Учебно-исследовательская работа студентов:

1. Особенности клинического течения заболеваний органов гепатобилиарной системы у гериатрических пациентов.

2. Возрастные особенности системы пищеварения у пациентов пожилого и старого возраста.

3. Дифференциальная диагностика асцита.

4. Дифференциальная диагностика хронического гепатита и желчнокаменной болезни.

5. Трудности диагностики вирусных гепатитов: ИФА, ПЦР, определение генотипа вируса, лабораторный контроль эффективности противовирусной терапии, биопсия печени.

6. Диагностика, прогноз гепатоцеллюляронй карциномы.

7. Вирусные гепатиты у беременных, диагностика, лечение.

Логико-дидактические структуры темы:

Классификация болезней печени по МКБ-10

Класс 11 Болезни органов пищеварения

K70-K77 Болезни печени

K70 Алкогольная болезнь печени

K70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени [жирная печень]

K70.1 Алкогольный гепатит

K70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени

K70.3 Алкогольный цирроз печени

K70.4 Алкогольная печеночная недостаточность

K70.9 Алкогольная болезнь печени неуточненная

K71 Токсическое поражение печени

K71.0 Токсическое поражение печени с холестазом

K71.1 Токсическое поражение печени с печеночным некрозом

K71.2 Токсическое поражение печени, протекающее по типу острого гепатита

K71.3 Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического персистирующего гепатита

K71.4 Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического лобулярного гепатита

K71.5 Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического активного гепатита

K71.6 Токсическое поражение печени с картиной гепатита, не классифицированное в других рубриках

K71.7 Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени

K71.8 Токсическое поражение печени с картиной других нарушений печени

K71.9 Токсическое поражение печени неуточненное

K72 Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках

K72.0 Острая и подострая печеночная недостаточность

K72.1 Хроническая печеночная недостаточность

K72.9 Печеночная недостаточность неуточненная

K73 Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках

K73.0 Хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках

K73.1 Хронический лобулярный гепатит, не классифицированный в других рубриках

K73.2 Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках

K73.8 Другие хронические гепатиты, не классифицированные в других рубриках

K73.9 Хронический гепатит неуточненный

K74 Фиброз и цирроз печени

K74.0 Фиброз печени

K74.1 Склероз печени

K74.2 Фиброз печени в сочетании со склерозом печени

K74.3 Первичный билиарный цирроз

K74.4 Вторичный билиарный цирроз

K74.5 Билиарный цирроз неуточненный

K74.6 Другой и неуточненный цирроз печени

K75 Другие воспалительные болезни печени

K75.0 Абсцесс печени

K75.1 Флебит воротной вены

K75.2 Неспецифический реактивный гепатит

K75.3 Гранулематозный гепатит, не классифицированный в других рубриках

K75.8 Другие уточненные воспалительные болезни печени

K75.9 Воспалительная болезнь печени неуточненная

K76 Другие болезни печени

K76.0 Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках

K76.1 Хроническое пассивное полнокровие печени

K76.2 Центрилобулярный геморрагический некроз печени

K76.3 Инфаркт печени

K76.4 Пелиоз печени

K76.5 Веноокклюзивная болезнь печени

K76.6 Портальная гипертензия

K76.7 Гепаторенальный синдром

K76.8 Другие уточненные болезни печени

K76.9 Болезнь печени неуточненная

K77* Поражения печени при болезнях, классифицированных в других рубриках

K77.0* Поражения печени при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках

K77.8* Поражение печени при других болезнях, классифицированных в других рубриках

Диагностика ГЕПАТИТА на догоспитальном этапе:

1. Опрос с определением характерных жалоб

2. Оценка анамнестических сведений

3. Клинический осмотр с выявлением характерных симптомов

общие признаки: боли или неприятные ощущения в правом подреберье , диспепсические симптомы, астения, увеличение печени;

данные, подтверждающие хронический характер: продолжительный анамнез. Плотная консистенция, острый край, неровная поверхность печени, отсутствие или малая болезненность.

