Хирургическое лечение тяжёлой черепно-мозговой травмы

Выбор тактики лечения пострадавших определяется характером повреждения головного мозга, костей свода и основания черепа, сопутствующей внечерепной травмой и развитием осложнений.

Показания к операции основаны на оценке тяжести состояния пострадавших, выраженности неврологической симптоматики и данных компьютерной томографии.

Показания к хирургическому лечению черепно-мозговой травмы:

• Ушибленные раны головы (первичная хирургическая обработка раны с целью прекращения кровотечения и профилактики гнойных осложнений).

• Вдавленные переломы костей черепа (вдавление больше толщины кости). Если отсутствуют признаки повреждения твёрдой мозговой оболочки, значительная внутричерепная гематома, косметический дефект, раневая инфекция, пневмоцефалия, сильное загрязнение раны, если вдавление менее 1 см, не вовлечены воздухоносные пазухи, то больные с открытым вдавленным переломом черепа могут лечиться консервативно.

• Внутричерепные травматические патологические образования, вызывающие компрессию и дислокацию мозга (очаги ушиба-размозжения, эпи- и субдуральные гематомы, внутри мозговые гематомы, отёк мозга).

• Острая окклюзионная гидроцефалия, требующая экстренного устранения синдрома окклюзии (обычно наружное дренирование желудочков мозга).

Показания к хирургическому лечению внутричерепных травматических патологических образований определяются их анатомической формой.

При наличии эпидуральной гематомы независимо от степени угнетения сознания необходимо экстренное хирургическое лечение, если ее объем превосходит 30 см3. При объёме гематомы менее 30 см3, толщине менее 15 мм, смещении срединных структур менее 5 мм, уровне сознания более 8 баллов по шкале комм Глазго и отсутствии очаговой неврологической симптоматики может быть выбрано консервативное лечение (при обязательном неврологическом контроле в нейрохирургическом стационаре). Удаляют гематому путём краниотомии.

При острой субдуральной гематоме толщиной более 10 мм или при смещении срединных структур более 5 мм необходимо хирургическое лечение независимо от состояния больного. Экстренное вмешательство показано также при субдуральной гематоме толщиной менее 1 см и смещении срединных структур менее 5 мм, если наблюдается прогрессивное угнетение сознания и развивается дислокационная симптоматика, а также отмечается повышение ВЧД более 20 мм рт.ст. Для удаления острых субдуральных гематом выполняют костно-пластическую или резекционную трепанацию черепа с обязательной пластикой твёрдой мозговой оболочки. Пока не установлено преимущество ни одного из указанных видов трепанации (костно-пластической или резекционной).

При ушибах головного мозга экстренные операции производят, если очаговые размозжения вызывают прогрессивное ухудшение неврологического статуса, стойкую внутричерепную гипертензию, рефрактерную к консервативному лечению, или при наличии признаков масс-эффекта на компьютерной томографии. Также операцию производят, если у больного в состоянии комы имеется очаг ушиба лобной или височной доли объёмом более 20 см3, а также есть смещение срединных структур на 5 мм и более и/или признаки сдавления цистерн на КТ, или если объем очага ушиба превышает 50 см3. Как и при внутричерепной гематоме, производят краниотомию.

При повреждениях задней черепной ямки показание к экстренной операции - эпидуральные гематомы объёмом более 25 см3, ушибы-размозжения мозжечка латеральной локализации объёмом более 20 см3, окклюзионная гидроцефалия, латеральная дислокация IV желудочка. При меньшем объёме повреждений структур задней черепной ямки возможна выжидательная тактика, но с обязательным и тщательным динамическим неврологическим контролем. Таким пострадавшим необходимо динамическая КТ - исследование с учётом риска возникновения отсроченных гематом, быстрого развития окклюзии ликворных путей и декомпенсаций больного.

Противопоказания к операции при ЧМТ: терминальное состояние пострадавшего, шок и острая кровопотеря с нарушением сердечной деятельности и необходимостью экстренного возмещения.