лёгких
- •Этиология, патогенез, патоморфология абсцесса и гангрены лёгкого.
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение.
- •Воспалительные заболевания ЛёГких и плевры
- •Этиология, патогенез, патанатомия
- •Таким образом, можно выделить следующие факторы, способствующие развитию бронхоэктазий:
- •Клиника
- •Клинические стадии развития бронхоэктатической болезни
- •Лечение бронхоэктатической болезни
- •Эмпиема плевры (гнойный плеврит).
- •Классификация эмпиемы плевры
- •II. По характеру возбудителя:
- •Клиника.
- •Лечение.
- •Заболевания пищевода Доц. Ф.Н. Ильченко, и.В. Каминский
- •Анатомо-физиологические данные
- •Дивертикулы пищевода
- •1) Глоточно-пищеводные (фарингоэзофагальные);
- •2) Бифуркационного уровня (эпибронхиальные);
- •3) Наддиафрагмальные (эпифренальные).
- •Глоточно-пищеводные дивертикулы.
- •Лечение.
- •Бифуркационные дивертикулы.
- •Лечение.
- •Наддиафрагмальные дивертикулы.
- •Интрамуральный дивертикулёз.
- •Химические ожоги стриктуры пищевода
- •Патогенез, патологическая анатомия.
- •Лечение.
- •Заболевания Молочной железы. Доц. А.Г. Иванов
- •I. Топографическая анатомия.
- •Мастит.
- •Лечение.
- •Классификация.
- •Клиника.
- •Лечение.
- •Рак молочной железы. Актуальность проблемы.
- •Патологическая анатомия.
- •V. Классификация (tnm).
- •Клиника.
- •Диагностика.
- •Лечение.
- •Болезни щитовидной железы а.С. Беловидов
- •История проблемы.
- •Анатомо-физиологические сведения.
- •Классификация.
- •Зоб Этиология
- •Патогенез.
- •Клиника и диагностика.
- •II. Зоб виден во время глотания, хорошо определяется при пальпации.
- •III. Зоб определяется при осмотре - “толстая шея”.
- •IV. Зоб хорошо виден, форма шеи резко изменена.
- •V. Огромный зоб.
- •Лечение.
- •Тиреотоксикоз (болезнь Грейвса, базедова болезнь)
- •Этиология и патогенез.
- •Патологическая анатомия
- •Патофизиология.
- •Клиника и диагностика
- •Лечение
- •Хирургическое лечение.
- •Результаты лечения, прогноз.
- •Заболевания артериЙ доц. А.Г. Иванов, с.Н. Воровский Окклюзирующие заболевания сосудов нижних конечностей.
- •1. Неинвазивные методы исследования.
- •2. Инвазивные методы исследования.
- •Лечение.
- •Облитерирующий эндартериит.
- •Клиника.
- •Дифференциальные признаки облитерирующих заболеваний нижних конечностей
- •Болезнь Рейно.
- •Клиника
- •II стадия. Ангиопаралитическая.
- •Этиология
- •Патогенез
- •Классификация
- •Диагностика.
- •Инструментальные методы исследования
- •Дифференцированній диагноз.
- •Лечение.
- •Тромбофлебит.
- •Этиология.
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Лечение.
- •Оперативные методы лечения.
- •Постромбофлебетический синдром.
- •Клиника.
- •Лечение.
- •I стадия заболевания.
- •Заболевания прямой кишки Доц. А.Г. Иванов
- •Анатомо-физиологические сведения.
- •Методы обследования прямой кишки
- •Геморрой.
- •Лечение.
- •Анальная трещина
- •Парапроктит
- •Классификация
- •I. По этиологии:
- •III. По локализации:
- •Эпителиальный копчиковый ход.
- •I. Неосложнённый копчиковый ход
- •I стадия - выпадение прямой кишки при дефекации;
История проблемы.
О противозобном лечении упоминается в трактате клинической медицины уже в 2828-2698 гг. до нашей эры. Гиппократ (430 лет до н.э.) дифференцировал зоб от других опухолей шеи, а Celsus (1 в. до н.э.) дал первую классификацию зоба. Анатомическое описание щитовидной железы сделал Vesalius (1543 г.), а Wharton (1656 г.) определил её название. В XVI веке Парацельс описал эндемический зоб в Швейцарии.
Сведения о тиреотоксическом зобе появились значительно позднее. Первое упоминание пучеглазия в литературе связывают с именем Saint - Ives (1722 г.). Описание комплекса симптомов этой болезни в последующем дали Flajani(1802 г.) , Graves (1835 г.) и Basedov (1840 г.).
В 1771 году Vogel сделал энуклеацию узла щитовидной железы, в 1791 году Desault выполнил первую струмэктомию, а в начале XIX века Grefe и Hedenius впервые произвели полное удаление щитовидной железы ( Б.В. Петровский, В.С. Семёнов, 1961 г.). В России первые операции по поводу зоба сделали Н.И. Пирогов (1849 г.) и Н.А. Милавский (1850 г.).
После первых операций опыт хирургов стал быстро накапливаться. В конце прошлого столетия хирургами было выявлено и общее функциональное значение щитовидной железы. Kocher и Reverdin обнаружили, что после полного удаления щитовидной железы по поводу зоба у больных развиваются слизистый отёк и вялость психики - Mixoedeme postoperatione (В.А. Оппель, В.А. Гораш, 1929 г.). Концепция внутренней секреции щитовидной железы была сформулирована King в 1836 году, а значение йода определено Baumann в 1896 году. В последующем внимание к патологии щитовидной железы неуклонно возрастает, а число выполненных операций, производимых в различных странах, стало насчитывать десятки и сотни тысяч. Несмотря на разрешение многих вопросов этиологии, патогенеза, диагностики и лечения болезней щитовидной железы, интерес к этой проблеме не ослабевает.
Анатомо-физиологические сведения.
Зачаток щитовидной железы возникает на 3-4 неделе внутриутробного развития и к 7 неделе достигает места окончательной локализации, формируя две доли и перешеек (иногда - 30% - пирамидальную долю).
Щитовидная железа располагается на передней и боковых поверхностях нижних отделов гортани и первых 5-6 кольцах трахеи, в пределах медиального треугольника, ограниченного сверху подъязычной костью, с боков - жевательными мышцами, снизу - яремной вырезкой. Вес железы от 30 до 60 гр. Размер каждой доли железы в среднем 6х4 см, толщина 1,5-2 см. Железа имеет внутреннюю и наружную соединительнотканные капсулы, производные фасции шеи. Кровоснабжение щитовидной железы интенсивно и сопоставимо с кровоснабжением мозга, перфузией крови через почки и печень.
Артериальное кровоснабжение:
а) верхние щитовидные артерии (ветви наружных сонных артерий) снабжают верхние полюсы долей железы;
б) нижние щитовидные артерии начинаются от щитовидно-шейных стволов (ветвей подключичных артерий) и снабжают нижние полюсы железы;
в) непарная артерия щитовидной железы встречается в 12% случаев, берёт начало от дуги аорты. Её ветви принимают участие в кровоснабжении перешейка щитовидной железы.
Венозный отток:
а) парные верхние щитовидные вены, проходя вдоль одноимённых артерий и впадают во внутренние яремные вены;
б) средние вены щитовидной железы отходят от боковых поверхностей долей и также впадают в яремные вены;
в) нижние щитовидные вены осуществляют отток от нижних полюсов долей и перешейка. Впадают непосредственно во внутренние яремные вены, либо в безымянную вену.
Лимфатический дренаж:
а) отток лимфы от щитовидной железы происходит в лимфатические узлы, расположенные в пищеводно-трахеальной борозде, спереди и с боков от трахеи.
б) вовлечение лимфатических узлов пищеводно-трахеальной борозды при метастазировании опухоли щитовидной железы способствует распространению опухоли на подлежащие возвратный гортанный нерв, трахею или пищевод.
Иннервация щитовидной железы:
1. Возвратные гортанные нервы отходят от блуждающих нервов и проходят в пищеводно-трахеальной борозде, прилегая к задне-медиальной поверхности щитовидной железы. С правой стороны нерв огибает подключичную артерию и восходит в косом направлении снаружи внутрь, пересекая нижнюю щитовидную артерию у задней поверхности нижней доли щитовидной железы.
