Трудоемкость темы (в часах)

Острый холецистит

ООП* Вид дидактической структуры	Рекомендовано типовой программой			Рабочий вариант кафедры
	Специальности			Специальности
	ЛД	ПЕД	МПД	ЛД	ПЕД	МПД
Лекции	4			4		4
Семинарские (лабораторные, практические) занятия	8			8		4

Механическая желтуха

ООП* Вид дидактической структуры	Рекомендовано типовой программой			Рабочий вариант кафедры
	Специальности			Специальности
	ЛД	ПЕД	МПД	ЛД	ПЕД	МПД
Лекции	2			2		2
Семинарские (лабораторные, практические) занятия	4			4		4

Паразитарные заболевания печени

ООП* Вид дидактической структуры	Рекомендовано типовой программой			Рабочий вариант кафедры
	Специальности			Специальности
	ЛД	ПЕД	МПД	ЛД	ПЕД	МПД
Лекции	4			4		2
Семинарские (лабораторные, практические) занятия	8			8		4

Портальная гипертензия

ООП* Вид дидактической структуры	Рекомендовано типовой программой			Рабочий вариант кафедры
	Специальности			Специальности
	ЛД	ПЕД	МПД	ЛД	ПЕД	МПД
Лекции	2			2		2
Семинарские (лабораторные, практические) занятия	4			4		4

1. Вопросы темы, предлагаемые для освещения на лекциях.

Лекция 1 Желчно-каменная болезнь и ее осложнения

Лечение желчнокаменной болезни сегодня пока еще является, в основном, хирургической проблемой, хотя целый ряд ситуаций требуют интегрального решения с привлечением терапевтов, эндоскопистов, рентгенологов и других специалистов.

Современные принципы лечения ЖКБ

1. Наличие камней в желчном пузыре и желчных протоках требует незамедлительного оперативного лечения. Решение, отличное от этого стандарта, должно приниматься при сочетании камненосительства и тяжелых форм сахарного диабета или болезней крови.

2. Нехирургические методы лечения ЖКБ имеют ограниченные показания, высокую частоту рецидива и нуждаются в дальнейшем совершенствовании.

3. Традиционная холецистэктомия (ТХЭ) представляет собой отработанную, максимально безопасную в плане повреждения внепеченочных желчных путей, эффективную операцию при всех вариантах ЖКБ, и она остается стандартом для сравнения эффективности новых методов хирургического лечения. Переход от операций малых доступов к традиционной холецистэктомии не является осложнением. Результаты ТХЭ в большей степени зависят от опытности и мануальных данных хирурга и в меньшей степени от технической оснащенности лечебного учреждения.

4. Операции малых доступов (видеолапароскопическая холецистэктомия и «открытая лапароскопическая» холецистэктомия из минидоступа) являются ОПЕРАЦИЯМИ ВЫБОРА для большинства больных ЖКБ. Результаты этих операций в значительной степени зависят от опытности и мануальных данных хирурга и от технической оснащенности лечебного учреждения. Отсутствие должного технического оснащения делает операции малых доступов невыполнимыми или чрезвычайно опасными для больного.

5. Необходимы дальнейшие исследования и разработки для повышения безопасности операций малых доступов, строгие критерии оценки эффективности лечения и качества подготовки хирурга.

6. Особенно важна проблема лечения патологии внепеченочных желчных протоков, в особенности - холедохолитиаза, пока еще являющегося основной причиной выполнения операций из традиционного доступа или конверсии. Необходима разработка и совершенствование методов разрешения протоковой патологии малоинвазивными способами. Преобладающий двухэтапный подход к лечению холецистохоледохолитиаза подразумевает эндоскопическую санацию гепатикохоледоха после эндоскопической папиллосфинктеротомии с последующей холецистэктомией. Работы клиники академика В.С.Савельева в области эндоскопической папилосфинктеротомии (ЭПСТ) представляются основополагающими и, с нашей точки зрения, являются значительно более «революционными» изменениями принципов лечения ЖКБ, нежели внедрение видеолапароскопической или минилапаротомной холецистэктомии.

