95. Гемолитические анемии (наследственные): виды, характеристика по основным принципам классификаций анемий, причины, патогенез, картина крови.

Анемии-клинико-гематологический синдром , характеризующийся уменьшением общего количества гемоглобина в организме и как правило содержания эритроцитов в единице объёма или общем объёме крови. Гемолитические анемии - большая гетерогенная группа анемий, возникающая в результате патологического преждевременного разрушения эритроцитов в кровеносных сосудах или в клетках ретикулогистиоцитарной системы, причем разрушение эритроцитов преобладает над их образованием. Появление патологического гемолиза связано с наследственным или приобретенными изменениями строения и функции самих эритроцитов или с воздействием на нормальные эритроциты каких-то внешних факторов, которые вызывают их разрушение. ГА проявляются уменьшением количества эритроцитов и продолжительности их жизни, снижением дыхательной функции крови ,развитием гипергемоглобинемии ,гиперхромией ,развитием гемолитической желтухи,избыточным образованием желчных пигментов ,уменьшением количества гаптоглобина в лазме, а значит и связывания гемоглобина ,сопровождающегося увеличением количества гемоглобина в плазме, появлением повышением содержания гемоглобин в моче ,развитием гемосидероза и спленомегалии. Особенности гематогических проявлений при ГА: резкое увеличение в костном мозге и крови содержания ретикулоцитов и появление и увеличение ядросодержащих эритроцитов , обусловленное повышенным синтезом эритопоэтина и образовнием продуктов распада эритроцитов ; наличие пеимущественно определённой формы эрироцитов при том или ином виде анемии; развитие сначала нормохромной , затем гиперхромной анемии ; уменьшение времени кругооборота плазменного железа; развитие нейтрофильного лейкоцитоза и тромбоцитоза ,вызванных гипертрофией гранулоцитарного и метакариоцитарного ростков костного мозга . Наследственные ГА(эндоэритроцитарные) обусловлены генетическими нарушениями морфологии эритроцитов (мембранопатии), метаболизма этих клеток (энзимопатии) синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии). Наследственные мембранопатии. Основное патогенетическое звено ГА , развивающихся в результате мембранопатий –наследственные изменения в первичной последовательнсти аминокислот одного из структурных мембранных белков эритроцитов (в частности отсутствия белка спектрина ) и дефекты липидных компонентов мембран этих клеток . Среди них наиболее часто диагносцируют наследственный микросфероцитоз (болезнь Мнковского –Шоффара), наследуемый по аутосомно- доминантному тиу. Заболевание чаще развивается в юношеском , молодом и зрелом возрасте , хотя может возникать у детей. Эритроциты обычно становятся гиперхромными . Генетический дефект мембран эритроцитов приводит к повышению её проницаемости для ионов натрия и избыточному поступлению в клетку воды. Эритроциты набухают , изменяют свою форму , становятся сфероцитами и теряют свою эластичность . В результате нарушается спосбность эритроцитов деформироваться в мелких ковеносных сосудах. При этом происходит отрыв частей оболочек микросфероцитов с развитием клеточной фрагментации последующей их деструкцией, особенно при прохождении их через микрососуды. Наследственные мембранопатии могут также проявляться развитием овалоцитоза, стоматоцитоза, акантоцитоза. Наследственные энзимопатии. Наследственные энзимопатии обычно обусловлены наследственным дефицитом ферментов пентозофосфатного цикла, аэробного гликолза и системы глутатиона. Чаще выявляют энзимопатию связанную с наследственным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы,катализирующей начальный этапа пентозофосфатного шунта. Заболевание наследуется по рецессивному типу сцепленному с Х-хромосомой , страдает каждый 10-й мужчина , преимущественно в субтропиках.При дефиците Г-6-ФДГ происходи блокада окисления глюкозо-6-фосфат . При употреблении в пищу конских юоюов и стручковых растений , а также при грипе и вирусном гепатите может развиваться гемолитический криз. Характерный признак этого вида анемии-образование в эритроцитах телец Гейнца(денатурированных фрагментов осевшего гемоглобина), которые закрепляясь на внутренней поверхности оболочки в еще большей степени снижают её эластические свойства . Образование телец Гейнца сопровождается повышением концентнрации метгемоглобина в неполноценных эритроцитах. Наследственные гемглобинопатитт(гемоглобинозы)-заболевания, в основе которых лежит нарушение синтеза гемоглобина ,возникающее в результате наследственно обусловленной аномали образования глобина , особенно в странах с жарким климатом.