4. Лабораторные методы. Оценивают биохимические син­дромы цитолиза — повышение активности в крови индикаторных (АсАТ, АлАТ, ЛДГз) и специфических печеночных (альдолаза, сорбитдегидрогеназа) ферментов; воспаления- гиперпротеинемня, гипергаммаглобулинемия, снижение альбуминоглобулинового коэффициента и сулемового титра, повышение результатов тимоловой пробы, содержания иммуноглобулинов, по­явление AT к ДНК, гладкой мускулатуре, антиядерных; холестаза— повыше­ние активности щелочной фосфатазы, у-ГТП, билирубина, липопротеинов. холесте­рина.

Степень печеночно-клеточной недоста­точности (проявляется невритами, энцефалопатией, анемией). I,II, IIIстепени проявляется, соответственно, снижением содержания общего белка до 60 г/л, 50 г/л, менее 50 г/л; альбуминов — до 45—49%,45—44%,менее 40%;альбумино-глобулинового коэффициента — до 2,5, 2,4 — 2, менее 2; протромбиновогоиндекса — до 60—70%,50—59%, менее 50%;содержания фибриногена в плазме крови до 1,5 г/л, 1 г/л,менее 1 г/л; обнаружением уробилинурии +, + + , ++ + .

I, II, III стадии активности процесса- отмечают увеличение по сравнению с нормой показателей актив­ности АлАТ в 2, 3-—5 и более 5 раз; билирубина до 100, 100—-200, более 200 мкмоль/л; у-глобулинов до 21%; 22— 27%, более 27%; тимоловой пробы до 10, 11—20, свыше 20 ед.; активности щелочной фосфатазы до 15, 15—30, более 30 ед.; у-ГТП 81 — 100, 100—300, более 300 ед.; ATк гладкой мускулатуре и печеночным клет­кам + , + + , + + +.

Вирусологические методы— обнаруже­ние маркеров гепатотропных вирусов. О фазе интеграции вируса в геном гепатоци­тов свидетельствует обнаружение и крови HB_sAg, ATк коровому антигену (НВ_САЬ) во фракции IgG, фаза репликации харак­теризуется наличием AT к коровому анти­гену (HB_cAg) во фракции igM. Наличие хронического вирусного гепатита С под­тверждается выявлением AT к вирусу С, определением РНК вируса методом ПЦР.

Инструментальные методы — УЗИ, КТ, М РТ, сцинтиграфия; пункционная и прицельная лапароскопическая биопсия.

Выявление возможного этиологическогофактора хронического заболевания печени, то есть установление нозологического диагноза ХГ

• вирусный (постгепатитный): анамнестические указания о перенесенном вирусном гепатите, обнаружение антигена HBs;

• алкогольный: сведения о хроническом алкоголизме, обострение печеночных нарушений на фоне очередного эксцесса;

• роль гепатотропных ядов и медикаментов-только по анамнезу, в том числе профессиональному; имеет значение связь патологии печени с повторными назначениями медикамента.

Установление клинико-морфологической формы и вариантов ХГ:

• персистирующий : доброкачественное течение, отсутствие или малая выраженность жалоб (слабость, снижениеаппетита) и лабораторных показателей, Основные критерии-анамнез и увеличение печени;

• активный (агрессивный): выраженное нарушение самочувствия, может быть желтуха, анемия, похудание. Более занчительное увеличение печени, селезенки; при лабораторных исследованиях - проявление синдромов воспаления, цитолиза, холестаза и в тяжелых случаях клеточной недостаточности, геморрагии.

Достоверная диагностика персистирующего и активного ХГ-по результатам пункционной биопсии.

Установление степени активности агрессивного ХГ:

• высокая: увеличение содержания трансаминаз в 5 раз и более, гамма-глобулина - в 2 раза и более;

• умеренная: повышение уровня тансаминаз и гамма-гллобулина до 50% и более нормы;

• отсутствует: трансаминазы и гамма-глобулины в норме.