7. Безопасные, неинвазивные, экономически эффективные методы профилактики ЖКБ вообще и отдельных ее форм, в частности, несомненно, достойны изучения.

Хирургическое лечение ЖКБ

В арсенале хирурга, оперирующего различные формы ЖКБ, на сегодняшний день практически имеются три основные технологии:

• Традиционная холецистэктомия, при необходимости дополняемая вмешательством на протоках, из срединного или косого лапаротомного доступа.

• Видеолапароскопическая холецистэктомия, которая при наличии необходимого оборудования и достаточной квалификации хирурга, может бытьдополнена вмешательством на протоках.

• «Открытая лапароскопическая холецистэктомия из минидоступа с использованием комплекта инструментов «Мини - Ассистент». С их помощьювозможны холедохотомия и любой вариант ее завершения, техника их выполнения ближе к традиционной операции.

Традиционная лапаротомная холецистэктомия

Показания: любые формы ЖКБ, требующие оперативного лечения.

Доступы: верхняя срединная лапаротомия, косо-поперечные и косые подреберные разрезы Кохера, Федорова, Бивена - Герцена, и т.д. Они обеспечивают широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Возможен осмотр и пальпация всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Выполнима вся программа интраоперационной ревизии внепеченочных желчных путей:

• осмотр и измерение наружного диаметра ОЖП,

• пальпация супрадуоденального и, после приема Кохера, ретродуоденального и интрапанкреатического отделов ОЖП,

• трансиллюминация супрадуоденального отдела ОЖП,

• интраоперационная холангиография,

• интраоперационное ультразвуковое исследование,

• холедохотомия с интраоперационной холедохоскопией, исследованием терминального отдела ОЖП калиброванными бужами, холангиоманометрия, любые варианты завершения холедохотоми в зависимости от показаний,

При таком подходе возможно выполнение сочетанных оперативных вмешательств. Он максимально безопасен при наличии выраженных воспалительных или Рубцовых изменений в области треугольника Кало и гепатодуо-денальной связки.

Недостатки метода:

1. Операционная травма средней тяжести, ведущая к развитию катаболической фазы послеоперационного периода, парезу кишечника, нарушению функции внешнего дыхания и ограничению физической активности больного.

2. Значительная травма структур передней брюшной стенки (при некоторых вариантах доступа - нарушение кровоснабжения и иннервации мышц передней брюшной стенки), значительное число ранних и поздних раневых осложнений, в частности - послеоперационных вентральных грыж.

1. Существенный косметический дефект.

3. Длительный период послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности.

Основные положения хирургии малых доступов

Хирургия малых доступов (ХМД) - понятие более широкое, чем лапароскопическая хирургия, и подразумевает получение информации о месте приложения лечебного воздействия любым способом - рентгенологически, с помощью УЗИ или КТ, через минидоступ, видеоэндоскопически и т.д.

В результате пациенту оказывается хирургическое пособие, вызывающее минимальные болевые ощущения, дающее возможность быстрого восстановления активности и трудоспособности, требующее кратковременного пребывания в стационаре. Хирургия малых доступов характеризуется широкими показаниями, мультидисцигошнарным подходом, ведущей ролью специальных навыков и специфическим оборудованием. ХМД подходит не только для клинически простых ситуаций, но и для лечения тяжелых форм заболевания у лиц пожилого и старческого возраста.

Основные преимущества операций малых доступов:

• отсутствие большого послеоперационного рубца,

• снижение интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде,

• отсутствие послеоперационного пареза кишечника,

• раннее восстановление физической активности и работоспособности,

• значительное снижение частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений,

• укорочение послеоперационного пребывания в стационаре,

• меньшая иммуносупрессия, особенно у иммунологически компрометированных пациентов,

• снижение риска послеоперационного спайкообразования.

Конечно, ХМД не свободна от целого ряда недостатков и осложнений. Сюда относятся высокая стоимость оборудования, удлинение времени операции, некоторое увеличение ряда осложнений, особенно в период освоения методов. Требуется определенный период накопления материала, оценка качества результатов лечения, перерасчет стоимости операций. Возникает потребность в междисциплинарной кооперации хирургов, гинекологов, урологов, рентгенологов, специалистов по УЗ- и КТ - диагностике и т.д.

