Ситуационные задачи

Для экзамена по акушерству и гинекологии

Задача 1

Повторнородящая поступила в родильный дом при сроке беремен­ности 37 недель. 3 года назад было произведено кесарево сечение по по­воду поперечного положения плода. Послеоперационный период проте­кал без осложнений. При поступлении положение плода продольное, го­ловное предлежание. На передней брюшной стенке имеется послеоперационный рубец, заживший первичным натяжением. Пальпация матки безболезненная. При смещении кожного рубца изменений стенки матки не определяется.

Оцепить состояние послеоперационного рубца. План ведения родов.

Задача 2

Повторнородящая, 36 лет (2 предыдущих родов закончились рожде­нием крупных детей - 4000 г и 4100 г), поступила в родильный дом с хо­рошей родовой деятельностью, которая началась 4 часа назад. Воды целы. Размеры таза: 26-29-31-21. Предполагаемая масса плода 3000 г. От­мечается значительное перерастяжение передней брюшной стенки и рас­хождение прямых мышц живота. Головка плода прижата ко входу в таз. Диаметр ее 12,5 см. Сердцебиение плода - 146 уд/мин, лучше выслуши­вается со стороны мелких частей плода. При влагалищном исследовании обнаружено: шейка матки сглажена. Открытие 7 см. Плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в таз. Справа сзади определяется лобик, пальпируется носик, ротик, слева и спереди - подбородок. Лицевая линия в правом косом размере. Мыс не достигается. Емкость таза достаточная.

Диагноз? Тактика ведения.

Задача 3

У роженицы с нефропатией (10 баллов) с началом потуг АД повы­силось до 180/110 мм рт.ст. Голова не болит. Зрение ясное. Головка плода в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Плодного пузыря нет.

Диагноз? План ведения.

Задача 4

У роженицы 25 лет с нефропатией (10 баллов) с началом потуг от­мечается повышение АД до 180/110 мм рт.ст. Жалобы на головную боль, мелькание "мушек" перед глазами. Головка плода в полости малого таза. Сердцебиение ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Вод нет.

Диагноз? План ведения.

Задача 5

Больная 68 лет. В постменопаузе 12 лет. Предъявляет жалобы на пе­риодические скудные кровяные выделения из половых путей.

Объективно: слизистая влагалища влажная, блестящая, из шеечного канала слизисто-кровяные скудные выделения. Тело матки не увеличено, плотное, придатки не определяются. Инфильтратов в малом тазу нет.

Возможные заболевания?

Какие методы исследования помогут поставить диагноз?

Задача 6

Девочка 14 лет. В анамнезе отмечаются носовые кровотечения. Ме­нархе с 13,5 лет, установились сразу, регулярные, обильные, по 8-10 дней. После менструации появляется слабость, бледность кожных покровов. При гинекологическом осмотре патологических изменений не об­наружено.

Диагноз? Тактика ведения.

Задача 7

Доставлена беременная при сроке гестации 39 нед. 4 года назад пре­дыдущая беременность закончилась операцией кесарево сечение по пово­ду упорной слабости родовой деятельности. Утром после поднятия тяжес­ти появились боли в подложечной области, тошнота. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 90 уд/мин., АД 110/60 мм рт.ст. На передней брюшной стенке имеется послеоперационный рубец длиной 17 см, за­живший вторичным натяжением. В средней трети рубец звездчатообразный, интимно связан с подлежащими тканями, болезненный при паль­пации. Родовой деятельности нет. Матка напряжена, контуры ее четкие, в области рубца матка болезненна. Сердцебиение плода приглушено, 156 уд/мин. Выделений из половых путей нет.

Диагноз? Тактика? Оценить ведение беременной в женской консуль­тации.

Задача 8

Пациентка обратилась в клинику при сроке беременности 36 недель. Педелю назад в течение 2-х дней отмечались кровяные выде­ления из влагалища, появившиеся без видимой причины. Во время ос­мотра выделения в умеренном количестве. Головка плода находится вы­соко над входом в малый таз. Схваток нет. Сердцебиение ясное, 140 уд/мин.

Предполагаемый диагноз? Тактика ведения.

Задача 9

У беременной 32 лет с резус-отрицательной кровью при обследова­нии в женской консультации в 10 нед. беременности были обнаружены резус-антитела (титр 1:8). В анамнезе переливания крови не было. Первая беременность закончилась своевременными родами. Ребенок жив, здоров, 2-я и 3-я беременности закончились искусственными абортами при сроке 7-8 нед. Данная беременность 4-я.

