2. Эндокринно-независимые варианты задержки роста

Значительно чаще у больных с задержкой роста признаки нарушения функции эндокринных желез отсутствуют, то есть у большинства детей задержка роста обусловлена неэндокринными факторами.

Тяжелые хронические соматические заболевания (врожденные и приобретенные), в результате которых возникают состояния длительной гипоксии (врожденные пороки сердца, анемия, заболевания легких), нарушения всасывания (целиакия, муковисцидоз), тяжелые метаболические нарушения (гликогенозы, хронические заболевания печени и почек), а также патология костной системы (хондродистрофия, гаргоилизм и другие врожденные синдромы) часто сопровождаются выраженной задержкой роста. При данных вариантах нанизма признаки первичного нарушения функции эндокринных желез отсутствуют, "костный" возраст, как правило, соответствует хронологическому. На первый план выступают симптомы основного заболевания, что позволяет без труда установить причину задержки роста.

Примордиальный нанизм (внутриматочный, первичный). Особенностью данного варианта задержки роста является нарушение процессов роста с периода внутриутробной жизни. Доношенные новорожденные с этой патологией имеют недостаточную длину и массу тела (обычно менее 2000 г). На всех этапах жизни дети с примордиальным нанизмом отстают от своих сверстников в росте. Однако, в отличие от детей с эндокринно-обусловленной задержкой роста, "костный" возраст у этих детей соответствует хронологическому, пубертатный период, как правило, наступает в обычные сроки. Уровень ГР соответствует нормальным показателям. Не вызывает сомнения факт, что группа детей с примордиальным нанизмом гетерогенна. В этой группе объединяются больные по одному главному признаку - нарушение процессов роста с периода внутриутробной жизни: генетические синдромы (Секксля, Рассела-Сильвера и др.), внутриматочная инфекция (краснуха, сифилис, токсоплазмоз, цитомегалия), "плод алкоголика" и др.

Характерным признаком синдрома Шерешевского-Тернера является выраженная задержка роста. При классическом варианте синдрома (кариотип 45 ХО) рост больных не превышает 142-145 см, при мозаицизме (45 ХО/46ХХ) рост может быть несколько выше.

При рождении дети с этим синдромом имеют практически нормальные показатели длины и массы тела, задержка роста начинает обращать на себя внимание с 2-3-летнего возраста, с этого времени темпы роста снижаются до 2-3 см в год. "Костный" возраст, как правило, до 11-12 лет соответствует хронологическому, в дальнейшем из-за выраженного гипогонадизма отстает от хронологического. При классическом варианте заболевания вторичные половые признаки отсутствуют, при мозаицизме - могут быть выражены в разной степени. Большое количество характерных диспластических симптомов, отрицательный или низкий процент полового хроматина подтверждают диагноз.

При классическом варианте синдрома Шерешевского-Тернера установить диагноз и причину задержки роста не представляет труда. Значительно сложнее провести дифференциальную диагностику мозаичного варианта синдрома Шерешевского-Тернера с другими вариантами задержек роста у девочек. При данном варианте заболевания, помимо задержки роста, других характерных симптомов синдрома Шерешевского-Тернера может не быть: диспластичные стигмы могут отсутствовать, патологический клеточный клон (ХО) может не выявляться.

В данном случае наличие симптомов первичного гипогонадизма (дисгенезия яичников) позволяет заподозрить синдром Шерешевского-Тернера. При проведении дифференциальной диагностики нанизма следует помнить, что у 20-30% девочек, обратившихся за помощью по поводу задержки роста, диагностируется синдром Шерешевского-Тернера, чаще - мозаичный вариант.

У мальчиков с задержкой роста наиболее часто имеет место конституциональная задержка роста и полового созревания - синдром позднего пубертата или семейная низкорослость.

Конституциональная задержка роста и полового созревания - синдром позднего пубертата - характеризуется особенностями роста и развития наследственного характера. Обычно родители и/или ближайшие родственники этих детей имеют те же особенности развития. Так, длина и масса тела при рождении не отличаются от таковых у здоровых детей. Наиболее низкие показатели темпов роста имеют место в первые годы жизни, и, следовательно, наиболее выраженная задержка роста наблюдается у детей в возрасте 3-4-х лет. С 4-5-ти лет темпы роста восстанавливаются (5-6 см в год), однако, имея исходно низкий рост, дети остаются в школьном возрасте низкорослыми. "Костный" возраст несколько (в среднем на 2 года) отстает от хронологического. Этим обстоятельством можно объяснить позднее вступление в пубертат: обычно половое развитие и, следовательно, пубертатный скачок в росте запаздывает у этих детей на 2-4 года. В связи с этим подростки с синдромом позднего пубертата резко отстают в своем развитии от сверстников. Позднее вступление в пубертат и, следовательно, более позднее закрытие зон роста в данном случае следует признать благоприятным фактором, так как позволяет пациентам с подобными особенностями конституционального развития иметь в конечном итоге нормальный рост. Итак, прогноз в отношении роста во взрослой жизни при данном варианте задержки роста весьма благоприятный. Следовательно, в большинстве случаев дети не нуждаются в лечении. напротив, лечение, направленное на индукцию пубертата. сопровождается ускорением "костного" возраста и может быть причиной преждевременной остановки роста и низкорослости у взрослых пациентов. При проведении дифференциальной диагностики вариантов задержки роста у мальчиков следует помнить, что около 80% подростков с задержкой роста и полового развития имеют эту конституциональную особенность роста и развития.

Семейная низкорослость - довольно частый вариант задержки роста. Среди родственников детей с подобным вариантом всегда имеются низкорослые. При рождении дети имеют нормальные показатели роста и массы тела, но темпы роста после 3-4-х лет составляют не более 2-4 см в год. Принципиальным является то, что "костный" возраст этих детей обычно соответствует или лишь незначительно отстает от хронологического, и, следовательно, вступление детей в пубертат практически соответствует нормальным срокам. Это обстоятельство является причиной низкорослости у взрослых пациентов с данными особенностями развития. В связи с этим всегда возникал вопрос о возможности улучшить ростовой прогноз у детей с семейной низкорослостью.

Многочисленные попытки исследовать состояние соматотропной функции гипофиза у детей с конституциональными формами задержки роста не проясняли ситуации. Как правило, в группу исследования включались дети с так называемой "нормальной" низкорослостью. В этой группе обычно объединяются низкорослые дети с совершенно различными по этиологии, патогенезу и результатам конечного роста состояниями (синдромом позднего пубертата и семейной низкорослостью). В связи с этим данные об уровне ГР у данной категории лиц были весьма разноречивы, что не позволяло определить причину задержки роста у детей с семейной низкорослостью и решить вопрос о возможности и характере терапевтического вмешательства.

Нами (Солтаханов И.Р.) была исследована соматотропная функция гипофиза у 50 детей с четкой клинической картиной семейной низкорослости: характерный семейный анамнез, отставание в росте с детства, соответствие (или незначительное отставание) "костного" возраста хронологическому, соответствие темпов полового развития паспортному возрасту (вступление в пубертат не позднее 14 лет). Исследование соматотропной функции гипофиза проводилось по состоянию спонтанной (максимальный ночной пик - МНП) и стимулированной (по двум нагрузочным пробам) секреции ГР.

У большинства детей (у 33 из 50-66%) выявлены различные нарушения спонтанной и/или стимулированной секреции ГР по типу нейросекреторной дисфункции. Так у 10 детей был выявлен классический вариант нейросекреторной дисфункции, характеризующийся снижением спонтанной и нормальной стимулированной секрецией ГР. У 6-ти детей со сниженной спонтанной секрецией имело место снижение (на одной из проб) и стимулированной секреции ГР. У 17 детей при нормальном уровне спонтанной секреции было выявлено нарушение (на одной из проб) стимулированной секреции ГР. Обращает на себя внимание, что худшие показатели роста (SDS роста и темпы роста), по нашим данным, имели дети с нарушением спонтанной секреции ГР, по сравнению с детьми, имеющими нормальную спонтанную секрецию. У 17 из 50 детей с семейной низкорослостью (34%) снижение уровня ГР, по данным спонтанной и стимулированной секреции, не было обнаружено. Напротив, у части пациентов из этой группы были выявлены достаточно высокие уровни ГР на фоне спонтанной (МНП достигал 25 нг/мл) и тем более стимулированной секреции (уровень на фоне проб достигал 100 нг/мл). Эти данные дают основание заподозрить нарушение периферической рецепторной чувствительности к ГР.

У 29-ти из 50-ти детей с семейной низкорослостью был исследован уровень соматомедина С (ИФР1) и у 20-ти из них, независимо от характера секреции ГР, уровень соматомедина оказался сниженным, у 9-ти - нормальным. Высокий процент (около 70%) низкого уровня соматомедина у детей с семейной низкорослостью косвенно подтверждает факт нарушения у большинства из них секреции или периферического эффекта ГР.

Таким образом, установление диагноза семейной низкорослости требует исследования у пациента уровня соматотропного гормона. При выявлении сниженного уровня гормона роста ставится вопрос о целесообразности и характере заместительной терапии (см. главу Лечение).