Не смотря на все трудности, тенденция развития этого направления в хирургии предполагает, что в ближайшие десятилетия до 70% абдоминальных и торакальных оперативных вмешательств будут операциями малых доступов.

Операции малых доступов нашли наиболее широкое применение в хирургическом лечении практически всех клинических форм желчнокаменной болезни.

Видеолапароскопическаяхолецистэктомия

Принципиально, показания к виделапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) не должны отличаться от лапаротомной, ибо задача этих операций одна и таже - удаление желчного пузыря. Вместе с тем, применение ЛХЭ имеет ряд ограничений.

Показания:

• хронический калькулезныи холецистит,

• холестероз желчного пузыря, полипоз желчного пузыря,

• асимптоматический холецистолитиаз,

• острый холецистит (до 48 часов от начала заболевания),

• хронический бескаменный холецистит.

Противопоказания:

• выраженные сердечно-легочные нарушения,

• некорригируемые нарушения свертывания крови,

• диффузный перитонит,

• воспалительные изменения передней брюшной стенки,

• поздние сроки беременности,

• ■ ожирение 2-3 степени,

• острый холецистит после 48 часов от начала заболевания,

• выраженные рубцово-воспалительные изменения в области шейки, желчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки,

• механическая желтуха,

• острый панкреатит,

• билио-дигестивные и билиобиллиарные свищи,

• рак желчного пузыря,

• перенесенные ранее операции на верхнем этаже брюшной полости.

Перечисленные противопоказания в достаточной степени относительны: противопоказания к наложению пневмоперитонеума нивелируются выполнением ЛХЭ при низком внутрибрюшном давлении или лифтинговыми безгазовыми технологиями, совершенствование техники оперирования позволяют на достаточном уровне безопасности оперировать при выраженных рубцовых и воспалительных изменениях, синдроме Мирризи, билио-дигестивных свищах. Все больше появляется сведений о возможностях видеолапароскопических операций на ОЖП. Таким образом, совершенствование хирургической техники и появление новых технологий и инструментов значительно сокращают список противопоказаний. Очень важен субъективный фактор - хирург сам должен решить, по силам ли ему справиться с данной ситуацией методом ЛХЭ или безопаснее другие варианты оперирования.

Организация и техника выполнения основных этапов ЛХЭ

Основные этапы ЛХЭ:

• выделение пузырной артерии и пузырного протока,

• клипирование и пересечение пузырного протока и артерии,

• отделение желчного пузыря от печени,

• экстракция желчного пузыря из брюшной полости.

Видеолапароскопическая операция позволяет выполнить осмотр и инструментальную пальпацию органов брюшной полости, осуществить на достаточном уровне безопасности холецистэктомию, реализовать программу интраоперационного обследования внепеченочных желчных путей :

• осмотр и измерение наружного диаметра супрадуоденального отдела ОЖП,

• интраоперационная холангиография,

• интраоперационное ультразвуковое исследование,

• интраоперационная ревизия ОЖП и фиброхоледохоскопия через пузырный проток,

• холедохотомия исследование ОЖП зондом Фогарти и фиброхоледохоскопия.

Видеолапароскопические приемы позволяют завершить холедохотомию первичным швом протока, наружным дренированием или наложением ХДА

Следует подчеркнуть: лапароскопические операции на ОЖП выполнимы, но далеко не просты и не могут быть общедоступными. Их следует выполнять только в специализированных отделениях.

К достоинствам ЛХЭ относятся:

• малая травматичность метода,

• значительное снижение потребности в послеоперационном обезболивании,

• быстрая посленаркозная и послеоперационная реабилитация больных,

• снижения срока пребывания пациента в стационаре.

• сокращение периода восстановления трудоспособности,

• повышение качества жизни оперированных больных,

• хороший косметический эффект,

• значительное снижение послеоперационной летальности у больных пожилого и старческого возраста,

• снижение числа послеоперационных раневых осложнений.

