Лечение атеросклероза

Атеросклероз — распространенное заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типов (крупного и среднего калибра), характеризующееся инфильтрированием в стенку сосуда атерогенных апопротеин-В-содержащих липопротеинов с последующим развитием соединительной ткани, атероматозных бляшек, органных и общих расстройств кровообращения.

Лечебная программа:

1. Устранение факторов риска атеросклероза и нормализация образа жизни.

2. Рациональное лечебное питание (антиатеросклеротическая диета) и нормализация массы тела.

3. Медикаментозная коррекция атерогенных дислипопротеинемий.

4. Фитотерапия.

5. Эфферентная терапия.

6. Коррекция атерогенных дислипопротеинемий методом генной терапии.

7. Гепатотропная терапия (улучшение функциональной способности печени).

8. Санаторно-курортное лечение.

Устранение факторов риска атеросклероза и нормализация образа жизни

Лица, имеющие хотя бы один из факторов риска, более склонны к развитию атеросклероза, чем лица, их не имеющие. Наличие нескольких факторов риска в еще большей степени способствует развитию и прогрессированию атеросклероза.

Обратимые факторы риска: курение; артериальная гипертензия (АД больше 140/90 мм рт.ст.); ожирение.

Потенциально или частично обратимые: гиперлипидемия — гиперхолестеринемия и/или гипертриглицеридемия; гипергликемия и сахарный диабет; низкий уровень липопротеинов высокой плотности (а-ЛП) в крови (менее 35 мг/дл или 0.9 ммоль/л)

Другие возможные факторы: низкая физическая активность (гиподинамия); психический и эмоциональный стресс.

Возраст, мужской пол и генетическая предрасположенность являются необратимыми факторами риска.

Устранение остальных факторов риска значительно снижает не только вероятность развития атеросклероза, но и задерживает прогрессирование уже имеющихся клинических проявлений атеросклероза.

Следует настойчиво рекомендовать больному прекратить курение.

Устранение гиподинамии, высокая физическая активность замедляют атерогенез и уменьшают смертность от ИБС, повышают содержание в крови антиатерогенных липопротеинов высокой плотности.

Коррекция нарушений углеводного обмена, лечение сахарного диабета чрезвычайно важны, так как гипергликемия способствует атерогенезу.

Больной ожирением должен стремиться нормализовать массу тела.

Важнейшим лечебным мероприятием при атеросклерозе является нормализация образа жизни, что предполагает:

• использование антиатеросклеротической диеты;

• режим физической активности;

• устранение отрицательных психоэмоциональных стрессовых ситуаций, создание состояния психического комфорта как на работе, так и дома, использование психотерапии;

• отказ от курения и злоупотребления алкоголем.

Имеются данные, убедительно доказавшие, что "модификация образа жизни", т.е. сочетание практически полностью вегетарианской диеты, интенсивных физических тренировок и психотерапии — "релаксации и медитации", способна вызвать регрессию стенозов коронарных артерий.

Рациональное лечебное питание (антиатеросклеротическая диета) и нормализация массы тела

Рациональное лечебное питание (антиатеросклеротическая диета) имеет огромное значение в комплексной терапии атеросклероза, так как позволяет нормализовать нарушенный липидный обмен или хотя бы уменьшить явления атерогенной дислипопротеинемии.

Коррекция дислипидемий обычно начинается с диеты. Одновременное применение гиполипидемических препаратов с началом диетотерапии рекомендуется лишь тогда, когда необходимо немедленно снизить уровень липидов плазмы у лиц с генетически обусловленной резко выраженной дислипидемией и высоким риском развития ИБС или панкреатита (при высокой гипертриглицеридемии).

1. Нормальный уровень общего холестерина (< 200 мг% или <5.2 ммоль/л). Лица, относящиеся к этой группе, должны быть информированы о существовании факторов риска атеросклероза и ИБС и о возможности влиять на них, ознакомлены с основами рационального питания. Им следует придерживаться здорового образа жизни. Периодически у них необходимо повторно определять содержание холестерина в крови.

2. Пограничный уровень общего холестерина (200-240 мг%, или 5.2-6.2 ммоль/л). Тактика лечения зависит от наличия ИБС и факторов ее риска:

а) если у обследуемого отсутствует ИБС и имеется не более одного фактора риска ИБС, рекомендуется диета;

б) если у обследуемого имеется ИБС или два и более факторов риска ИБС, необходимо определить профиль липопротеинов и уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП).

Уровень ХС ЛПНП является критерием для лечения только диетой или сочетанного применения медикаментозных средств и лечебного питания.