96. Гемолитические анемии (приобретенные): виды, характеристика по основным принципам классификаций анемий, причины, патогенез, картина крови. Патогенез «лекарственных» анемий (гемолитических). Приобретённые ГА возникают в результате действия на эритроциты повреждающих веществ (ядов) находящихся в плазме. К ним относят токсины растительного и животного происхождения ,микроорганизмы , паразитов , химические вещества, лекарственные средства, пищевые продукты. Может возникать механический гемолиз . Гемолиз эритроцитов происходит также при диабете ,уремии , гипофосфатемии . Кроме того выделяют иммунную ГА. Она может быть двух основных вдов: изоиммунной(возникает при переливании видовой, групповой, резуснесовместимой крови, а также при наличии у беременнй и плода различных групп крови и аутоиммунной (образование антителл проив собственных эритроцитов в результате «срыва» иммунлогической толерантности к собственному белку). В основе патогенеза гемолиза лежат :метаболические или структурные повреждения мембран эритроцитов(активизация процессов ПОЛ ), увеличение осмоляльности внутриклеточнго содержимого эритроцитов и снижение способности эритроцитов к деформации(обычно происходящей в микрососудах органов).

97. В₁₂- и фолиево-дефицитные анемии: причины, характеристика по основным принципам классификаций анемий, патогенез, картина крови. Дефицит витамина В₁₂- и фолиевой( фолиновой) кислоты привдит к нарушению клеточного деления всех активно пролифериующих клеток организма. Это связно со снижением синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований , следовательно- снижением синтеза. Этиология. Развитие абсолютного или относительного недостатка витамина В₁₂ и фолиевой кислоты может возникать под действием следующих факторов: недостаточное поступление витамина В₁₂ и фолиевой кислоты с пищей; нарушение соединения витамина В₁₂ с внутренним фактором Касла( гастромукопротеидом) в ЖКТ ; конкурентный расход витамина В₁₂ (инвазия кишечника паразитами , повышенное потребление кишечными бактериями при их аномально интенсивном размножении.); нарушение транспорта витамина В₁₂ в крови и депонирование его в печени . Патогенез. Дефицит витамина В₁₂ и фолиевой кислоты приводит к снижению активности В₁₂ –зависимых энзимов , определяющих превращение фолиевой кислоты в её коферментную форму-тетрагидрофолиевую кислоты без которой невозможен синтез тимидина , входящего в состав ДНК. Развивается мегалобластический тип кроветворения , который характеизуется снижением количества митозов . Клиническая картина. Формируется Гиперхромная мегалоцитарная анемия Аддисона –Бирмера, характерны патологические включения в макроцитах . При этом отмечают гиперсегментацию ядер нейтрофилов и снижение в крови количества ретикулоцитов , лейкоцитов и тромбоцитов. Изменения со стороны сисемы пищеварения проявляются в виде развития воспалительно- атрофических процессов в связи с нарушением регенерации эпителия слизистых оболочек пищеварительного тракта. В нервной системе тоже происходят изменения. Развиваются разнообразные неврологические симптомы-парестезии , дефицит моторики, расстройства глубокой чувствительности , болевой синдром.

