9. Кожа

Кожа, cutis, состоит из поверхностного слоя - эпидерми­са и глубокого слоя - собственно кожа. Эпидермис состоит из многослойного плоского орогове-вающего эпителия. Собственно кожа построена из соединительной ткани. В ней выделяют два слоя: сосочковый и сетчатый. Первый вдается в эпидермис в виде сосочков, внутри которых находится густая капиллярная сеть и тактильные, бо­левые и температурные рецепторы. Сетчатый слой переходит в подкожную клетчатку, состоящую из рыхлой соединительной ткани и скоплений жировых клеток. Различные участки кожи обладают различной тактиль­ной чувствительностью (наибольшей - кончики пальцев, губы, кожа носа; наименьшей - кожа спины и живота). Наиболее чув­ствительной к температурным изменениям является кожа лица и живота. Болевые рецепторы находятся не только в коже, но и в мышцах, костях, внутренних органах. Боль может возникнуть от воздействия давления, тепла, холода, электрического тока и т.д. Производными эпидермиса являются роговые образова­ния - волосы и ногти. По характеру секрета в коже различают 3 вида желез: сальные, потовые и молочные. Молочная железа, mamma, расположена на фасции большой грудной мышцы от III до VI ребра. Имеет строение сложной альвеолярно-трубчатой железы, состоит из 15 - 20 до­лек, выводные протоки которых (млечные ходы) открываются на верхушке соска.

