Никотиновая кислота (ниацин)

Никотиновая кислота является водорастворимым витамином группы В и обладает следующими механизмами гиполипидемического действия:

• подавляет мобилизацию СЖК из жировой ткани, уменьшает образование в печени ЛПОНП, снижает содержание в крови триглицеридов;

• уменьшает образование и содержание в крови ЛПНП и холестерина;

• в отличие от других гиполипидемических средств снижает содержание в крови разновидности липопротеинов низкой плотности — липопротеина (α);

• активирует систему фибринолиза;

• увеличивает размер ЛПНП (что значительно затрудняет инфильтрирование их в интиму артерий);

• повышает уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (антиатерогенных липопротеинов), в том числе и при нормолипидемии; этот эффект выражен больше, чем у всех других гиполипидемических средств.

Установлено, что никотиновая кислота в сочетании с секвестрантами желчных кислот способствует стабилизации и регрессии стенозов коронарных артерий.

Сформировалась точка зрения, что никотиновая кислота снижает не только вероятность смерти от ИБС, но и вообще вероятность умереть от любой другой причины.

С помощью ультрасонографии установлено, что под влиянием лечения никотиновой кислотой уменьшается толщина стенок сонной артерии у лиц с атеросклеротическим ее поражением.

При лечении никотиновой кислотой могут наблюдаться побочные эффекты:

• нарушение функции печени; перед началом лечения никотиновой кислотой необходимо проверить функциональное состояние печени, в частности, уровень в крови аланиновой аминотрансферазы. Изменения функциональной способности печени при лечении никотиновой кислотой бывают нечасто, главным образом, при назначении больших доз препарата и, как правило, проходят после снижения дозы, в редких случаях приходится отменить препарат;

• раздражающее влияние на желудок, что может вызвать обострение хронического гастрита, язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки;

• у большинства больных в начале лечения отмечается гиперемия кожи, однако со временем она исчезает. Этот эффект обусловлен увеличением продукции простагладинов с вазодилатирующими свойствами под влиянием никотиновой кислоты. Для уменьшения выраженности гиперемии кожи рекомендуется применять аспирин в дозе 325 мг за 30 мин до приема никотиновой кислоты;

• возможно развитие гипергликемии, в связи с чем большие дозы никотиновой кислоты не рекомендуются больным сахарным диабетом; в ходе лечения никотиновой кислотой следует проверять уровень глюкозы в крови;

• повышение уровня мочевой кислоты в крови, поэтому препарат не рекомендуется назначать больным подагрой, а в ходе лечения никотиновой кислотой необходимо проверять содержание мочевой кислоты в крови;

• зуд кожи (у 19-20% больных);

• возможно увеличение частоты суправентрикулярных аритмий;

• редкие побочные эффекты: появление на коже acanthosis nigricans — коричневых пятен с бархатистой поверхностью; акантоз исчезает после прекращения лечения никотиновой кислотой.

Лечение никотиновой кислотой проводится по следующей методике. Начинают лечение с дозы 50 мг (1 таблетка) вскоре после еды, сначала 1 раз в сутки после ужина. Затем принимают по 50 мг 2 раза, а в дальнейшем — 3 раза в день. Дозы увеличивают постепенно. Эффективно снижает уровень холестерина в крови доза 3 г в сутки. Для ее достижения может понадобиться срок около 1 месяца.

Незадолго до приема никотиновой кислоты (обычно за 30 мин) принимают 325 мг аспирина. Непосредственно перед приемом никотиновой кислоты и после него не следует пить горячих напитков, особенно кофе. Покраснение лица и чувство жара обычно исчезают через 1 месяц после применения препарата, несмотря на повышение его дозы.

При недостаточной эффективности дозы 3 г в сутки ее можно повысить до 4-5 г.

Лечение никотиновой кислотой показано при всех типах атерогенной гиперлипопротеинемии, т.е. при IIА, IIБ, III и IV типах. При хорошей переносимости никотиновой кислоты лечение можно проводить в течение многих месяцев.

Лечение никотиновой кислотой противопоказано при подагре, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом гепатите, выраженных нарушениях ритма сердца.

Эндурацин — новая пролонгированная форма никотиновой кислоты, которая хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, почти не дает побочных действий. Препарат оказывает гиполипидемический и антиагрегантный эффекты, расширяет коронарные артерии. Эндурацин назначается по 1 таблетке 1 раз в день после еды 1-ю неделю, затем по 2 таблетки в день 2-ю неделю, с 3-й недели — по 3 таблетки в день (1 таблетка 3 раза в день). Нормализация уровня холестерина наступает через 1.5 месяца лечения, эффект сохраняется около 2 месяцев. Лечение можно проводить в течение многих месяцев.

Пробукол

Пробукол (фенбутол, лорелко) — эффективное гипохолестеринемическое средство, снижает содержание в крови холестерина общего на 15-20%, холестерина ЛПНП на 8-15%, но одновременно может снижать уровень холестерина ЛПВП на 25%. На уровень триглицеридов пробукол практически не влияет.

Механизм действия пробукола:

• активирует нерецепторный путь удаления из крови ЛПНП и, соответственно, холестерина; нерецепторный перенос облегчается благодаря изменениям под влиянием пробукола некоторых свойств частиц ЛПНП в связи с включением препарата в их состав;

• увеличивает содержание в крови протеина, переносящего эфиры холестерина, благодаря чему активируется "обратный транспорт" холестерина, т.е. перемещение его из клеток органов и тканей в печень для удаления из организма;

• проявляет антиоксидантное действие, уменьшает способность ЛПНП проникать в субэндотелиальный слой, окисляться. Известно, что накопление окисленных ЛПНП усиливает повреждение эндотелиального слоя, вызывает активацию тромбоцитов, способствует прогрессированию атеросклероза. Пробукол, уменьшая способность ЛПНП окисляться, проявляет антиатеросклеротическое действие.

Пробукол применяется внутрь во время еды по 500 мг 2 раза в день. Гипохолестеринемический эффект проявляется не ранее чем через 2 месяца лечения. Препарат долго сохраняется в жировой ткани, постепенно выделяясь в кровь. Поэтому его действие сохраняется в течение длительного времени (до 6 месяцев) после прекращения лечения.

Пробукол рекомендуется преимущественно при IIА типе гиперлипопротеинемии, сопровождающемся гиперхолестеринемией. Его можно использовать в комбинации со всеми гиполипидемическими средствами. Сочетание пробукола со статинами усиливает гипохолестеринемический эффект пробукола.

Побочные эффекты пробукола:

• удлинение интервала Q-T электрокардиограммы, что создает опасность возникновения тяжелых желудочковых аритмий; поэтому перед началом лечения пробуколом необходимо проверить длительность интервала Q-T, а при длительном лечении проверять этот показатель каждые 3-6 месяцев; нельзя назначать лечение пробуколом одновременно с кордароном, который также удлиняет интервал Q-T;

• диспептические расстройства (вздутие живота, боли в животе, тошнота), иногда поносы.

Противопоказания к лечению пробуколом:

• желудочковые аритмии, связанные с удлинением интервала Q-T (желудочковая тахикардия типа "пируэт");

• частые эпизоды ишемии миокарда, при которых возможны опасные желудочковые аритмии;

• низкий исходный уровень холестерина ЛПВП.