3. Высокий уровень общего холестерина (>240 мг %, или >6.2 ммоль/л). В этом случае обязательным является применение лечебного питания и лекарственной гиполипидемической терапии.

Выбор метода терапии в зависимости от уровня триглицеридов сыворотки

1. Нормальный уровень триглицеридов (<250 мг/дл, или <2.7 ммоль/л). Рекомендуются рациональный режим питания, здоровый образ жизни.

2. Пограничный уровень триглицеридов (250-500 мг/дл, или 2.7-5.7 ммоль/л). Лечение начинается с диеты. Медикаментозное лечение показано при ИБС, неэффективности диетотерапии, отягощенной по ИБС наследственности и наличии других факторов риска ИБС.

3. Высокий уровень триглицеридов (>500 мг/дл, или >5.4 ммоль/л). Лечение начинается с диеты. В связи с высоким риском панкреатита тем больным, у которых уровень триглицеридов на фоне диеты остается выше 500 мг %, показана медикаментозная терапия.

Основные принципы диетотерапии атеросклероза

1. Уменьшить общее потребление жиров.

2. Резко уменьшить употребление насыщенных жирных кислот (животные жиры, сливочное масло, сливки, яйца), т.к. они способствуют гиперлипидемии.

3. Увеличить употребление продуктов, обогащенных полиненасыщенными жирными кислотами (жидкие растительные масла, рыба, птица, морские продукты), т.к. они снижают уровень липидов в крови.

4. Увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов (овощи, фрукты). Количество клетчатки в диете 35 мг/день.

5. Заменить при приготовлении пищи сливочное масло растительным маслом.

6. Резко уменьшить употребление продуктов, богатых холестерином.

7. Ограничить количество поваренной соли в пище (до 3-5 г в сутки).

Этим условиям соответствует диета № 10с, разработанная Институтом питания РАМН.

Общая характеристика диеты: нормальное содержание белка, ограничение жира (преимущественно животного), углеводов (преимущественно простых), поваренной соли (до 3-5 г в сутки), обогащение полиненасыщенными жирными кислотами за счет растительного жира, пищевыми волокнами и липотропными веществами, ограничение содержания холестерина.

Применение жира морских рыб

Существует прямая зависимость между потреблением с пищей морской рыбы, жира рыб, богатых полиненасыщенными жирными кислотами класса омега-3, и снижением заболеваемости и смертности от ИБС. Это обусловлено нормализацией показателей липидного обмена, снижением агрегации тромбоцитов и вязкости крови при лечении жиром морских рыб:

• омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты снижают содержание в крови триглицеридов и холестерина липопротеинов очень низкой плотности, а также холестерина и бета-ЛП; наряду с этим возможно повышение в крови уровня липопротеинов высокой плотности;

• эйкозопентаеновая кислота жира морских рыб ингибирует циклоксигеназный путь обмена арахидоновой кислоты, в результате снижается продукция простагландина тромбоксана, способствующего агрегации тромбоцитов, и усиливается синтез простагландина простациклина, оказывающего сосудорасширяющее и антиагрегантное действие; в итоге снижается агрегация тромбоцитов;

• повышается активность эндотелиального расслабляющего фактора, что также приводит к понижению агрегации тромбоцитов.

Медикаментозная коррекция атерогенных дислипопротеинемий

Медикаментозное лечение атерогенных дислипопротеинемий назначается в том случае, если строгая гиполипидемическая диета, соблюдавшаяся не менее 6 месяцев, нормализация или снижение массы тела и физические нагрузки (тренировки) не приводят к адекватному снижению уровня липидов в крови.

Уровень ХС ЛПНП в крови является более важным фактором риска атеросклероза и ИБС, чем содержание общего холестерина. В связи с этим при лечении гиперлипопротеинемии лучше ориентироваться не на содержание общего холестерина, а на уровень ХС ЛПНП, который можно рассчитать по формуле Friedewald:

ХС ЛПНП (мг/дл) = общий ХС - ХС ЛПВП - (триглицериды/5);или

ХС ЛПНП (ммоль/л) = общий ХС - ХС ЛПВП - (триглицериды/2.2).

В 1984 г. Национальный институт здоровья США опубликовал следующие показания для перехода к медикаментозной гипо-липидемической терапии:

• неэффективность антиатеросклеротической диеты;

• уровень холестерина в крови выше 220 мг/дл (5.6 ммоль/л) для пациентов старше 40 лет.

Европейское общество по изучению атеросклероза (1987) рекомендует начинать гиполипидемическую медикаментозную терапию в сочетании с диетой при уровне холестерина в крови 250 мг/дл (6.5 ммоль/л). Задача лечащих врачей — добиться снижения уровня холестерина в плазме до 200 мг/дл (5.2 ммоль/л).

