Принципы терапии гипогликемия гипергликемия

Этиотропный принцип Введение глюкозы в/в Терапия основного заболевания Патогенетический принцип Блокирование патогенетических звеньев (расстройств энергообеспечения, повреждения мембран, ферментов, нарушений энергогенеза, КЩР) Ликвидация расстройств функции органов и тканей Симптоматический принцип направлен на устранение симптомов (головной боли, страха смерти и т.д.).

Этиотропный принцип устранение причины Патогенетический принцип контроль и коррекция содержания глюкозы в крови коррекция водного и ионного обменов, КЩР предотвращение острых осложнений (синдрома, комы), предотвращение или уменьшение степени хронических осложнений Симптоматический принцип направлен на устранение симптомов (головной боли, снижения зрения, невропатических болей и т.д.).

Гликогенозы – типовая форма патологии углеводного обмена наследственного или врожденного генеза, характеризующаяся накоплением избытка гликогена в клетках, что приводит к нарушению жизнедеятельности организма (дефект ферментов: глюкозо-6-фосфатазы – болезнь Гирке, альфа-1,4-глюкозидазы – болезнь Помпе и т.д.).

Гексоземии – состояния, характеризующиеся увеличением содержания в крови гексоз выше нормы (более 6,4 ммоль/л): галактоземия (наблюдается у детей после рождения) и фруктоземия (накопление в клетках фруктоз, приводящее к печеночной и почечной недостаточности).

Сахарный диабет (СД)– это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов (ВОЗ, 1999).

Классификация сахарного диабета (воз,1999)

1. Сахарный диабет типа I (деструкция -клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности)

А. Аутоиммунный

В. Идиопатический

2. Сахарный диабет типа II (от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта с инсулиновой резистентностью или без нее).

3. Другие специфические типы диабета

А. Генетические дефекты -клеточной функции (MODY-1,2,3,4,6,7, транзиторный и пермаментный неонатальный диабет и др.)

Б. Генетические дефекты в действии инсулина (инсулинорезистентность типа А, Лепречаунизм и др.)

В. Болезни экзокринной части поджелудочной железы (панкреатит, травма/панкреатэктомия, опухоли, муковисцидоз и др.)

Г. Эндокринопатии (Акромегалия, Синдром Кушинга, Глюкагонома, феохромоцитома, гипертиреоз)

Д. Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями (Никотиновая кислота, Глюкокортикоиды, Тиреоидные гормоны, α-адреномиметики, β-адреномиметики, β-адреноблокаторы и др.)

Е. Инфекции (врожденная краснуха, цитомегаловирус и др.)

Ж. Необычные формы иммунно-опосредованного диабета (АТ к инсулину и к рецепторам, «Stiff-man» –синдром «ригидного человека»)

З. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом (синдром Дауна, Атаксия Фридрейха, Хорея Гентингтона, Синдром Клайнфельтера, Синдром Лоренса-Муна-Бидля, порфирия, синдром Прадера-Вилли, Синдром Тернера, Синдром Вольфрама и др.)

4. Гестационный сахарный диабет

Таблица. Основные клинико-биохимические показатели крови,

характеризующие обмен углеводов

Показатель		Нормы в системе СИ (ммоль/л)
Глюкоза	взрослые	3,3-5,6
	новорожденные	4,44-6,67
	1 мес. - 1 год	3,0-5,28
	2-14 лет	3,5-5,0
Пируват	взрослые	81-85 мкмоль/л
	новорожденные	1,71-3,19
	1 мес. - 1 год	5,7-12,5
	2-14 лет	4,6-12,5
Лактат	взрослые	0,5-2,2
	новорожденные	2,0-2,44
	1 мес. - 1 год	1,33-1,78
	2-14 лет	1,0-1,67

Пероральный глюкозотолерантный тест (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, ЭНЦ, под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, 6-й выпуск, 2013г.)

ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.

Правила проведения ПГТТ:

ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы на кг массы тела, но не более 75 г. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови. Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при температуре 0–4°С, или быть взята в пробирку с консервантом (флуорид натрия).

ПГТТ не проводится:

– на фоне острого заболевания

– на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)

В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД. В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5 % (48 ммоль/моль).

Таблица. Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999-2006, Рос. нац. консенсус по гестационному сахарному диабету, 2012г.)

Этиология и патогенез СД 1 и 2 типа (руководство: Сахарный диабет (в 2-х ч.), под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, Москва, 2011г.)

Сахарный диабет 1 типа – иммуноопосредованная или идиопатическая деструкция бета-клеток поджелудочной железы, приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности

Для развития СД 1 типа необходимо наличие генетической предрасположенности, а для реализации ГП необходимы факторы внешней среды, выступающие в роли триггеров аутоиммунного поражения бета-клеток ПЖ.