Диагноз? Дальнейший план обследования и ведения беременной.

Задача 10

У повторнородящей через 5 минут после рождения последа началось гипотоническое кровотечение, которое прекратилось после ручного об­следования матки и массажа на кулаке. Общая кровопотеря составила 1,1% от массы тела (800 мл). Общее состояние родильницы удовлет­ворительное. Кожные покровы и слизистые бледные.

АД 100/50 мм рт.ст. Пульс 120 уд/мин., слабого наполнения.

Как расценить кровопотерю?

Мероприятия по восстановлению кровопотеря.

Задача 11

Девочка 6 лет. Соматически была здорова. Заболевание началось остро, появилась резь при мочеиспускании, тенезмы, гнойные пятна на белье. При гинекологическом осмотре: диффузная гиперемия кожи боль­ших половых губ, промежности, вокруг ануса, девственная плева гиперемирована, из влагалища обильные гнойные выделения.

Предположительный диагноз? Тактика ведения.

Задача 12

Первородящая поступила в родильный дом с хорошей родовой дея­тельностью, которая началась 5 часов назад. Околоплодные воды изли­лись 2 часа назад. Размеры таза: 25-28-32-20. Предполагаемая масса тела -4000 г. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 142 уд/мин., слева ниже пупка. Признак Вастена вровень. Размеры Цаягемейстера 19 и 19 см. При осмотре обнаружено: шейка матки сглажена, открытие 8 см. Плодного пузыря нет. Слева и спереди определяется угол большого родничка, справа и сзади - перено­сица и корень носа, в центре - лоб. Лобный шов в правом косом раз-мере. Мыс не достигается.

Диагноз? План ведения.

Задача 13

Доставлена беременная при сроке гестации 39 недель. 4 года назад 2-я беременность закончилась операцией кесарево сечение по поводу упорной слабости родовой деятельности. В 9 часов утра после поднятия тяжести появились боли в подложечной области, тошнота. Общее состо­яние удовлетворительное. Пульс 90 уд/мин., АД 110/60 мм рт.ст. На пе­редней брюшной стенке имеется послеоперационный рубец длиной 17 см, заживший вторичным натяжением. В средней трети рубец звездчатообразный, интимно связан с подлежащими тканями, болезненный при пальпации. Родовой деятельности нет. Матка напряжена, контуры ее четкие. В области рубца матка болезненна. Сердцебиение плода приглушенно, 156 уд/мин. Выделений из половых путей нет.

Диагноз? Оценить ведение беременной в женской консультации.

Задача 14

Первобеременная 23 лет, доставлена в родильный дом при сроке бе­ременности 37 недель после судорожного припадка эпилепсии. Послед­ние 3 дня беременную беспокоили головные боли, несколько раз была рвота. Общее состояние тяжелое. Жалобы на головную боль, мелькание "мушек" перед глазами. Лицо одутловатое. Значительные отеки па ногах и передней брюшной стенке.

Цифры - АД 160/100 мм рт.ет. Родовой деятельности нет. Серд­цебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин.

Предполагаемый диагноз? План ведения.

Задача 15

Девочка 12,5 лет. В течение 5 месяцев периодически беспокоят боли в нижней половине живота. Вторичные половые признаки хорошо развиты. Менархе не было. При пальпации живота определяется туго-эластическое образование, верхний полюс которого на 2 пальца выше лона. При осмотре наружных половых органов: девственная плева не имеет отверстия, выбухает, цианотичного цвета. При ректально-абдоминальном исследовании: в малом тазу определяется тугоэластическое об­разование, нижний полюс которого доходит до наружных половых орга­нов.

Диагноз? Тактика ведения.

Задача 16

У роженицы припадок эклампсии. Головка плода в полости малого таза, полное раскрытие шейки матки. Плодный пузырь целый. Тактика ведения.

Задача 17

Пациентка 45 лет с миомой матки. Размеры матки за последний год увеличились с 9 недель до 15 недель беременности. Жалобы на боли не предъявляет. Менструальная функция не нарушена.

Диагноз? Тактика ведения.