Видеолапароскопическая холецистэктомия прочно завоевала ведущее место в хирургии внепеченочных желчных путей в России, число операций в некоторых хирургических коллективах превышает несколько тысяч, но весьма показательным является тот факт, что практически на всех последних международных и Российских хирургических форумах одним из вопросов повестки дня являются осложнения лапароскопической холецистэктомии.

Осложнения холецистэктомии и вмешательств на протоках

ЛХЭ - самая частая видеолапароскопическая операция, средние публикуемые цифры осложнений - 1-5%, «больших» осложнений - 0,7-2%. Существует целый ряд классификаций осложнений ЛХЭ, равно как, и причин их возникновения. С нашей точки зрения, самой частой причиной развития осложнения является переоценка хирургом возможностей метода в его исполнении и желание непременно закончить операцию лапароскопически.

Кровотечения при выполнении ЛХЭ возникают при повреждениях пузырной артерии или из печеночного ложа желчного пузыря. Помимо угрозы развития массивной кровопотери, кровотечения из пузырной артерии опасны дополнительной травмой желчных протоков при попытке их остановки в условиях недостаточной экспозиции. Опытный хирург в большинстве случаев справляется с кровотечением из пузырной артерии без перехода на лапаротомию. Начинающим хирургам, а также при неудачных попытках гемостаза, рекомендуем без колебаний выполнять широкую лапаротомию.

Повреждение полых органов на этапе холецистэктомии возможно и причиной чаще всего бывает выраженный спаечный процесс и несоблюдение правил коагуляции и визуального контроля введения инструментов в зону операции. Наибольшую опасность представляют «просмотренные» повреждения. В случае своевременного обнаружения ранения полого органа ушивание дефекта эндоскопически не вызывает затруднений.

Самым серьезным осложнением ЛХЭ является травма внепеченочных желчных протоков. Утверждение о том, что при ЛХЭ частота их повреждений в 2-10 раз больше, чем при традиционном оперировании, стало общепринятым. Правда, ряд исследователей говорят об одинаковой частоте повреждений ВПЖ при ТХЭ и ЛХЭ, и даже о большей частоте их при ТХЭ. Истинное положение дел в этом важном вопросе требует дальнейших проспективных муль-тицентрических исследований. Есть достаточно четкая корреляция между числом выполненных операций и частотой травм ВЖП. Этот факт говорит о недостаточном контроле подготовки хирургов к ЛХЭ и неистребимой практике обучения на «собственных» ошибках пересечения чужого желчного протока.

Отсутствие возможности мануальной ревизии выделяемых структур, анатомические варианты конфигурации желчных путей и сосудов, стремление к скоростному оперированию, пересечение трубчатых структур до их полной идентификации - вот далеко не полный перечень причин серьезных осложнений. Их можно условно подразделить на три группы:

1. Опасная анатомия - разнообразие анатомических вариантов строения ВПЖ.

2. Опасные патологические изменения - острый холецистит, склероатрофический желчный пузырь, синдром Мириззи, цирроз печени, воспалительные заболевания ДПК.

3. Опасная хирургия - неправильная тракция, приводящая к неадекватной экспозиции, остановка кровотечения «вслепую» и т.д.

Профилактика интраоперационных повреждений ОЖП является самой важной задачей лапароскопической хирургии, это обусловлено все более широким распространением ЛХЭ. Опасную анатомию можно нивелировать расширением показаний к дооперационной РХПГ, использованием интраоперационной холангиографии или ИОУЗИ. Опасные патологические изменения требуют помнить о противопоказаниях к ЛХЭ, использовать другие методы операции, тщательно соблюдать правила препаровки тканей. Очень важна дооперационная диагностика сложных состояний. Наконец, опасная хирургия - соблюдение правил оперирования не нуждается в обсуждении. Речь может идти о тщательном контроле качества выполнения операций и совершенствовании процесса обучения хирургов.

Минилапаротомия с элементами «открытой лапароскопии» в хирургическом лечении ЖКБ

В 1903г. российский хирург-гинеколог Дмитрий Оскарович Отт произвел осмотр органов брюшной полости через небольшой разрез заднего свода влагалища с помощью длинных крючков-зеркал и налобного рефлектора в качестве источника освещения. Уже к 1907 году им были выполнены некоторые операции на органах малого таза с помощью описанной методики визуализации. Именно этот принцип - малый разрез брюшной стенки и создание гораздо большей зоны в брюшной полости, доступной адекватному осмотру и манипулированию - заложен в основу методики минилапаротомии с «элементами открытой лапароскопии» по М.И.Прудкову.