98. Гипо- и апластические анемии: характеристика по основным принципам классификаций анемий, причины, патогенез, картина крови. Гипопластические апластические анемии возникают в результате костномозговой недостаточности , приводящей к уменьшению количества гемоглобина и эритроцитов в крови , а также к развитию панцитопении. Выделяю 2 вида костномозговой недостаточности: 1)Абсолютная недостаточность –костный мозг не способен образовывать необходимое количество форменных элементов крови для возмещения их физиологической утраты . Обычно это состояние возникает когда кроветворная ткань почти полностью замещается жировой тканью, опухолью или другими структурами. 2) Относительная недостаточность- костный мозг хотя и способен возмещать физиологические потери , но образовавшихся эритроцитов не хватает для потребностей организма . По этиологии различают наследственные и приобретенные гипопластические анемии. Наследственные анемии чаще возникаю в результате генетически обусловленного дефекта развитя стволовых и коммитированных клеток. Это приводит к угнетению эритроидного , миелоидного и мегакариоцитарного ростков костного мозга . Проявляется развитием анемии Фанкни и семейной анемии (Эстрена –Дамешека). Приобретенные анемии развиваются по разным причинам: длительные и тяжёлые инфекции( особенно вирусные); интоксикации, особенно химическими веществами ; воздействие ионизирующего излучения ; сдавление и замещение эритропоэтической ткан опухолями ; дефицит питательных веществ. В патогенезе гипопластических и апопластических анемий важную роль имеют расстройства регуляции эритропоэза и развитие аутоиммунных процессв, сопровождающихся уменьшением количества стволовых клеток или потерей ими и дугими предшественниками эритропоэза ,эритробластами . На фоне опустошения костного мозга , вызваннго значительным замещением его жировой или опухолевой тканью обнаруживают лишь небольшие очаг кроветворения. Основные клинические проявляения гипо- и апластических анемй- снижение в крови количества как эритроцитов , ретикулоцитов и гемглобина , так лейкоцитов и тромбоцитов , а также повышение СОЭ. Количество ретикулоцитов чаще в пределах нормы , а содержание эритропоэтина как правило увеличено. На фоне прогрессирующей тромбоцитопении развивается геморрагический синдром.

99. Виды эритропоэза, изменение цветового показателя, количества эритроцитов и ретикулоцитов при различных видах анемий (согласно патогенетической классификации). Количественные нарушения эритроцитов проявляются как увеличением (эритроцитозом), так и снижением (эритропенией, анемией) количества эритроцитов в крови. Эритроцитозы делят на первичные и вторичные. Первчные бывают 2х видов: 1) Эритремия(истинная полицитемия, болезнь Вакеза)-миелопролифераивное заболевание опухолевой природ, относимое к гемобластозом. Характеризуется активизацией и качественным нарушением процессовэритропоэз , а также лейкопоэза и тромбоцитопоэза. 2)Семейные наследуемые эритроцитозы-немиелопролиферативное заболевание. Вторичные эритроцитозы(симптоматические) возникают при различных заболеваниях и атологических процессах. Они бывают 2х видов: 1) абсолютные- возникают в результате усиленного обрахзования эритропоэтина, продуктов распада эритроцитов и других факторов приводящих к актвизации эритропоэза и ускоренному выходу эритроцитов в кровь из костного мозга. Относительные эритроцитозы бывают гемоконцентрационными и перераспределительными . Гемоконцентрационные(или гиповолемические) эритроцитозы сопвождаются уменьшенем бъёма циркулирующей плазмы. Перераспределительные возникают по причинам : перераспределение кови между разными сосудистыми регионами оганизмы; депонирование крови; значительный выброс крови; острая гипоксия; острый стресс. На практике особое внимание уделяют следующим критериям анемии.

• Морфология эритроцитов. Критерий оценки — диаметр эритроцита, составляющий в норме 7-8 мкм [объективный критерий оценки — средний эрит-роцитарный объём, в норме составляет 80-94 фемтолитра (фл)]. В соответствии с этим выделяют микроцитарные (средний диаметр менее 6,7 мкм), нормоцитарные и макроцитарные (средний диаметр менее 9,5 мкм).  Степень насыщения эритроцитов гемоглобином (или содержание сывороточного железа). Объективный критерий оценки — среднее содержание Нb в эритроците, в норме составляет 27—33 пикограмма (пг). В повседневной практике наиболее доступный метод определения содержания Нb в эритроцитах — определение цветового показателя. В норме значение цветового показателя — 0,8—1,0 (нормохромия эритроцитов), при значении цветового показателя менее 0,8 говорят об их гипохромии, при цветовом показателе более 1,0—о гиперхромии (-хромный указывает на содержании Нb в эритроцитах). Возможно сочетание двух критериев, например гипохромные микроцитар-ные анемии, нормохромные нормоцитарные анемии.

• Степень регенерации эритроцитов определяют по количеству ретикулоцитов в периферической крови и по этому значению оценивают эффективность эритропоэза. В норме количество ретикулоцитов в крови — 0,5—1,5% (5-15%0).  • Количество ретикулоцитов — индикатор работы красного ростка костного мозга. При их увеличении речь идёт о напряжённом эритропоэзе (гемолитические анемии, железодефицитные анемии). При их уменьшении говорят о неэффективном эритропоэзе (апластические анемии, витамин В12-дефицит-ные анемии, лейкозы). Ретикулоцитарный криз — повышение содержания ретикулоцитов в ответ на успешное лечение железодефицитной и витамин В12-дефицитной анемий.  • Концентрация гемоглобина. В зависимости от уровня Нb различают лёгкую степень анемии (Нb от 80 до 100 г/л), среднюю степень (Нb от 60 до 80 г/л), тяжёлую степень (Нb ниже 60 г/л).