10. Проводящие пути

Проведение импульсов от рецепторов органов чувств в головной мозг и от головного мозга к рабочему органу (мышце, железе) осуществляется проводящими путями спинного и го­ловного мозга. Проводящие пути, по которым чувствительные импуль­сы поступают в головной мозг, называются чувствительными или афферентными (восходящими). Проводящие пути, несущие нервные импульсы от головного мозга к мышцам, называются двигательными или эфферентными (нисходящими). Чувствительные (восходящие) пути делятся на эксте-роцептивные (от рецепторов, воспринимающих раздражения из внешней среды), проприоцептивные (от рецепторов опорно-двигательного аппарата) и интероцептивные (от рецепторов внутренних органов, кровеносных и лимфатических сосудов). Экстероцептивные пути: 1. Общей кожной чувствительности (тактильной, болевой, температурной). 2. Зрительный. 3. Слуховой. 4. Вестибулярный. 5. Обонятельный. 6. Вкусовой. Пути общей кожной чувствительности, tr.spinothaolamicus anterior (путь тактильной чувствительности) et tr. spinothalamicus laterales (путь болевой и температурной чувствительности). Они проводят импульсы от кожных рецепторов конеч­ностей, туловища и шеи. Получили название по локализации тел первых и последних нейронов. Пути трехнейронные, перекрещенные. Тела первых нейронов, представленные псевдоуниполяр­ными клетками (ПУК), лежат в спинномозговых узлах (СМУ). Их периферические отростки заканчиваются рецепторами в коже, а центральные идут в составе задних корешков в задние рога спинного мозга. Однако небольшая часть волокон I нейрона проходит в задних столбах вместе с проприоцептивными путями коркового направления. Тела вторых нейронов tr. spinothalamicus anterior лежат в substantia gelatinosa, a tr. spinothalamicus lateralis - в n.proprius. Аксоны вторых нейронов делают перекрест (переходят на про­тивоположную сторону в составе comissura alba) и идут в боко­вом канатике спинного мозга и в дорсальных отделах ствола мозга в составе медиальной петли до зрительного бугра. Тела третьих нейронов лежат в зрительном бугре. Их аксоны проходят в составе заднего бедра внутренней капсулы и заканчиваются в коре задней центральной и верхней теменной извилин. Запомните, что аксоны вторых нейронов всех чувстви­тельных путей, кроме слухового, в стволе мозга объединяются в медиальную петлю (lemniscus mediate). Она заканчивается в зрительном бугре. От кожи головы, органов глазницы и рото­вой полости импульсы болевой, температурной и тактильной чувствительности идут в корковый центр также по трехнейрон-ному перекрещенному пути: тело первого нейрона лежит в чув­ствительном узле тройничного нерва, второго нейрона - в чув­ствительных ядрах также тройничного нерва, третьего ней­рона - в зрительном бугре. Поражение первого или второго нейрона этих путей до перекреста вызывает расстройство чув­ствительности на стороне поражения. При поражении волокон второго нейрона после перекреста или третьего нейрона рас­стройство чувствительности наблюдается на стороне, противо­положной очагу поражения. Слуховой путь, tr. cochlearis, трехнейронный, неполностью перекрещенный. Тела первых нейронов лежат в спиральном узле (ganglion spirale) улитки. Периферические отростки (дендриты) заканчи­ваются на чувствительных клетках кортиева органа. Центральные отростки (аксоны) идут в составе улиткового нерва, pars cochlearis n.vestibulocochlearis (VIII пара ЧМН) через внутренний слуховой проход в мозг и заканчиваются в вен­тральном и дорсальном ядрах моста (вторые нейроны). Затем аксоны клеток вентрального ядра направляются на противоположную сторону моста, образуя пучок нервных волокон, который носит название трапециевидного тела (cor­pus trapezoideum). Аксоны заднего ядра выходят на поверхность ромбо­видной ямки и идут дальше к ее срединной борозде под назва­нием слуховых полосок (striae acusticae). Погружаясь в вещество мозга, они присоединяются к волокнам трапециевидного тела. Эти волокна на противоположной стороне моста делают изгиб, обращенный в латеральную сторону, давая начало латеральной петле, lemniscus laterales. Тела третьих нейронов лежат в ядрах подкорковых центров слуха: медиального коленчатого тела и нижнего двухолмия. Аксоны клеток ядра коленчатого тела проходят через заднюю часть заднего бедра внутренней капсулы и заканчива­ются в коре средней части верхней височной извилины (извили­на Гешля). От клеток ядер четверохолмия берут начало нисходящие пути к двигательным ядрам спинного (tr.tectospinalis) и голов­ного мозга (tr.tectobulbaris). Через эти пути осуществляются быстрые непроизвольные защитные двигательные реакции на внезапные зрительные и слуховые раздражения (см. экстрапи­рамидные пути). Вестибулярный путь, tr.vestibulam, служит для сохра­нения статического и динамического равновесия. Путь трех­нейронный, перекрещенный. Тела первых нейронов лежат в узле преддверия, g.vestibularis, внутреннего слухового прохода. Периферические отростки нейронов заканчиваются на рецеп-торных клетках перепончатого лабиринта стато-кинетического анализатора. Центральные отростки в составе pars vestibularis n.vestibulocochlearis (VIII пара ЧМН) входят в вестибулярные ядра (ядра VIII пары ЧМН) и переключаются на тела вторых нейронов. Аксоны вторых нейронов делают перекрест в мосту и в составе медиальной петли проходят к зрительному бугру. Аксоны третьих нейронов заканчиваются в корковом центре, который рассеян в коре теменной и височной долей. Вестибулярные ядра связаны со спинным мозгом посред­ством tr.vestibulospinalis (см.экстрапирамидные пути), с вести­булярным центром мозжечка - ядром шатра, с ядрами нервов глазных мышц - Ш, IV, VI пар ЧМН (для сохранения направле­ния взгляда при перемене положения головы). В силу частичного перекреста слуховых путей пораже­ние латеральной петли или коркового ядра слухового анализа­тора может не сопровождаться резким расстройством слуха. Односторонняя глухота возможна при одностороннем пораже­нии периферического аппарата слуха, слухового нерва, дор­сального и вентрального ядер. При локализации очага в корковом центре слуха часто возникают слуховые галлюцинации. Поражение статокинетических путей сопровождается головокружением, нистагмом (ритмическое подергивание глаз­ных яблок) и расстройством координации движений. Зрительный путь, tr.opticus, четырехнейронный, час­тично перекрещенный. Первые три нейрона зритель­ных путей расположены в сетчатке глаза. Первый нейрон представлен фоторецепторными клетками с рецепторами палочками и колбочками, второй - бипо­лярными клетками, третий - мультиполярными ганглиозными клетками.

Аксоны третьих нейронов формируют зрительный нерв, который в полости черепа делает неполный перекрест (пере­крещиваются волокна от медиальной половины правой и левой сетчатки). Аксоны третьих нейронов после перекреста называ­ются зрительным трактом. Тела четвертых нейронов лежат в подкорковых центрах зрения: подушке зрительного бугра, ядрах латерального колен­чатого тела и верхнего двухолмия. Аксоны четвертых нейронов зрительного бугра и колен­чатого тела идут в составе заднего бедра внутренней капсулы и заканчиваются в коре шпорной борозды. Аксоны четвертых нейронов верхнего двухолмия пере­ключаются на парасимпатические волокна в ядре Якубовича. Они идут в глазницу в составе глазодвигательного нерва (Ш пара ЧМН) и иннервируют мышцу, суживающую зрачок и рес­ничную мышцу, регулируя поток световых лучей, поступающих на сетчатку глаза, и аккомодацию. Это говорит об участии их в анализе зрительной информации. При полном нарушении проводимости зрительного нерва на­ступает слепота с одноименной стороны, а частичное наруше­ние проводимости ведет к выпадению некоторых участков по­лей зрения. Полная двухсторонняя слепота наблюдается при разру­шении хиазмы (перекреста). Полное поражение зрительного тракта или коркового конца анализатора ведет к половинной слепоте на оба глаза (если очаг поражения слева, то выпадает правая половина поля зрения обоих глаз). Обонятельный путь, tr.olfactorius, трехнейронный, частично перекрещенный. Тела первых нейронов (обонятельных клеток) находятся в сли­зистой оболочке обонятельной зоны носовой полости. Их ко­роткие периферические отростки заканчиваются утолщениями. Аксоны формируют 15-20 обонятельных нитей, образую­щих в совокупности обонятельный нерв. Они переключаются в обонятельной луковице на телах вторых нейронов. Их аксоны образуют обонятельный тракт и делают неполный перекрест. Тела третьих нейронов лежат в обонятельном тре­угольнике к переднем продырявленном веществе. Корковый центр - крючок парагиппокампальной извилины, зубчатая извилина и гиппокамп. Местные заболевания носовой полости (риниты, грипп и т.д.) сопровождаются гипосмией (понижение обоняния ) или аносмией (потерей обоняния). Опухоли в области лобной доли (вентральная поверхность) ведут к односторонней аносмии или ^ипосмии, что связано с механическим давлением на обонятельную луковицу и тракт. При развитии опухоли в парагиппо-кампальной извилине наблюдаются обонятельные галлюцина­ции. Вкусовой путь, tr.gustorius, трехнейронный, частично перекрещенный. Тела первых нейронов (ПУК) лежат в чувствительных узлах VII, IX и X пар ЧМН: коленчатом узле, верхнем и нижнем яремных. Периферические отростки идут к языку в составе ветвей VII, IX и X пар ЧМН и заканчиваются на вкусовых луковицах. Центральные отростки входят в одиночное ядро, n.solitarius (общее чувствительное ядро VII,IX и X пар ЧМН), ромбовидного мозга и заканчиваются на телах вторых нейро­нов. Их аксоны делают неполный перекрест и в составе меди­альной петли входят в зрительные бугры своей и противопо­ложной стороны. Аксоны третьего нейрона через заднюю часть заднего бедра внутренней капсулы достигают коркового центра: крюч­ка парагиппокампалъной извилины и гиппокампа. При поражении коркового конца вкусового анализатора и зрительного бугра возможно частичное снижение вкуса на обеих сторонах. Поражение ветвей VII, IX и X пар ЧМН, иннервирующих вкусовые сосочки, сопровождается расстройством вкуса на од­ноименной стороне языка. Проприоцептивные пути Несут информацию о состоянии опорно-двигательного аппарата в кору больших полушарий - нежный и клиновидный пучки, и в кору мозжечка - спинномозжечковые пути, осущест­вляя координацию движений. Нежный и клиновидный пучки, fasciculus gracttis et cuneatus (пути Голля и Бурдаха) трехнейронные, перекрещен­ные. Тела первых нейронов (ПУК) лежат в СМУ. Их перифе­рические отростки заканчиваются проприорецепторами в ске­летных мышцах, связках, капсулах суставов, надкостнице и т.д. Нежный пучок начинается рецепторами в ОДА нижних конечностей и нижней половины туловища (до Th VII - Th VIII), а клиновидный пучок - от верхних конечностей, верхней поло­вины туловища и шеи. Центральные отростки ПУК в составе задних корешков, минуя задние рога, поступают в задний канатик (нежный пучок лежит медиально, а клиновидный - латерально) и поднимаются в его составе к ядрам нежного и клиновидного бугорков продол­говатого мозга. Тела вторых нейронов - это клетки указанных ядер. Их аксоны делают перекрест (перекрест медиальной петли, gecussatio lemniscorum) и в составе медиальной петли идут в зрительный бугор. Тела третьих нейронов лежат в зрительном бугре. Их аксоны, пройдя в составе заднего ядра внутренней капсулы, заканчиваются в коре передней центральной извилины. Этот путь проводит, кроме проприоцептивной, тактиль­ную чувствительность. Проприоцептивные импульсы от головы и поперечнопо-лосатых мышц глаза и других органов головы и шеи поступают по V, VII, IX и X парам ЧМН. Тела первых нейронов лежат в чувствительных узлах этих ЧМН, вторых нейронов - в чувствительных ядрах этих ЧМН; третьих нейронов - в зрительном бугре. Задний спинномозжечковый путь, tr.spinocerebettaris dorsalis (путь Флексига), двухнейронный, прямой (неперекре­щенный). Тела первых нейронов заложены в СМУ. Центральные отростки в составе заднего корешка входят в задний рог. Тела вторых нейронов лежат в грудном ядре, n.thoracicus (ядро Кларка). Их аксоны поднимаются в боковых канатиках своей стороны и в составе нижних ножек мозжечка достигают коры червя мозжечка. Передний спинномозжечковый путь, tr.spinocerebellaris ventralis (путь Говерса), двухнейронный, дважды перекрещен­ный. Тела первых нейронов лежат в СМУ. Их аксоны заканчи­ваются на телах вторых нейронов в промежуточно-медиальном ядре, n. Intermediomedialis. Аксоны вторых нейронов делают первый перекрест в составе белой спайки, поднимаются в боковом канатике спин­ного мозга, в медиальной петле продолговатого мозга и моста, делают второй перекрест (образуя при этом верхний мозговой парус) и через верхнюю ножку мозжечка достигают коры червя мозжечка. По существу в мозжечке заканчиваются волокна этих путей. Однако все производимые движения обусловлены не только функцией мозжечка, но и коры полушарий головного мозга. Поэтому аксоны клеток коры червя идут в зубчатое ядро мозжечка, где происходит переключение нервного пути. Из ядра волокна выходят по верхним ножкам мозжечка, достигая красного ядра, и латерального ядра зрительного бугра противо­положной стороны. При выпадении проприоцептивной чувствительности у больного с закрытыми глазами нарушается представление о положении частей тела в пространстве, ощущения позы, актив­ных и пассивных движений, нарушается координация движе­ний. Интероцептивные пути Интерорецепторы рассеяны во всех органах, сосудах, железах кожи и т.д. Тела первых нейронов интероцептивных путей лежат в чувствительных узлах СМН и ЧМН. Перифери­ческие отростки ПУК идут к органам и сосудам в составе как ветвей ЧМН, особенно X пары (блуждающий нерв), так и в со­ставе большого и малого чревных нервов (см. вегетативную нервную систему). Центральные отростки заканчиваются на телах вторых нейронов в чувствительных ядрах ЧМН и задних рогов спинно­го мозга. Аксоны вторых нейронов в составе задних и боковых канатиков спинного мозга и далее в составе медиальной петли подходят к зрительным буграм и переключаются на тела тре­тьих нейронов. Их аксоны через заднее ядро внутренней капсулы дос­тигают коры пред- и постцентральных извилин и лимбической области. Корковые центры, переработав полученную информа­цию, посылают сигналы в ядра гипоталамуса, являющегося высшим подкорковым вегетативным центром, который обеспечивает динамическое постоянство внутренней среды ор­ганизма - гомеостаз. Ядра гипоталамуса воздействуют на орга­ны через симпатические и парасимпатические ядра вегетатив­ной нервной системы. У здоровых людей раздражение интерорецепторов про­является в ощущениях периодических позывов на акты мочеис­пускания и дефекации, в изменении общего самочувствия (на­пример в ощущении голода или сытости). При заболеваниях по интерорецептивным путям передаются импульсы, вызывающие неприятные ощущения в виде болей, давления, першения и т.д. Нисходящие (эфферентные, двигательные) пути Нисходящие пути делятся на две группы: Пирамидные пути, по которым распространяются про­извольные двигательные импульсы от пирамидных клеток дви­гательной зоны коры больших полушарий к поперечнополоса-тым мышцам туловища и конечностей (корковоспинномозговые пути) и к гошеречнополосатым мышцам головы (корковоядер-ные пути). Возбуждение двигательной зоны коры вызывает торможение рефлекторной деятельности спинного мозга. Экстрапирамидные пути, по которым распространя­ются непроизвольные двигательные импульсы из подкорковых центров ствола головного мозга к поперечнополосатым мыш­цам туловища и конечностей, которые поддерживают и пере­распределяют тонус мускулатуры при движениях. Пирамидные пути Боковой и передний корковоспинномозговые пути, tr.corticospmalis laterales et anterior, двухнейронные, перекре­щенные. Около 30-40% тел первых нейронов (пирамидные клетки Беца) находится в 5 слое коры передней центральной извилины, 20-30% нейронов - в постцентральной извилине, остальные - в верхней и средней лобных, верхней теменной и надкраевой изви­линах.Их аксоны идут в составе передних 2/3 заднего бедра внутренней капсулы и в вентральных отделах ствола мозга (собственно ножках мозга, пирамидах продолговатого мозга, вентральной части моста). На границе со спинным мозгом путь делится на две части: 1) большая часть волокон под названием бокового кор-ковоспинномозгового (бокового пирамидного) пути делает пе­рекрест (decussatio pyramidum) и спускается в боковом канатике спинного мозга. В каждом сегменте часть волокон этого пути заканчивается в двигательных ядрах своей стороны на телах вторых нейронов. 2) меньшая часть (20%) волокон под названием передне­го корковоспинномозгового (переднего пирамидного) пути спускается в составе передних канатиков своей стороны до нижних грудных сегментов. В каждом сегменте часть волокон перекрещивается через commissura alba и заканчивается в двигательных ядрах противоположной стороны на телах вторых нейронов. Аксоны вторых нейронов переднего и бокового пира­мидных путей выходят из спинного мозга в составе двигатель­ных корешков и подходят к поперечнополосатым мышцам в составе СМН. При поражении корковоспинномозгового пути на про­тяжении его первого нейрона (от коры до двигательных ядер спинного мозга) развивается "центральный" паралич: резкое повышение сухожильных рефлексов и тонуса мышц и выпаде­ние произвольных движений на стороне, противоположной очагу поражения. При поражении же второго нейрона этого пути (т.е. дви­гательных ядер и СМН) наблюдается "периферический" пара­лич на стороне поражения: полный паралич, т.е. отсутствие произвольных движений и сухожильных рефлексов. Корковоядерный путь, tr.corticonuclearis, двухнейрон-ный, частично перекрещенный. Тела первых нейронов расположены в передней цен­тральной извилине. Их аксоны проходят в колене внутренней капсулы и заканчиваются в двигательных ядрах ЧМН своей и противоположной стороны на телах вторых нейронов. Аксоны вторых нейронов выходят из головного мозга в составе ЧМН к мышцам головы и шеи: а) к жевательным мышцам в составе третьей ветви V пары ЧМН; б) к мимическим мышцам в составе VII пары ЧМН; в) к мышцам глаза в составе III, IV, VI пар ЧМН; г) к мышцам глотки, гортани, мягкого неба в составе IX, Хпар ЧМН; д) к мышцам языка в составе XII пары ЧМН; е) к грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцам в составе XI пары ЧМН. Наличие в корковоядерном пути перекрещивающихся и неперекрещивающихся волокон связано с согласованной одно­временной деятельностью некоторых мышц правой и левой половины лица. Одностороннее поражение пирамидных клеток или лю­бого участка корково-ядерного пути вызывает парез (ограниче­ние произвольных движений и снижение силы мышц) за ис­ключением волокон подъязычного нерва, которые перекрещи­ваются полностью. Поэтому мышцы языка будут полностью парализованы, кончик языка отклоняется в противоположную сторону, речь нарушена. Полностью перекрещиваются и во­локна лицевого нерва, иннервирующие мимические мышцы нижней половины лица, что приводит к их параличу на стороне противоположной очагу поражения. При поражении периферических нервов и их ядер воз­никает паралич мышц на одноименной стороне:

- при одностороннем поражении Ш пары - расходящееся косоглазие, двоение, опущение верхнего века;

- IV пары - сходящееся косоглазие;

- V пары - паралич жевательной мускулатуры;

- VП пары - паралич мимической мускулатуры;

- IX и X пар - расстройство глотания, поперхивание;

- XI пары - затруднение поворота головы в здоровую сторону;

- ХП пары - отклонение кончика языка в сторону очага.

Экстрапирамидные пути Экстрапирамидная система выполняет миостатиче-скую функцию. Миостатическая функция делает двигатель­ный акт плавным, гибким, точно соразмеренным во времени и пространстве. К экстрапирамидной системе относятся: базальные ядра, зрительный бугор, черное вещество, красное ядро, льюисово тело гипоталамуса, ядра четверохолмия, вестибулярные ядра и ретикулярная формация. Эти ядра имеют множественные связи между собой, с мозжечком и корой больших полушарий. Импульсы от ядер экстрапирамидной системы поступа­ют к скелетным мышцам по экстрапирамидным путям: а) от красных ядер - по красноядерноспинномозговому пути; б) от ядер вестибулярного нерва - по вистибулоспито-мозговому пути; в) от ядер четверохолмия - по покрышковоспинномозго-вому и покрышковоядерному путям; г) от ретикулярной формации - по ретикулоспинномоз-говому пути. Все экстрапирамидные пути двухнейротые, перекре­щенные. Тело первого нейрона лежит в соответствующем ядре, второго - в передних рогах спинного мозга. Красноядерноспинномозговой путь, tr.rubrospinalis (Монаков пучок), двухнейронный, перекрещенный. Красное ядро считается основным координационным центром экстрапирамидной системы. Аксоны первого нейрона, выйдя из n.ruber, делают пере­крест (Фореля) в вентральном отделе покрышки, проходят транзитно мост и продолговатый мозг, направляясь в боковой канатик спинного мозга. Часть волокон посегментно переклю­чается на второй нейрон в ядрах передних рогов. Аксоны вто­рых нейронов направляются к соответствующим мышцам вме­сте с волокнами пирамидных путей. При поражении экстрапирамидной системы и её путей изменяются двигательная активность и тонус мышц. Так при поражении хвостатого ядра и скорлупы чечевицеобразного ядра появляются хаотические насильственные движения. При пора­жении бледного шара появляется, наоборот, скованность мышц. Поражение черного вещества среднего мозга характеризуется нарушением пластичности движений; льюисова тела гипотала­муса - появлением размашистых движений в суставах конечно­стей, мозжечка - нарушением равновесия при стоянии, ходьбе и т.д.