Слева нерв начинается ниже, на уровне дуги аорты, огибает её и ложится в левую пищеводно-трахеальную борозду. Нерв имеет наружную ветвь, обеспечивающую сенсорную иннервацию гортани, и внутреннюю ветвь, идущую к мышцам глотки.
Повреждение возвратного гортанного нерва с развитием паралича гортанных мышц и нарушением фонации чаще всего происходит либо там, где он пересекает нижнюю щитовидную артерию, либо там, где он прободает мембрану между перстневидным и щитовидным хрящами. Повреждение нерва во время операции, требующей удаления доли железы, можно предупредить, предварительно выделив его.
2. Верхний гортанный нерв.
Нерв интимно переплетён с ветвями верхней щитовидной артерии, даёт наружную сенсорную ветвь, иннервирующую гортань и моторную внутреннюю ветвь к перстневидно-щитовидной мышце. Верхний гортанный нерв может быть травмирован при мобилизации верхнего полюса железы, особенно, если доля увеличена. Повреждение вызывает ослабление голоса, что имеет большое значение для певцов и ораторов. Повреждение можно предупредить, если перевязывать ветви верхней щитовидной артерии при вхождении последних в ткань железы. Следует избегать отдалённого лигирования артерий.
Аномалии закладки щитовидной железы в эмбриональном периоде приводят к эктопической локализации ткани щитовидной железы в языке, под подъязычной костью или в средостении.
Загрудинное расположение железы (загрудинный зоб) обычно встречается в старших возрастных группах, вызывает симптомы сдавления трахеи и пищевода. Для ликвидации синдрома сдавления обычно выполняют операцию. Загрудинные зобы можно удалить, применяя шейный доступ, без проведения стернотомии.
Щитовидная железа секретирует регуляторы основного обмена - йодсодержащие гормоны - трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4), а также кальцитонин, один из эндокринных регуляторов обмена Са2+. Две пары паращитовидных желёз (верхние и нижние) секретируют антагонист кальцитонина - паратиреокрин (ПТК), почти всегда анатомически тесно связаны с щитовидной железой.
Функция щитовидной железы регулируется количеством поступающего йода, рефлекторными влияниями, а также гипофизом и гипоталамусом. В передней доле гипофиза образуется тиреотропный гормон (ТТГ) - тиротропин, который усиливает процесс поступления йода в клетки щитовидной железы, стимулирует рост и размножение железистых клеток, стимулирует мобилизацию тиреоглобулина и выход активных гормонов в кровь. В гипоталамусе вырабатывается так называемый тиротропиноосвобождающий фактор, стимулирующий продукцию гипофизом тиротропина. Гормоны щитовидной железы угнетают эту функцию гипоталамуса, что тормозит выделение тиротропина и снижает функцию щитовидной железы.
Следовательно, гипофиз и гипоталамус регулируют функцию щитовидной железы по принципу обратной связи: стимулируют образование тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) при недостаточном уровне их в крови, а при высоком их содержании - количество веществ, стимулирующих функцию щитовидной железы, угнетается, что тормозит её функцию (А.А. Зубков, 1972). Импульсы, идущие по симпатическим нервным волокнам, стимулируют функцию щитовидной железы, по парасимпатическим - угнетают.
Избыточное поступление йодированных гормонов щитовидной железы резко усиливает окислительные и протеолитические процессы, увеличивает и ускоряет все виды обмена, оказывает воздействие на ЦНС. Понижение функции щитовидной железы замедляет обменные процессы, угнетает функцию ЦНС, рост и развитие организма.
Приведенные сведения из анатомии и физиологии щитовидной железы позволяют сделать вывод, что в патогенезе развивающихся в ней патологических процессов, в зависимости от характера и особенностей болезни, могут играть два важных фактора:
1) сдавление или смещение увеличивающейся железой прилегающих органов;
2) нарушение эндокринной функции, сопровождающееся большими сдвигами в обменных процессах.