Задача 18

Повторнородящая 32 лет поступила в родильный дом в 40 недель бе­ременности с хорошей родовой деятельностью. В анамнезе 1 самопроиз­вольные роды и 2 искусственных аборта. После 2-го аборта было повтор­ное выскабливание матки. Родовая деятельность продолжалась 6 часов. Родилась живая доношенная девочка массой 3400 г, длиной 50 см. Через 10 минут началось кровотечение из половых путей. Выделилось 250 мл крови, кровотечение продолжается. Признаков отделения плаценты нет.

Диагноз? Возможные причины кровотечения? Тактика ведения.

Задача 19

Беременная 26 лет поступила в родильный дом с жалобами па кро­вяные выделения из половых путей, которые появились через 30 минут после начала родовой деятельности. Срок беременности 40 недель. В анамнезе 2 аборта. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин., удовлетворительного наполнения, АД 120/70 мм рт.ст. Кож­ные покровы розовые. Схватки через 6-7 минут по 25-30 сек. средней си­лы. Матка с четкими контурами, в паузах между схватками хороню рас­слабляется, безболезненная. Положение плода продольное, головка высо­ко над входом в таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 уд/мин. Небольшие кровяные выделения из влагалища. Патологии со стороны мягких тканей половых путей не обнаружено. При влагалищном исследо­вании: шейка матки сглажена, края ее тонкие, раскрытие 5 см. Плодный пузырь цел. Головка над входов в таз. Слева и спереди определяется рых­лая ткань, которая частично закрывает просвет зева. Па остальных участках пальпируются оболочки. Кровяные выделения в умеренном ко­личестве.

Диагноз? Тактика ведения.

Задача 20

У беременной 32 лет с явлениями резус-сенсибилизации (титр ан­тител 1:16, в анамнезе 1 роды и 2 искусственных аборта) при сроке бе­ременности 36 недель родился живой недоношенный мальчик, массой 2650 г, длиной 47 см. Оценка по шкале Ангар - 7 баллов. Кожные покровы бледные, желтушность на щечках. Печень увеличена. Группа крови П(А). Резус-фактор положительный. Гемоглобин - 160, билирубин пуповинной крови - 71,4 ммоль/л (4,2 мг%).

Диагноз? Тактика ведения.

Задача 21

У повторнородящей при чисто ягодичном предлежании плода нача­лись потуги через 2-3 минут по 50 сек., сердцебиение плода ясное, рит­мичное, 150 уд/мин.

Диагноз? План ведения.

Задача 22

У повторнородящей роды продолжаются 12 часов. Размеры таза: 26-27-30-17 см. Диагональная конъюгата 10 см. Предполагаемая масса плода 4000 г. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное, 136 уд/мин. Открытие шейки матки 4 см. Плодный пузырь цел. Из анамнеза известно, что первые роды закончились интранатальной гибелью плода, краниотомией. Вес ребенка (без мозга) 3000 г.

Диагноз? Тактика ведения.

Задача 23

Данные исследования околоплодных вод у беременной и резус-сен­сибилизацией в 36 недель: цвет желтый, оптическая плотность билиру­бина 0,3 отн. ед., пенный гест - отрицательный.

Оценить полученные данные.

Задача 24

Девочка 2 лет. Жалобы на периодические кровяные выделения из половых путей. Физическое и половое развитие опережает возраст. Рент­генограмма черепа и турецкого седла в пределах возрастных нормативов. При УЗИ почек и надпочечников патологии не выявлено. Данные гине­кологического осмотра: слизистые покровы вульвы сочные, при ректально-абдоминальном исследовании величина матки несколько превышает возрастные параметры, область придатков без особенностей. При УЗИ гениталий: длина матки - 0,1 см, ширина - 3,7 см, эндометрий в виде ли­нейной эхоструктуры; правый яичник 1,8x1,5x0,8 см, левый - в виде об­разования с четкими контурами неоднородной структуры 6,8x5,4x5,0 см.

Диагноз? Тактика.

Задача 25

Девочка 7 лет. Перед направлением в детский сад обнаружена лей-копитурия. Со слов матери, у девочки периодически появляется зуд в об­ласти ануса и наружных половых органов. При гинекологическом ос­мотре: гиперемия, отек перианальных складок, гиперемия кожи больших половых губ, вульвы, девственной плевы, из влагалища незначительные, по гнойные выделения.

Диагноз? План ведения.

Задача 26

Больная 62 лет жалуется на кровяные выделения из половых путей, скудные. В постменопаузе 12 лет.

Объективно: слизистая влагалища и шейки матки чистая, шейка обычной консистенции. Тело матки соответствует 8 нед. беременности, неравномерное плотное, ограниченно подвижное. Придатки не определя­ются. От ребер матки расходятся в стороны плотные инфильтраты, не доходящие до стенок.