Наиболее популярной теорией патогенеза диабета 1 типа является теория, предложенная в 1986г. (Atkinson M.A.). Согласно этой теории, разрушение бета-клеток можно схематично разделить на 6 стадий:

1. генетическая предрасположенность

2. развитие активного аутоиммунного процесса

3. снижение секреции инсулина в первую фазу, выявляемого при проведении внутривенного ГТТ

4. нарушение толерантности к глюкозе

5. клиническая манифестация, развивающаяся после гибели 80-90% бета-клеток с сохраняющейся остаточной секрецией инсулина

6. полная деструкция бета-клеток

Однако за последние 25 лет накопилось много новых данных об эволюции патогенетических изменений бета-клеток островков ПЖ при СД 1 типа, в связи с чем известная модель претерпела несколько уточнений.

В ней рассматривается взаимодействие между предрасполагающими и протективными генотипами, а не просто генетическая предрасположенность, т.е. эти генотипы влияют на восприимчивость и сопротивляемость к СД 1. На следующей стадии развивается инсулит, в результате которого происходит аутоиммунное разрушение бета-клеток с появлением Т-активированных лимфоцитов, цитокинов и специфических антител. В дальнейшем происходит потеря первой фазы инсулиновой секреции, затем нарушение толерантности к глюкозе, и наконец, манифестация СД 1 типа.

Недавно было показано, что предрасположенность к диабету I типа связана с локусом HLA-D на коротком плече 6-й хромосомы.

По мнению Х.Кольба, триггерами могут являться как инфекционные, так и неинфекционные факторы:

Инфекционные:

• Энтеровирусы и ретровирусы (вирус Коксаки В, эпидемического паротита, цитомегаловирус, Эпштейна-Барр, ветряной оспы и др.).

• Врожденная краснуха.

• Паразиты.

• Бактерии.

• Грибки.

Неинфекционные:

• Диетические составляющие:

- глютен, соя, другие растения;

- коровье молоко, инсулин, глюкоза;

- ненасыщенные жирные кислоты.

• Тяжелые металлы, нитриты/нитраты.

• Токсины бета-клеток (лекарства, такие как кортикостероиды, индометацин, винкристин и др. Азокраситель аллоксан и антибиотик стрептозоцин – используются в моделях СД1 на животных).

• Психосоциальные факторы (стресс).

• Ультрафиолетовая радиация, температура/сезонность.

В 1999 г. ВОЗ охарактеризовала сахарный диабет 2 типа как метаболическое заболевание, развивающееся вследствие нарушения секреции инсулина или сниженной чувствительности тканей к действию инсулина (т.е. инсулинорезистентности).

Факторы риска развития СД 2 типа можно разделить на две группы: внешние факторы (модифицируемые, или условно модифицируемые) и генетические, наследственные, возрастные факторы (не модифицируемые).

К группе внешних (модифицируемых) факторов относятся:

• избыточная масса тела и ожирение (особенно абдоминальный тип ожирения);

• низкая физическая активность;

• высококалорийное питание.

К группе не модифицируемых факторов относятся:

• пожилой возраст;

• нарушенное внутриутробное развитие;

• наследственная предрасположенность к СД 2 типа.

Патогенетические механизмы развития СД 2 типа

• Инсулинорезистентность

• Дефект секреции инсулина

• Сниженный инкретиновый эффект

• Дефект секреции глюкагона

• Гиперпродукция глюкозы печенью

• Глюкозотоксичность

Тестовые задания

Укажите правильные ответы:

1. Избыток каких гормонов может вызывать гипергликемию:

а) адреналина

б) тиреоидных гормонов

в) глюкокортикоидов

г) соматотропного гормона

д) инсулина

е) вазопрессина

ж) АДГ

з) глюкагона

Ответы:

2. Глюкозурия наблюдается при:

а) сахарном диабете

б) несахарном диабете

в) гиперосмолярной диабетической коме

г) алиментарной гипергликемии

д) гиперлипидемии

е) гиперлактацидемии

Ответы:

3. Какие нарушения играют роль основных звеньев патогенеза при гиперосмолярной диабетической коме:

а) выраженная гипернатриемия

б) выраженная гипергликемия.

в) некомпенсированный кетоацидоз

г) значительная гиперкалиемия

Ответы:

4. Какое нарушение играет роль основного звена патогенеза при диабетической коме у пациентов сахарным диабетом I типа:

а) гипернатриемия

б) гипергликемия

в) гиперкетонемия

г) гиперкалиемия

Ответы:

5. Что является главным патогенетическим звеном гипогликемической комы:

а) углеводное и энергетическое «голодание» нейронов головного мозга

б) углеводное «голодание» миокарда

в) гипоосмия крови

г) некомпенсированный кетоацидоз

Ответы:

6. Укажите типовые формы нарушения углеводного обмена:

а) сахарный диабет

б) гипергликемии

в) гипогликемии

г) почечный диабет

д) гексозурии

е) пентозурии

ж) диабетические комы

з) гликогенозы

и) гипергликемия алиментарная

Ответы:

7. Укажите возможные причины гликогенозов:

а) гипергликемия алиментарная

б) репрессия генов, кодирующих синтез ферментов гликогенолиза

в) нарушение синтеза гликогена из глюкозы в печени

г) нарушение экскреции глюкозы почками

д) мутации генов, кодирующих синтез ферментов гликогенолиза

е) низкая активность ферментов гликогенолиза

ж) низкая активность гликогеносинтетаз

Ответы: