Классификация.

Все переломы разделены на 4 большие группы:

• поперечные переломы – имеется два фрагмента с линией перелома, идущей от латерального к медиальному краю, причем с вовлечением суставной поверхности. В зависимости от уровня перелома различали переломы нижней, средней и верхней трети.

• оскольчатые переломы – перелом образует более 2 фрагментов. Они, в свою очередь, делятся на переломы с фрагментацией нижнего, верхнего отломков и звездчатые переломы.

• отрывные переломы – отрыв фрагмента верхнего или нижнего полюса без вовлечения суставной поверхности.

• продольные переломы – линия перелома располагается вертикально и может проходить у латерального, медиального края или посередине.

В зависимости от величины расхождения костных отломков различают следующие степени смещения:

• I степень или умеренное смещение, когда образовавшийся между отломками диастаз не превышает 4 мм;

• II степень, среднее смещение, при котором костные отломки поврежденного надколенника расходятся на 5-9 мм;

• III степень или большое смещение, когда расстояние между отломками составляет 1 см и более, а иногда достигает 6-7 см.

Показания к оперативному лечению.

Хирургическое лечение переломов надколенника в настоящее время основывается на трех принципах подхода:

• восстановление анатомии кости, или остеосинтез;

• восстановление разгибательных структур четырехглавой мышцы;

• полное или частичное удаление надколенника.

Вопрос о показаниях к оперативному лечению переломов надколенника решается на основании характера местных повреждений, общего состояния больного и сопутствующих заболеваний. Основными факторами при выборе тактики лечения являются степень смещения отломков и, главным образом, разрыв разгибательного аппарата голени.

Переломы надколенника с I степенью смещения в своем подавляющем большинстве не требуют оперативного лечения. Известно также, что консервативное лечение оскольчатых переломов надколенника без повреждения разгибательного аппарата приводит к лучшим результатам, чем при оперативном. Это обусловлено большой трудностью восстановления конгруэнтности суставной поверхности при таких переломах. Консервативно курируются и больные с отрывными переломами, так как, являясь внесуставными, они приводят к сколь либо значительным нарушениям функции коленного сустава.

Все остальные повреждения, в том числе и открытые переломы лечатся оперативно. Разработан алгоритм показаний к оперативному лечению переломов надколенника (рис. 56).

III степеньсмещения оперативное лечение

II степеньсмещения поперечные переломы

открытые переломы

отсутствие функции разгибания

I степеньсмещения

поперечные переломы со смещением по длине и ширине

Рис. 56. Алгоритм показаний к оперативному лечению переломов надколенника.

При выборе способа оперативного лечения предпочтение отдается восстановлению анатомии надколенника. При невозможности выполнения остеосинтеза производится удаление части надколенника с последующим формированием шва между оставляемым отломком и сухожильно-связочными элементами разгибательного аппарата коленного сустава. Показанием к полному удалению надколенника ставится лишь в исключительных случаях, когда ни один из фрагментов раздробленного надколенника нельзя использовать в качестве элемента костно-сухожильного шва.