Определение наличия и степени выраженности печеночно-клеточной недостаточности%:

• компенсация: общие и печеночные симптомы отсутствуют;

• субкомпенсация: слабость, недомогание, диспепсия, нарушения функций печени нерезкие: билирубин - до 80 мкмоль/л, альбумины - до 40%, сулемовая проба - до 50% нормы.

• декомпенсация: синдром “плохого питания”, резкая слабость, истощение, нарастающая желтуха, может быть лихорадка, геморрагии, выражены все лабораторные синдромы, в том числе клеточной недостаточности.

Установление возможных осложнений заболевания:

• переход в цирроз печени: внепеченочные синдромы (сосудистые “звездочки”, “печеночные” ладони и язык, гинекомастия), увеличение селезенки, синдром портальной гипертензии, истончение края печени, кровотечения из варикозных вен; точная дифференциальная диагностика ХГ от цирроза печени возможна только на основании цитологического исследования;

• вторичный гиперспленизм: спленомегалия, панцитопения, гемолитическая анемия при нормальном или гиперплазированном костном мозге.

Проведение дифференциального диагноза с синдромосходными заболеваниями:

Заболевание	Отличительные признаки
Гемохроматоз	Темная пигментация кожи, сахарный диабет, артериальная гипертензия, увеличение содержания железа в крови
Болезнь Гоше	грязно-желтая окраска кожи. Данные биопсии печени.
Болезнь Вильсона-Коновалова	Паркинсонизм, синее кольцо на радужке, семейный анамнез
Мезенхимальный гепатит при холецистите, ЖКБ	Анамнез, признаки заболевания желчных путей, сохраненная функция печеночных клеток

ОПРЕДЕЛЕНЫ КОНТИНГЕНТЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ОБСЛЕДОВАНИЮ НА НОСИТЕЛЬСТВО ВИРУСОВ ГЕПАТИТОВ В И/ИЛИ С

Контингенты, время обследования:

-Доноры при каждой сдаче крови;

Реципиенты крови при вирусном гепатите В в течение 6 мес от трансфузии

Беременные I триместр, III триместр

Медицинские работники

— учреждения службы крови

— скорая помощь

— лаборатории: клинико-диагностические, биохимические;

- ста­ционары и отделения гемодиализа, пересадки почки, сердеч­но-сосудистой хирургии, гематологии, урологии, акушерско-ги-некологические, реанимации, стоматологии, инфекционные;

-при приеме на работу, а затем 1 раз в год.

Пациенты

*■ отделения высокого риска заражения: гемодиализ, пересадка почки, гематология, сердечно-сосудистая и легочная хирургия:

— при поступлении

— 1 раз в квартал

— при выписке

>• хроническая патология при длительной госпитализации: туберкулез, онкология, психоневрология:

— при поступлении

— 1 раз в квартал

— при выписке

*- хронические заболевания печени:

— при поступлении

— по показаниям

► дети: дома ребенка, детские дома, специальные интернаты при поступлении

► Наркологические, кожно-венерологические диспансеры при взятии на учет, а затем 1 раз в год

Военнослужащие

Течение. Хронический вирусный гепатит в I стадии длительно (до 10 лет и более) отличается малосимптомным течением, проявляясь в основном астеновегетативным и диспепсическим синдромом, редкими обо­стрениями без заметного прогрессирования. Во П, IIIстадиях процесс проявляется печеночными и внепеченочными синдрома­ми, приобретает рецидивирующее течение.

Пример формулировки диагноза:

1. Хронический вирусный гепатит В. фаза репликации вируса, II степень актив­ности с ведущим цитолитическим синдро­мом, III стадии, печеночно-клеточной не­достаточностью средней степени.

2. Хронический вирусный гепатит С, фаза репликации вируса, II степень активности с переходом в цирроз печени, микро-макронодулярный, с нарушением функ­ции печени средней степени, портальной гипертензией III стадии (стадия В по Чайлду — Пью), синдромом гинерспленизма.

Диагностика ЦИРРОЗА на догоспитальном этапе: