Тяжёлая черепно-мозговая травма классификация и клинические формы черепно-мозговой травмы

Существующие классификации, характеризующие тяжесть состояния при черепно-мозговой травме (ЧМТ) основаны на оценке степени угнетения сознания пострадавшего, оценке выраженности патологических неврологических симптомов и тяжести повреждений других органов.

Выделяют изолированную, сочетанную и комбинированную черепно-мозговую травму (ЧМТ). Сочетанной называют черепно-мозговую травму (ЧМТ), сопровождаемую механическими повреждениями других органов (грудной клетки, брюшной полости, опорно-двигательного аппарата и др.). Комбинированная черепно-мозговая травма (ЧМТ) - травма, при которой на организм действуют различные травмирующие факторы (механические, термические, химические и др.). К повторной черепно-мозговой травме (ЧМТ) относят повреждения, причинённые на фоне резидуальных явлений предыдущей травмы головного мозга.

Черепно-мозговую травму (ЧМТ) разделяют на закрытую, открытую и проникающую.

• Закрытая черепно-мозговая травма (ЧМТ) - такие повреждения черепа и мозга, которые не сопровождаются нарушением целостности мягких тканей головы и повреждением оболочек мозга с образованием ликворных свищей.

• Открытая черепно-мозговая травма (ЧМТ) - повреждения, сопровождающиеся нарушением целостности мягких тканей головы без образования ликворных свищей.

• Проникающие черепно-мозговые травмы (ЧМТ) - повреждения, при которых имеет место перелом костей черепа и нарушение целостности оболочек мозга с ликвореей.

По виду повреждения различают сотрясение, ушиб и сдавление мозга.

• Сотрясение мозга - состояние, возникающее чаще вследствие воздействия небольшой травмирующей силы и приводящее к функциональным поражениям головного мозга, которые должны пройти по прошествии 5-8 дней. Сотрясение головного мозга - единая нозологическая форма, не подразделяемая на степени тяжести.

•  Ушиб мозга - повреждение в виде макроструктурной деструкции вещества мозга, возникшее в момент приложения травмирующей силы, чаще с геморрагическим компонентом. По клиническому течению и выраженности повреждения мозговой ткани ушибы мозга разделяют на ушибы лёгкой, средней и тяжёлой степени. Клиническая картина определяется выраженностью и локализацией повреждений. К особой форме ушибов относят диффузное аксональное повреждение мозга.

• Сдавление головного мозга происходит при уменьшении внутричерепного пространства объемным патологическим очагом. Сдавление головного мозга условно можно разделить на нарастающее и ненарастающее. Любое ненарастающее сдавление при черепно-мозговой травме (ЧМТ) может стать нарастающим и привести к выраженной компрессии и дислокации мозга. К ненарастающим относят сдавления мозга отломками костей черепа при вдавленных переломах, давление на мозг другими инородными телами. В этих случаях само сдавливающее мозг образование не увеличивается в объёме. Вокруг него образуется зона отёка, которая или регрессирует или увеличивается, что может привести к эффекту нарастающего сдавления. К нарастающим сдавлениям относят все виды внутричерепных гематом (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые) и ушибы мозга, сопровождаемые масс-эффектом.

Сотрясение и ушиб мозга лёгкой степени относят к так называемой лёгкой черепно-мозговой травме (ЧМТ). К тяжёлой черепно-мозговой травме (ЧМТ) относят травму с исходной оценкой по шкале комы Глазго менее 9 баллов.

Классическая клиническая картина внутричерепной травматической гематомы - светлый промежуток, анизокория, гемипарез и брадикардия - в связи с изменением качества травмы и усилением черепно-мозговых повреждений в последние десятилетия встречается реже. Она характерна для гематом без сопутствующего ушиба мозга (чаще эпидуральных). У пострадавших с гематомами в сочетании с ушибом мозга уже с первых часов ЧМТ выявляют признаки первичного повреждения мозга и симптомы его сдавления и дислокации, обусловленные ушибом мозговой ткани. С практической точки зрения, очень важно учитывать общий объём всего внутричерепного патологического очага (гематома, зона ушиба и перифокального отёка мозговой ткани). Именно суммарный объём патологического процесса определяет быстроту и степень развития дислокации мозга. Чем больше объём высокоплот­ной части (гематома, геморрагическое пропитывание мозга в области ушиба), тем тяжелее клиническое проявление черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Сочетание ушиба мозга и гематомы создаёт разнообразную клиническую картину внутричерепной травматической гематомы, которая также зависит от возраста пострадавшего, наличия и выраженности экзогенной интоксикации (алкоголь, наркотики и т.д.), сопутствующей кровопотери, сочетанных повреждений, своевременности начатых реанимационных мероприятий и др. У 15% больных с внутричерепной травматической гематомой возникают локальные или генерализованные судорожные припадки.

Одна из частых форм черепно-мозговой травмы (ЧМТ) - травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Встречается более чем у40% пострадавших. Кровь и продукты её распада вызывают ангиоспазм и ишемию мозговой ткани. Среди погибших больных инфаркт мозга вследствие травматического субарахноидального кровоизлияния и ангиоспазма встречается в 43% случаев.

Внутрижелудочковое кровоизлияние - относительно редкая форма. Оно встречается примерно в 3% случаев и сопутствует наиболее тяжёлой черепно-мозговой травме (ЧМТ).

Субдуральная гидрома - скопление СМЖ под твёрдой мозговой оболочкой вследствие проникновения её через образовавшийся дефект в паутинной оболочке.