100. Нарушение механизмов регуляции свертывающей системы крови. Роль свертывающей и антисвертывающей систем. Гемофилия А - тяжелое заболевание, обусловленное дефектом фактора VIII свертывания крови. Встречается с частотой 1:2500 новорожденных мальчиков. Тип наследования - Х-сцепленный рецессивный.

Ген расположен в длинном плече Х-хромосомы (Xq28), структура его установлена. Заболевание распознается обычно на 2-3-м году жизни, а в тяжелых случаях - при рождении (кровотечения из пупочного канатика, внутрикожные кровоизлияния), для него характерны множественные гематомы. Преобладают кровоизлияния в крупные суставы конечностей (коленные, локтевые, голеностопные), подкожные, внутри- и межмышечные гематомы, кровотечения при травмах и хирургических вмешательствах, наличие крови в моче. Кровоизлияния в полость суставов приводят к развитию стойкой их тугоподвижности из-за остеоартрозов (развитие соединительной ткани в суставах).

Гемофилия В обусловлена снижением активности фактора IX свертывания крови. Встречается в 10 раз реже, чем гемофилия А. Тип наследования - Х-сцепленный рецессивный. Клинические проявления заболевания сходны с таковыми при гемофилии А.

Свертывающая система крови: Активация С. с. к.(сверт.сист.крови) в сочетании с агрегацией клеток крови (тромбоцитов, эритроцитов) играет существенную роль в развитии локального тромбоза при нарушениях гемодинамики и реологических свойств крови, изменениях ее вязкости, воспалительных (например, при васкулитах) и дистрофических изменениях стенок кровеносных сосудов. Множественный рецидивирующий тромбоз у лиц молодого и среднего возраста может быть связан с врожденными (наследственными) аномалиями С. с. к. и системы фибринолиза, в первую очередь со снижением активности основных физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, белков С и S и др.), необходимых для поддержания циркулирующей крови в жидком состояния.

Важная физиологическая функция С. с. к. состоит также в том, что она путем массивного тромбирования микрососудов в зоне воспаления, вокруг очагов инфекционной деструкции тканей, а также асептического некроза отграничивает эти очаги, препятствует диссеминации инфекции, ослабляет поступление в общий кровоток бактериальных токсинов и продуктов распада тканей. Вместе с тем избыточное и чрезмерно распространенное диссеминированное свертывание крови приводит к развитиютромбогеморрагического синдрома — патологического процесса, являющегося важным компонентом патогенеза большого числа заболеваний, критических и терминальных состояний.

Противосвертывающая система крови: В кровеносных сосудах имеются хеморецепторы, способные реагировать на появление в крови активного тромбина. Хеморецепторы связаны с ней-рогуморальным механизмом, регулирующим образование антикоагулянтов. Таким образом, если тромбин появляется в циркулирующей крови в условиях нормального нейрогуморального контроля, то в этом случае он не только не вызывает свертывания крови, но, напротив, рефлекторно стимулирует образование антикоагулянтов и тем самым выключает свертывающий механизм.

Наиболее быстро действующими компонентами противосвертывающей системы являются антитромбины. Они относятся к так называемым прямым антикоагулянтам, так как находятся в активной форме, а не в виде предшественников. Предполагают, что в плазме крови существует около шести различных антитромбинов. Наибольшая антитромбиноваяактивность присуща антитромбину III; он сильно активируется в присутствии гепарина, обладающего большим отрицательным зарядом. Гепарин способен связываться со специфическим катионным участком антитромбина III, вызывая конформационные изменения его молекулы. В результате этого изменения антитромбин III приобретает возможность связываться со всеми сериновыми протеазами (большинство факторов свертывания крови представляют собой сериновые протеазы). В системе свертывания крови антитромбин III ингибирует активность тромбина, факторов IXa, Xa, XIa и ХIIа. Известно, что небольшое количество гепарина находится на стенках сосудов, вследствие этого снижается активация «внутреннего» пути свертывания крови. У лиц с наследственной недостаточностью антитромбина III наблюдается склонность к образованию тромбов.

101. Нарушение тромбоцитарного звена гемостаза: тромбоцитопатии, тромбоцитопении, виды, причины, механизм развития, основные клинико-лабораторные данные. Тромбоцитопатия — состояние, характеризующееся наличием нормального количества тромбоцитов, не способных адекватно участвовать в гемостазе. Заболевание проявляется кожно-слизистой кровоточивостью тромбоцитарного типа, нормальным содержанием тромбоцитов, но увеличенным временем кровотечения и нарушениями функциональных свойств тромбоцитов (в частности, агрегации и адгезии). 

В реализации функций первично тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (образование тромбоцитарной пробки) различают 7 основных фаз тромбоцитарных реакций и взаимодействий: адгезия, распластывание, реакция высвобождения и агрегация, ретракция кровяного сгустка, экспонирование тромбоцитарного фактора 3 и активация каскадов свертывающей системы. Реакция адгезии происходит параллельно активации тромбоцитов при участии гликопротеинов мембраны тромбоцитов, являющихся рецепторами коллагена и фактора Виллебранда. Тромбоциты активируются под действием:

коллагена, входящего в состав субэндотелиальной выстилки сосудов;

АДФ, высвобождающегося из поврежденных клеток,

тромбина, образующегося в участке повреждения в результате инициации каскада свертывания;

адреналина; фактора активации тромбоцитов; иммунных комплексов.

При активации происходят изменение формы тромбоцитов, образование выростов мембраны, распластывание адгезированных тромбоцитов и выброс из тромбоцитов содержимого гранул, АДФ и тромбоксана А2, усиливающих активацию и вовлечение в процесс тромбообразования циркулирующих тромбоцитов, а также модификация комплекса мембранных гликопротеидов, приобретающих способность к связыванию фибрина. Активированные тромбоциты принимают участие в образовании фибринового сгустка, ускоряя работу коагуляционного каскада. Катализатором реакции свертывания является тромбоцитарный фактор 3, появляющийся на поверхности активированных тромбоцитов. Нарушение одной или нескольких из описанных реакций может приводить к нарушениям функциональной активности тромбоцитов и развитию геморрагического синдрома - главного клинического признака тромбоцитопатий. Подобные нарушения могут быть наследственными или возникать под действием внешних факторов (приема лекарственных препаратов, изменения белкового состава плазмы).

Патогенетическая классификация наследственных тромбоцитопатий

Приобретенные тромбоцитопатий развиваются в основном вследствие:

нарушения адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов и доступности фактора 3 (при уремии, циррозе печени, опухолях и паразитарных заболеваниях);

потребления и структурного повреждения тромбоцитов при заболеваниях, сопровождающихся ДВС-синдромом;

блокады тромбоцитов протеинами (парапротеинемический гемобластоз), нарушением АДФ-агрегации (цинга, В₁₂-дефицитная анемия).

Механизмы повреждающего действия лекарственных препаратов многообразны и недостаточно изучены. В основном изменение функции тромбоцитов связано с нарушением образования тромбоксана А2, повышением в тромбоцитах уровня цАМФ, нарушения транспорта ионов Са2+.

Тромбоцитопения — состояние, характеризующееся снижением количества тромбоцитовниже 150×10⁹/л, что сопровождается повышенной кровоточивостью и проблемами с остановкой кровотечений. Как состояние может сопровождать практически любые гематологические заболевания. В качестве самостоятельного заболевания диагностируется как аутоиммунная (не всегда) тромбоцитопеническая пурпураилиболезнь Верльгофа. Основные причины: нарушение продукции тромбоцитов и/или повышенное разрушение тромбоцитов. Наиболее часто встречается аутоиммунная тромбоцитопения. Идиопатическими называются тромбоцитопении, причина возникновения которых не установлена. Среди возможных причин особо выделяют эпидемиологические и инфекционные: ВИЧ, гепатиты, осложнения на острые проявления герпесовой инфекции, инфекционный мононуклеоз, простудные заболевания, грипп; вызванная экзогенными факторами, в том числе медикаментами.

В большинстве случаев Тромбоцитопении бывают приобретенными. Их различают в зависимости от патогенеза и причин, вызывающих повреждение тромбоцитов или мегакариоцитов. К приобретенным Тромбоцитопениям относят: иммунные Тромбоцитопении, при которых антитела образуются при гемотрансфузиях или попадают в организм плода от матери; тромбоцитопении, обусловленные угнетением пролиферации клеток костного мозга; тромбоцитопении, связанные с соматической мутацией клеток-предшественниц миелопоэза; тромбоцитопении потребления, наблюдающиеся при тромбозах, обширных кровоизлияниях, выраженной спленомегалии; тромбоцитопении, развивающиеся вследствие замещения костного мозга опухолью, например при метастазах рака в костный мозг, при гемобластозах; тромбоцитопении, обусловленные механическим повреждением тромбоцитов при гемангиомах, выраженной спленомегалии, при наличии искусственных клапанов сердца, тромбоцитопению при дефиците витамина В12 или фолиевой кислоты. В клинической практике наиболее часто встречаются иммунные Тромбоцитопении, связанные с воздействием на тромбоциты антител.

Выделяют группу наследственных Тромбоцитопений, обусловленных неполноценностью тромбоцитов, которая приводит к укорочению продолжительности их жизни. При наследственных Тромбоцитопениях нередко наблюдается изменение различных функциональных свойств тромбоцитов, что дает основание относить их к группе тромбоцитопатий. К наследственным относят Тромбоцитопении, обусловленные дефектом мембран тромбоцитов, сочетающимся с нарушением их функционального состояния.

У больных Тромбоцитопенией при исследовании крови отмечаются снижение числа тромбоцитов вплоть до полного исчезновения, нормальное или повышенное содержание плазменных факторов свертывания крови, снижение потребления протромбина, нарушение ретракции кровяного сгустка (иногда ретракция отсутствует). При выраженной Тромбоцитопении у большинства больных время кровотечения увеличено.

102. Нарушение сосудистого звена гемостаза (вазопатии): виды, причины, механизм развития, основные клинико-лабораторные данные. Вазопатии — группа заболеваний, при которых кровоточивость обусловлена нарушением строения или функции мелких сосудов: артериол, капилляров и венул.

Геморрагический васкулит (или множественный микротромбоваскулит) — это системное воспаление капилляров и мелких сосудов, сопровождающееся экстравазатами.

Заболевание полиэтиологично, природа чаще — инфекционно-аллергическая, может быть иммунной и токсической, чаще происходит поражение сосудов мелкого калибра иммунными комплексами и компонентами системы комплемента.

Повышение проницаемости капилляров ведет к транссудации плазмы и выходу эритроцитов в ткани. Процесс идет по типу панваскулита с фибриноидной дегенерацией и некрозом стенки сосудов.

Клиника зависит от формы болезни:

— кожная (простая) — воспалительная интоксикация, высыпания геморрагические, симметричные, мелкоточечные, иногда сливные на руках, ногах и животе. Часто возникает зуд кожи;

— кожно-суставная — к подкожным кровоизлияниям прибавляются боли в крупных суставах, припухлость по типу синовита (подобно ревматическим); — абдоминальная (висцеральная) — более тяжелая интоксикация, кровоизлияния в брыжейку, стенку кишечника или внутрипочечные кровоизлияния с гематурией.

Возможно сочетание форм. Болезнь склонна к рецидивам.

Болезнь Рандю-Ослера

Болезнь Рандю-Ослера — артерио-венозные телеангиоэктазии слизистых оболочек.

Патоморфология: неполноценность мезенхимы, очаговое истончение стенок и расширение просвета микрососудов, неполноценный локальный гемостаз вследствие недоразвития субэндотелия и крайне малого содержания в нем коллагена.

Аутосомно-доминантная передача независимо от пола. Посттравматическая кровоточивость.

Клиника

— кожные телеангиоэктазии (в 20 % имеются артерио-венозные шунты в легких); — наследственная передача болезни; — частые кровотечения.

103. Коагулопатии: виды, причины, механизм развития, основные клинико-лабораторные данные. ДВС- синдром. Коагулопатии— патологические состояния, связанные с нарушением в системе свертывания крови, приводящие обычно к развитию геморрагического синдрома.

Коагулопатии делятся на:

- наследственные; - приобретенные.

Наследственные коагулопатии вызваны генетически обусловленным снижением количества плазменных компонентов гомеостаза или их некачественностью. Самые распространенные формы коагулопатии – афибриногенемия и гемофилииА, В, С.

Наследственные коагулопатии делятся на:

- Гемофилии: А-дефицит VIII фактора, В-дефицит IX фактора, С-дефицит XI фактора, Д-дефицит XII;

- Парагемофилия: дефицит II, V, VII, X факторов;

- Нарушение образования фибрина, дефицит фибриногена (I фактора).

Приобретенные коагулопатии вызываются инфекционными заболеваниями, тяжелыми энтеропатиями, болезнями печени и почек, геморрагическими васкулитами, злокачественными опухолями и другими заболеваниями. Коагулопатия может возникнуть в результате химических, механических, фармацевтических и физических воздействий.

Одним из видов коагулопатий является гемодилюционная коагулопатия, она развивается у больных с острой кровопотерей, вызванной потерей белка или клеток крови, в первую очередь тромбоцитов.

Клинические проявления коагулопатии:

- бледность кожи; - геморрагический синдром; - кровоизлияния в мягкие ткани, вызывающие обширные гематомы; - гамартрозы; - внутренние кровоизлияния; - гематурия.

ДВС-синдром — универсальное неспецифическое нарушение системы гемостаза. Характеризуется рассеянным внутрисосудистым свертыванием крови с образованием в ней множества микросгустков фибрина и агрегатов клеток крови (тромбоцитов, эритроцитов), блокирующих микроциркуляцию в жизненно важных органах и вызывающих в них глубокие функционально-дистрофические изменения; активацией и истощением плазменных ферментных систем (свертывающей, фибринолитической, каликреин-кининовой) и тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитопения потребления); сочетанием микротромбирования кровеносных сосудов с выраженной кровоточивостью.

Процесс имеет острое (молниеносное), подострое и хроническое (затяжное) течение. Острое и подострое течение наблюдается при всех видах шока травмах (например, при синдроме длительного сдавления), термических и химических ожогах, остром внутрисосудистом гемолизе (в т.ч. при переливании несовместимой крови и массивных гемотрансфузиях). тяжелых инфекциях и сепсисе, массивных деструкциях и некрозах в органах, при ряде форм акушерско-гинекологической патологии (эмболии сосудов матери околоплодными водами, криминальные аборты, инфекционно-септические осложнения в родах и при прерывании беременности, массаж матки на кулаке и др.), при большинстве терминальных состояний, а также при укусах змей.

Хроническое течение наблюдается при инфекционных, иммунных (системная красная волчанка и др.), опухолевых заболеваниях (лейкозы, рак), васкулитах, при обезвоживании организма, массивном контакте крови с чужеродной поверхностью (экстракорпоральное кровообращение, хронический гемодиализ, протезы магистральных сосудов и клапанов сердца и др.), хроническом гемолизе, персистирующих вирусных заболеваниях. Различают следующие основные фазы .: фазу повышенной свертываемости крови, множественного микротромбообразования и блокады микроциркуляции в органах; переходную фазу из гиперкоагуляции в гипокоагуляцию с разнонаправленными сдвигами в различных коагуляционных тестах при сохраняющейся ишемии и дисфункции органов и развитии кровоточивости; фазу гипокоагуляции и профузных геморрагий (кровоподтеки, гематомы, желудочно-кишечные кровотечения, геморрагии из мест инъекций, операционных швов, скопления крови в брюшной и плевральной полостях и т.д.), в которой возможна полная несвертываемость крови; восстановительный период с остаточными явлениями органной недостаточности.

При остром течении Т. с. первая и отчасти вторая фазы нередко кратковременны и остаются незамеченными врачами, при этом Т. с. диагностируется в фазе гипокоагуляции и профузных геморрагий. При подостром течении и в процессе лечения возможны повторные чередования разных фаз, а при хроническом — длительная стабилизация процесса в первых двух фазах. При остром и подостром течении активируются и прогрессивно истощаются не только некоторые факторы свертывания крови. но и важнейшие физиологические антикоагулянты (антитромбин Ш, белки С и S), компоненты фибринолиза (плазминоген и его активаторы) и калликреин-кининовой системы (прекалликреин, высокомолекулярный кининоген); прогрессирует тромбоцитопения потребления, играющая важную роль в поддержании и усилении кровоточивости. Содержание фибриногена в крови при остром течении Т. с. снижается, однако при токсикозах беременности, инфекционно-септических процессах, инфарктах органов и онкологической патологии его содержание часто повышено.

104. Лейкоцитозы. Классификация, диагностическое и прогностическое значение. Лейкоцитозы — состояния, характеризующиеся увеличением числа лейкоцитов в единице объёма крови выше нормы (более 9*10⁹/л).

Причины лейкоцитозов

По генезу лейкоцитозы подразделяют на эндогенные и экзогенные (и те, и другие могут быть инфекционными и неинфекционными). Причинные факторы лейкоцитозов могут быть физическими, химическими и биологическими.

• Физические факторы (например, периодическое воздействие на организм ионизирующей радиации в малых дозах).  • Химические (например, алкоголь; умеренный дефицит кислорода во вдыхаемом воздухе; приём Л С, стимулирующих пролиферацию клеток).  • Биологические факторы. Их большинство (например, продукты жизнедеятельности живых и компоненты погибших вирусов, бактерий, риккетсий; иммунные комплексы Аг-АТ; повышенный уровень БАВ: лейкопоэтинов, гистамина, продуктов клеточного распада).

Механизмы развития лейкоцитозов

Механизмы развития лейкоцитозов приведены на рисунке.

Развитие лейкоцитозов является следствием стимуляции леикопоэза и выхода лейкоцитов из гемопоэтической ткани в периферическую кровь, перераспределения лейкоцитов в сосудистом русле, опухолевой активации леикопоэза при лейкозах и гематосаркомах, гемоконцентрации.

• Усиление нормального леикопоэза.  Причины: повышение уровня и/или активности гуморальных стимуляторов лейкопоэза (например, колониестимулирующих факторов) и снижение содержания и/или активности ингибиторов пролиферации лейкопоэтичес-ких клеток и индукторов созревания их. В результате этого происходит увеличение числа пролиферирующих клеток лейкопоэтической ткани, сочетающееся, как правило, с дифференцировкой их в зрелые лейкоциты. Именно это наблюдается, например, при воспалительных реакциях и развитии аллергических процессов.

Лейкоцитозы с таким механизмом развития обозначают как регенераторные (истинные, абсолютные).  • Перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле  - характеризуется скоплением большого числа зрелых лейкоцитов в каком-либо регионе организма, отсутствием признаков гиперплазии лейкопоэтической ткани, сохранением общего числа лейкоцитов в крови в пределах нормального диапазона.  - может наблюдаться после значительной физической нагрузки («миогенный лейкоцитоз»), при травматическом, гемотрансфузионном, анафилактическом шоке (увеличивается число лейкоцитов в крови микрососудов лёгких, печени, стенок кишечника).

Перераспределительный лейкоцитоз носит временный характер и не сопровождается увеличением числа молодых форм лейкоцитов. Именно поэтому лейкоцитозы с таким механизмом развития называют ложными или относительными.

Гиперпродукция лейкоцитов при опухолевом поражении гемопоэтической ткани (лейкозах). Является результатом увеличения общего числа лейкоцитов за счёт активации пролиферации лейкозных (опухолевых) клеток и стимуляции деления и созревания нормальных лейкоцитов вследствие появления в организме чужеродных — опухолевых — Аг. Образующееся в ответ на это повышенное количество нормальных лейкоцитов осуществляет иммунные реакции организма.

Гемоконцентрационный лейкоцитоз.  Причина: гипогидратация организма различного происхождения с развитием гиповолемии (например, в результате повторной рвоты, диареи, поли-урии). При общем нормальном числе лейкоцитов содержание их в единице объёма крови увеличено. Одновременно повышено в крови и количество других форменных элементов крови.

Диагностическое значение лейкоцитоза

Диагностическое значение лейкоцитоза ограничивается преимущественно острой и подострой фазами болезни или такими же ее рецидивами, притом при наличии главным образом воспалительноэкссудативных реакций со стороны пораженных органов (серозиты, эндо- и миокардиты).  Ревматическое поражение центральной нервной системы, в виде, например, малой хореи, протекает у большинства больных без лейкоцитоза и без заметного ускорения РОЭ.  Восстановление нормальной картины белой крови под влиянием лечения наступает быстро и не отражает истинного положения вещей в смысле ликвидации активности ревматического процесса.  Таким образом, лейкоцитоз или его отсутствие при ревматизме имеет ограниченное познавательное значение.