Возможный диагноз (полностью)? Какими методами исследования можно уточнить стадию распространения процесса?

Задача 27

Беременность 36-37 нед. Головка над входом в малый таз. Неболь­шое кровотечение (общая кровопотеря за 8 часов в пределах 100 мл). Матка ясно контурируетея, умеренно возбудима, расслабляется, безболез­ненна. Положение плода продольное. Головка плода над входом в малый таз. Влагалище без изменений. Шейка укорочена, шеечный канал еще закрыт. В правом своде пастозность. Диагноз? Что делать?

Задача 28

Родовая деятельность у повторнородящей длится 22 часа. Воды из­лились 8 часов назад. Роженица беспокойна. Пульс 92 уд/мин. Схватки стали очень частыми, болезненными, матка между схватками расслаб­ляется. Нижний сегмент матки болезненный при пальпации. Пограничное кольцо па уровне пупка, круглые связки напряжены. Головка плода при­жата ко входу в таз. Сердцебиение плода 100-110 уд/мин., приглушено.

Диагноз? План ведения.

Задача 29

Данные исследования околоплодных вод у беременной с резус-сен­сибилизацией в 38 нсд.: оптическая плотность билирубина - 0,2 отн. ед., пенный тест - положительный.

Оцепить полученные данные.

Задача 30

После извлечения плода с помощью акушерских щипцов по поводу начавшейся гипоксии плода родилась живая доношенная девочка массой 3500 г, длиной 50 см с однократным тугим обвитием пуповины вокруг шеи. Оценка по шкале Апгар 3 балла (1+1+0+1+0).

Оценить состояние новорожденного. Перечислить реанимационные мероприятия. Дальнейший план ведения и лечения новорожденного.

Задача 31

Девочка 12 лет. Заболела внезапно. После физической нагрузки по­явились резкие боли в животе, тошнота, рвота. При осмотре через 6 ча-сов от момента заболевания симптом Щеткина положительный справа, в правой подвздошной области живот слегка вздут, резко болезненный. Язык суховат, с белым налетом. Пульс 140 уд/мин. Температура 36,8°С. При ректальн о-аб домин ал ыюм исследовании матка расположена пра­вильно, не увеличена, справа и кзади от матки определяется округлой формы, тугоэластической консистенции образование 8x10x8 см, ограни­ченно подвижное, резко болезненное.

Диагноз? Тактика ведения.

Задача 32

У беременной с резус-сенсибилизацией в 37 нед. родился ребенок.

Оценен по шкале Ангар 7-8 баллон. При анализе пуповинной крови об­наружено: непрямой билирубин - 82,2 мкмоль/л, гемоглобин - 150 г/л, прямая реакция Кумбеа положительная, группа крови - А/П/ резус поло­жительная.

Предполагаемый диагноз? Наметить план лечения.

Задача 33

Беременная 26 лет поступила в родильный дом с жалобами на кро­вяные выделения из половых путей при беременности 34 недели. Предполагаемые причины кровотечения? План обследования.

Задача 34

При очередной явке в женскую консультацию в 36 нед. беремен­ности повторнородящая (было 2 родов с крупными плодами) обнаружено, что брюшная стенка перерастянута. Окружность живота 98 см. Высота дна матки 28 см. В дне матки части плода не определяются, слева опре­деляется крупная часть плода округлой формы, справа пальпируется то-жс крупная часть мягковатой консистенции. Предлежащей части нет. Сердцебиение плода ритмичное, на уровне пупка.

Размеры таза: 25-28-32-20.

Диагноз? План ведения.

Задача 35

Родился доношенный мальчик и закричал через 30 сек. после отса­сывания слизи. Крик громкий. Сердцебиение плода 130 уд/мин. Мышеч­ный тонус и рефлексы хорошие. Кожные покровы цианотичные.

Оценка новорожденного по шкале Ангар?

Задача 36

Девочка 6 лет. Физическое и половое развитие опережает возраст, имеется скудное оволосение в подмышечных впадинах и на лобке. Мо­лочные железы увеличены Ма₂. Слизистая наружных половых органов сочная, выделения молочного цвета. Ректально-абдоминальное обследова­ние - без патологии. Костный возраст соответствует 10 годам. При рент­генографии - усиление пальцевых вдавлений.

Диагноз? Тактика ведения.