Основу комплекта инструментов «Мини-Асситент» составляют кольцевидный ранорасширитель, набор крючков- зеркал и система освещения. Изменением угла наклона зеркала, зафиксированного с помощью специального механизма, можно при разрезе брюшной стенки длиной 3-5см получить в подпеченочном пространстве зону адекватного осмотра и манипулирования, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках.

Разрез передней брюшной стенки выполняется отступя на 2 поперечных пальца вправо от средней линии, от реберной дуги вертикально вниз длиной 3-5см. Важно войти в брюшную полость правее круглой связки печени.

Основным этапом операции является установка системы крючков-зеркал и освещения - «открытая лапароскопия». Большинство ошибок и неудовлетворительных референций о методе проистекают от невнимания к этому этапу операции. Если зеркала установлены неправильно, нет полной фиксации ра-норасширителя и адекваной визуализации и освещения подпеченочного пространства - манипуляции затруднены и опасны, хирург начинает использовать дополнительные, не входящие в комплект инструменты, и все это в лучшем случае заканчивается переходом на традиционную лапаротомию.

Установка крючков - зеркал и осветителя «открывает» в подпеченочном пространстве зону для осмотра и манипуляций, значительно превышающую по размеру величину разреза в передней брюшной стенке. После правильной установки системы крючков-зеркал, салфеток и световода, оператор отчетливо видит нижнюю поверхность правой доли печени, желчный пузырь, при его отведении за Гартмановский карман - гепатодуоденальную связку и ДПК. Этап открытой лапароскопии можно считать состоявшимся.

Выделение элементов треугольника Кало (холецистэктомия от шейки) по технике выполнения отличается от ТХЭ только необходимостью «дистанционного» оперирования и невозможностью ввести руку в брюшную полость. Особенностью инструментов является смещение рабочей их части относительно рукоятки, чтобы рука хирурга не закрывала операционное поле. Эти особенности манипулирования требуют некоторой адаптации, но в целом методика операции значительно ближе к ТХЭ, чем ЛХЭ. Прямой визуальный контроль - «открытая лапароскопия» - облегчает процесс обучения.

Основные правила выполнения ОЛХЭ:

• при выделении элементов треугольника Кало следует отчетливо видеть стенку гепатикохоледоха,

• выделяемые трубчатые структуры нельзя перевязывать и пересекать до их полной идентификации,

• если в течение 30 минут от начала выделения желчного пузыря из воспалительного инфильтрата или Рубцовых сращений анатомические взаимоотношенияостаются неясными, производится переход на традиционную холецистэктомию.

Эти правила, выработаны на основе изучения причин осложнений и конверсии, представляются очень важными. На практике, особенно в дневное время, целесообразно пригласить для консультации опытного хирурга и совместно решить вопрос о продолжении операции или конверсии. Извлечение удаленного желчного пузыря при открытой лапароскопической холецистэктомии из мини-доступа никогда не вызывает затруднений. Операция заканчивается подведением силиконового перфорированного дренажа к ложу желчного пузыря через контраппертуру. Рана брюшной стенки ушивается послойно наглухо.

Показания к ОЛХЭ:

• хронический калькулезный холецистит, асимптоматический холелитиаз, полипоз желчного пузыря,

• острый калькулезный холецистит,

• холецистолитиаз + холедохолитиаз, неразрешенный эндоскопически,

• технические трудности при ЛХЭ.

• Противопоказания к ОЛХЭ:

• необходимость ревизии органов брюшной полости,

• диффузный перитонит,

• некорригируемые нарушения свертывания крови,

• цирроз печени,

• рак желчного пузыря.

Лекция 2 Механическая желтуха

Механическая желтуха является наиболее заметным проявлением (симптомом) различных болезней печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка и др. Так по данным ряда авторов, желчнокаменная болезнь осложняется механической желтухой у 13-43% больных.