Медикаментозная терапия атерогенных дислипопротеинемий производится с учетом имеющегося у больного типа гиперлипидемии.

Тип гиперлипопротеинемии	Общий ХС плазмы	ХС ЛПНП	Триглицериды плазмы	Нарушение обмена липопротеинов
I	Повышен или нормальный	Понижен или нормальный	Повышены	Избыток хиломикронов
II А	Повышен	Повышен	Нормальные	Избыток ЛПНП
II В	Повышен	Повышен	Повышены	Избыток ЛПНП и ЛПОНП
III	Повышен	Повышен или нормальный	Повышены	Избыток остатков хиломикронов и ЛППП (промежуточной пл)
IV	Повышен или нормальный	Нормальный	Повышены	Избыток ЛПОНП
V	Повышен	Нормальный	Повышены	Избыток хиломикронов и ЛПОНП

Основные липиды в крови человека — это триглицериды, фосфолипиды, холестерин и его эфиры. Практически все они синтезируются в печени и дистальной части тонкой кишки. Они циркулируют в крови в форме макромолекулярных комплексов, называемых липопротеинами, которые содержат белковую часть — апопротеины (апо) и липидную часть.

Различают следующие классы липопротеинов:

• хиломикроны, содержащие преимущественно триглицериды и осуществляющие их транспорт из кишечника в кровь;

• липопротеины очень низкой плотности (пре-β-ЛП, ЛПОНП), которые содержат преимущественно триглицериды, в меньшей степени — холестерин и являются главной транспортной формой эндогенных триглицеридов;

• липопротеины низкой плотности (β-липопротеины, ЛПНП) — основной класс липопротеинов, переносящих холестерин; содержат преимущественно холестерин, в меньшем количестве — триглицериды, синтезируются в печени, а также образуются в плазме крови при распаде ЛПОНП;

• липопротеины промежуточной плотности (ЛППП) — образуются как промежуточный продукт на пути превращения ЛПОНП в ЛПНП, богаты холестерином и триглицеридами;

• липопротеины высокой плотности (ЛПВП, α-ЛП) — образуются в печени, в тонкой кишке, богаты фосфолипидами, белком, играют основную роль в удалении холестерина из тканей организма, т.е. обладают антиатерогенным эффектом;

• липопротеин (α) — ЛП(α), образуется исключительно в печени, близок к ЛПНП, но содержит больше белка, в том числе и специфического.

Пре-р-ЛП, р-ЛП, ЛППП, ЛП(α) являются атерогенными, способствуют развитию атеросклероза. Высокий уровень ЛП(а) коррелирует с высокой частотой развития ИБС.

Медикаментозная терапия атерогенных гиперлипопротеинемии проводится путем назначения антиатерогенных (гиполипидемических) средств.

Антиатерогенные (гиполипидемические) средства — это препараты, снижающие патологически высокий уровень в крови атерогенных липопротеинов, и, следовательно, холестерина общего, холестерина липопротеинов низкой и очень низкой плотности, триглицеридов.

Классификация антиатерогенных (гиполипидемических) средств

Анионообменные смолы или секвестранты желчных кислот и средства, подавляющие абсорбцию холестерина в кишечнике.

Никотиновая кислота (ниацин) и ее производные.

Пробукол.

Фибраты или производные фибровой кислоты.

Ингибиторы З-гидроксиметил-глютарил-коэнзим-А-редуктазы (ГМК-КоА-редуктазы), или вастатины (или статины).

В докладе комитета экспертов Национальной образовательной программы по холестерину (НОПХ) США (1993) гиполипидемические средства предложено классифицировать следующим образом:

• основные гиполипидемические средства (секвестранты желчных кислот, никотиновая кислота, ингибиторы редуктазы ГМГ-КоА — статины);

• прочие средства (фибраты, пробукол).

Гиполипидемические средства можно классифицировать с учетом их основного механизма действия:

1. Препараты, препятствующие образованию атерогенных липопротеинов:

• статины (вастатины);

• производные фибровой кислоты;

• никотиновая кислота;

• пробукол;

• бензафлавин.

2. Препараты, тормозящие всасывание холестерина в кишечнике:

• секвестранты желчных кислот;

• β-ситостерин;

• гуарем.

3. Физиологические корректоры липидного обмена, содержащие эссенциальные фосфолипиды и ненасыщенные жирные кислоты, повышающие уровень ЛПВП:

• эссенциале;

• липостабил.

Секвестранты желчных кислот и средства, подавляющие абсорбцию холестерина в кишечнике