Учебники Монографии и др 2 / Россия и Глобальные проблемы / Доклад ООН о России-2013

Здоровье является важнейшей компонентой человеческого развития, и его состояние во многом обусловливает устойчивость долгосрочных трендов социально-экономического развития страны.

Обобщающими показателями состояния здоровья населения являются показатели смертности и ожидаемой продолжительности жизни при рождении. В последние годы наблюдаются позитивные изменения в динамике этих показателей.

Коэффициент смертности уменьшился с 16,1 на 1000 человек населения в 2005 г. до 13,5 в 2011 г. (рисунок 3.1), а ожидаемая продолжительность жизни при рождении увеличилась с 65,3 лет до 69,8 лет.1 Суммарный коэффициент рождаемости (среднее количество детей на одну женщину в репродуктивном возрасте) вырос за этот же период с 1,287 до 1,606.2

ством современных перинатальных центров, расширением масштабов целевых программ по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, новообразованиями, туберкулезом, по оказанию медицинской помощи пострадавшим

вдорожно-транспортных происшествиях, увеличением в 2,5 раза за период 2006–2011 гг. численности больных, получивших бесплатную высокотехнологическую помощь, и т.д.; 6

• ростом благосостояния российских граждан,

втом числе и увеличением их возможностей приобретать эффективные лекарственные препараты при амбулаторном лечении (реальные располагаемые денежные доходы на душу населения выросли в период с 2006 по 2011 гг.

в1,42 раза, а расходы населения на медикаменты и изделия медицинского назначения в сопоставимых ценах – в 1,94 раза).7

Но дать сравнительную оценку вклада разных факторов в динамику выше указанных результирующих показателей пока весьма затруднительно, и причины наблюдаемых позитивных изменений требуют дальнейшего анализа.

Уровень смертности населения России снижается, но все еще существенно выше уровня смертности, достигнутого сегодня в странах ЕС (в 1,4 раза). Особенно высока смертность населения в трудоспособном возрасте. Вероятность умереть в возрасте 15–60 лет в России почти в два раза выше, чем в среднем по Европе: 255 против 146 на 1000 чел. населения (2009 г.). Средняя продолжительность жизни при рождении у граждан России меньше, чем у граждан стран ЕС на 11 лет.8

О состоянии здоровья населения страны можно судить и по динамике показателей первичной

В последние годы в нашей стране произошло заметное сокращение смертности населения, но ее все еще высокий уровень является главным вызовом российской системе охраны здоровья и задачам модернизации общества и обеспечения его устойчивого развития. По оценке экспертов Всемирной Организации Здравоохранения, экономические потери только от смертности вследствие кардиологических заболеваний, инсульта и диабета достигли в России 1% ВВП в 2005 г.13 Для сравнения, в других странах БРИК они составили менее 0,35% ВВП, а в таких развитых странах, как Великобритания и Канада, – менее 0,1% ВВП.

Для ответа на этот вызов необходимы существенные изменения в образе жизни, в состоянии окружающей среды, особенно в городах (вставка 3.4), и в самой системе здравоохранения.

В последние годы государство немало сделало для улучшения работы системы здравоохранения: создана целая сеть центров здоровья, занимающихся выявлением факторов риска заболеваний у населения; с 2006 г. реализуется масштабная федеральная программа – приоритетный национальный проект «Здоровье», включающий ма- териально-техническое оснащение амбулатор- но-поликлинических учреждений и служб скорой помощи по всей стране, масштабные мероприятия по вакцинации и диспансерному обследованию населения, увеличение объемов высокотехнологичной медицинской помощи и строительство новых региональных центров для ее оказания и

другие меры В каждом регионе при финансовой поддержке из федерального бюджета в 2011– 2012 гг. реализованы региональные программы модернизации здравоохранения, включающие оснащение медицинских учреждений современным медицинским оборудованием, информатизацию здравоохранения, в том числе создание возможностей для пациентов электронной записи на прием к врачу, электронной истории болезни, единой персонализированной базы данных пациентов, внедрение современных стандартов лечения заболеваний, усиление зависимости оплаты труда медицинских работников от качественных результатов и др.

Расходы на здравоохранение в России устой- чиво растут (за период 2006-2010 гг. размеры го- сударственного финансирования здравоохране- ния выросли в 1,4 раза в реальном выражении), но и в абсолютном и в относительном выражении оно намного меньше, чем в странах ЕС. Доля общих расходов на здравоохранение в ВВП у нас почти в 1,8 раза меньше, чем в странах ЕС (5,4% против 9,8% в 2009 г.), а доля государственных расходов на здравоохранение в ВВП — меньше в 2,1 раза (3,5% по сравнению с 7,3% в 2009 г.). В абсолютном выражении в расчете на одного чело- века российское государство тратит на здравоох- ранение в 3,5 раза меньше, чем в среднем страны ЕС (669 долларов и 2371 соответственно, по паритету покупательной способности в 2009 г.).

С принятием в конце 2010 г. закона об обязательном медицинском страховании14 начата модернизация этой системы, направленная на повышение ее финансовой устойчивости, выравнивание финансового обеспечения оказания медицинской помощи застрахованным во всех регионах страны, рост эффективности работы медицинских учреждений.

Новый закон об основах охраны здоровья граждан15, принятый в ноябре 2011 г., создает предпосылки для конкретизации государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, повышения ее доступности, расширения возможностей граждан выбирать медицинскую организацию и врача, улучшения управляемости системой здравоохранения. В конце 2012 г. принята Государственная программа «Развитие здравоохранения»16, рассчитанная до 2020 г. Результатами ее реализации должны стать:

•создание устойчивой мотивации населения к ведению здорового образа жизни;

•повышение удовлетворенности населения качеством медицинских услуг;

•создание условий для получения любым гражданином страны независимо от его места жительства гарантированного объёма медицинской помощи, удовлетворяющей единым требованиям по доступности и качеству;

•повышение социальной привлекательности, уровня квалификации медицинских кадров и престижа профессии, в том числе на основе существенного увеличения заработной платы;

•создание условий для роста численности населения и увеличения продолжительности жизни.

Вкачестве целевых показателей в Программе определены:

•снижение смертности от всех причин (на 1000 населения) до 11,4 в 2020 году;

•снижение в 2020 году материнской смертности (случаев на 100 тыс. родившихся живыми) до 15,5 и младенческой смертности (случаев на 1000 родившихся живыми) до 6,4;

•снижение в 2020 году смертности (на 100 тыс. населения) от болезней системы кровоо-

бращения до 622,4, от дорожно-транспортных

происшествий до 10, от новообразований (в том числе от злокачественных) до 190;

•снижение в 2020 году потребления алкогольной продукции (в перерасчёте на абсолютный алкоголь, литров на душу населения в год) до 10 и распространённости потребления табака среди взрослого населения до 25%, среди детей и подростков до 15%;

•увеличение ожидаемой продолжительности жизни при рождении (лет) до 74,3 к 2020 году и др.

Позитивные сдвиги в политике государства в сфере здравоохранения заметны в последние годы, но предпринимаемых мер недостаточно для эффективного ответа на вызовы системе здравоохранения. Эта система ориентирована прежде всего на лечение уже заболевших людей, на это тратится подавляющая часть государственных средств, выделяемых на здравоохранение, и лишь небольшая часть расходуется на развитие здорового образа жизни, профилактику и выявление заболеваний в ранних стадиях. Меры по развитию деятельности медицинских учреждений недостаточно координируются с усилиями по улучшению немедицинских факторов укрепления здоровья (образ жизни, развитие физической культуры, решение экологических проблем и т.д.).

В последние годы политика формирования здорового образа жизни заметно активизировалась в нашей стране: приняты важные программные документы, созданы центры здоровья, повышены ставки акцизов на алкоголь и табак и др. (вставка 3.3).

Вместе с тем масштабы мероприятий, содействующих распространению здорового образа жизни, неадекватны их роли в возможном снижении заболеваемости и смертности в сравнении с собственно медицинской помощью. По данным уже упоминавшегося выше обследования населения, 43% граждан не замечают антирекламу табака, 53% никогда не видели антирекламы алкоголя, 55% населения не знают о существовании центров здоровья, задачей которых является профилактическая деятельность.

Сложившейся в нашей стране системе оказания медицинской помощи присущи серьезные структурные диспропорции: доминирование стационарной помощи и слабое развитие первичной, реабилитационной и медико-социальной помощи, недостаточная координация деятельности медицинских учреждений и врачей на разных этапах оказания медицинской помощи. Доля расходов на стационарную помощь в общем объеме расходов на здравоохранение почти в два раза превышает долю амбулаторной помощи, в то время как в западноевропейских странах они примерно равны17. Более 30% госпитализаций могли бы быть перенесены на амбулаторный этап без ущерба для здоровья больного.

Изменение ситуации требует значительных политических, организационных, финансовых ресурсов и времени. Ощутимое повышение структурной эффективности здравоохранения потребует не менее 8–10 лет, но чем дольше откладывается решение этих задач, тем дороже будет обходиться государству содержание такого здравоохранения в будущем.

Новые вызовы системе здравоохранения предъявляет идущее с высокой скоростью развитие медицинских и информационных технологий. Это развитие открывает возможности радикального повышения результативности в выявлении индивидуальных факторов риска заболеваний, их ранней диагностики, сокращении объемов стационарной помощи благодаря развитию малоинвазивной, амбулаторной хирургии, телемедицины, дистанционного мониторинга состояния больного. А это, в свою очередь, будет стимулировать структурные сдвиги в системе оказания медицинской помощи. Развитие медицинских технологий порождает рост запросов и ожиданий пациентов и врачей, удовлетворение которых требует направления все больших ресурсов в эту сферу, поскольку новые технологии становятся все более дорогими. Но доступ к новым технологиям поначалу будет весьма ограниченным: лечиться по ним смогут те, кому повезет получить соответствующие квоты на бесплатное лечение, и те, кто сможет заплатить

за лечение полную цену. Сложившаяся система финансирования оказания высокотехнологичной медицинской помощи и обеспечения доступа к новейшим возможностям лечения уже не соответствует новым технологическим вызовам, и если останется неизменной, то будет сдерживать масштабы внедрения новых технологий.

Перед российской системой здравоохранения стоят задачи повышения и выравнивания доступности качественной медицинской помощи для разных социальных и территориальных групп населения, более действенной защиты пациентов от рисков несения высоких расходов на лечение. При наличии широких гарантий бесплатной медицинской помощи 29% людей, обращающихся за медицинской помощью, полностью или частично оплачивают свое лечение18. Серьезной проблемой является недостаточная информированность пациентов о реальных правах и возможностях получения бесплатной медицинской помощи и значительная неопределенность в отношении размеров возможных затрат личных средств на лечение. При этом возможности для рационального привлечения личных средств населения ограничены, а развитие рынка платных медицинских услуг не сопровождается необходимым усилением его регулирования в интересах потребителей и обеспечения эффективной конкуренции. Проблема также состоит в том, что и те, кто лечится бесплатно, и те, кто платит, рискуют столкнуться с недостаточ-

ной квалификацией медицинских работников, невниманием и отсутствием действенных механизмов защиты прав пациентов.

По оценкам самих врачей, уровень квалификации многих медицинских работников отстает от современных профессиональных требований. Причинами этого являются как недостатки в системе медицинского образования, так и невысокий уровень оплаты труда. Если в России зарплата врача превышает среднюю по экономике на 25% (2012 г.)19, то в странах Центральной Европы она в 1,5-2 раза выше средней, а в ведущих индустри- ально развитых странах даже начинающие врачи принадлежат к верхнему среднему классу.

3.3.1. Формирование интегрированной системы охраны здоровья

Для улучшения состояния здоровья населения необходимо формирование интегрированной системы здравоохранения, в которой обеспечиваются комплексный межсекторальный подход к охране здоровья, координация деятельности организаций, оказывающих разные виды медицинской помощи, включение населения в качестве активного партнера организаций здравоохранения в предотвращение, выявление и лечение заболеваний.20

Существенные позитивные сдвиги в улучшении здоровья населения могут быть достигнуты за счет реализации комплексной стратегии, ориентированной на оптимальное сочетание медицинских и немедицинских факторов борьбы с забо-

леваниями. Наиболее значимые и недостаточно используемые резервы связаны с сокращением заболеваемости и смертности активной части населения, лиц в трудоспособном возрасте (вставка 3.5). Продолжая наращивать усилия по лечению тяжелых заболеваний, которыми чаще всего страдают лица пожилого возраста, необходимо вместе с тем кардинально усилить меры медицинской профилактики, поддержку здорового образа жизни и мероприятия экологического характера. При умеренном росте затрат на эти цели могут быть обеспечены существенные позитивные сдвиги в улучшении здоровья населения.

Среди необходимых мер по дальнейшему развитию здорового образа жизни следует выделить:

• введение полного запрета на рекламу табачной продукции;

•поэтапное введение запрета на курение в общественных местах;

•последовательное проведение политики повышения акцизов на алкогольную и табачную продукцию; цены на табак должны стать запретительными для подростков;

•повышение НДС на отдельные продукты питания, наносящие наибольший вред здоровью (сладкая газированная вода, фаст-фуд и т. д.);

•обеспечение доступа населения к объектам спортивной инфраструктуры общеобразовательных учреждений, спортивных школ, ведомственных объектов спортивной инфраструктуры;

•включение уроков здорового образа жизни в стандарт обучения в младших и средних классах;

•масштабное расширение социальной рекламы здорового образа жизни в прессе, на телевидении, в сети Интернет;

•обеспечение участия всех министерств и ведомств в формировании профилактической среды, расширение полномочий министерства здравоохранения как координатора этой деятельности.

В системе оказания медицинской помощи необходимы структурные сдвиги, нацеленные на оптимизацию соотношения стационарной и амбу- латорно-поликлинической помощи.

Рост эффективности первичной медико-сани- тарной помощи, обеспечиваемый повышением квалификации врачей первичного звена, расширением выполняемых ими функций в системе оказания медицинской помощи и улучшением их технической оснащенности, приведет к снижению нагрузки на врачей-специалистов амбулаторного звена и на стационары. Для этого участковые врачи должны поэтапно освоить часть функций врачей специалистов и постепенно брать на себя выполнение функций организации и координации медицинской помощи, оказываемой на всех ее этапах. Соответственно нагрузка на них рутинными операциями (отчетность, оформление медицинских документов, выписка рецептов и т.п.) должна быть уменьшена путем компьютеризации и частичной передачи этих функций среднему медицинскому персоналу.

Новым инструментом повышения качества амбулаторной помощи будет реализация в поликлиниках программ управления хроническими заболеваниями, предусматривающих комплекс

организационных мер по выявлению, постоянному наблюдению, обучению таких больных и т.д. В качестве первого шага целесообразно разработать на федеральном уровне такие программы для астмы, диабета, инсульта.

Интеграции усилий различных звеньев оказания медицинской помощи будет содействовать создание единой медицинской электронной карты больного. Существующие недостатки в обеспечении преемственности участковой, поликлинической и стационарной помощи во многом удастся преодолеть при повсеместной замене практики ведения бумажной медицинской документации на электронную.

Электронные средства в растущей мере будут использоваться для поддержки назначений врача (например, для напоминаний о назначенных процедурах и приеме лекарств, предупреждений о возможных осложнениях, назначений исследований и получения их результатов, корректировки лекарственной терапии и выписки лекарств).

Для обеспечения более эффективного использования ресурсов в сфере оказания стационарной помощи необходимо решить задачи реструктуризации коечного фонда стационаров. Это означает концентрацию специализированной медицинской помощи в крупных больничных учреждениях, формирование межрайонных центров специализированной медицинской помощи и как результат этих преобразований и изменений в амбулаторной помощи – сокращение избыточных больничных коек. Такие преобразования уже начаты, но лишь в отдельных регионах и в недостаточных масштабах.

3.3.2. Развитие человеческого потенциала в здравоохранении

Для обеспечения непрерывного роста квалифи- кации и качества работы медицинского персонала необходимо сделать акцент в государственной по- литике на развитие человеческого потенциала и движение к эффективному контракту.

Политическим руководством страны поставле- на задача повышения к 2018 году средней зара- ботной платы врачей до 200 процентов от средней заработной платы в соответствующем регионе, а средней заработной платы младшего и среднего медицинского персонала – до 100 процентов от средней заработной платы в соответствующем

регионе.21 Переход к эффективному контракту с медицинскими работниками (повышение заработной платы, усиление ее дифференциации и связи с конкретными показателями качества и количества оказываемых услуг) должен проводиться поэтапно в увязке с введением новой системы аттестации кадров и повышением их ответственности, в том числе экономической, за качество работы. Аттестация медицинских работников из формального зачета прохождения курса повышения квалификации должна включать учет освоенных модулей послевузовского образования и оценку соответствия компетенции работника утвержденным профессиональным стандартам.

В субъектах РФ должны быть приняты программы, направленные на повышение квалификации медицинских кадров, проведение оценки уровня их квалификации, поэтапное устранение дефицита медицинских кадров, а также дифференцированные меры социальной поддержки медицинских работников, в первую очередь наиболее дефицитных специальностей.22

Необходимо принять долгосрочную программу повышения социального статуса врача и воссоздания этических стандартов врачебной деятельности на основе перехода к эффективному контракту с медицинскими работниками.

Необходимо последовательно усиливать роль профессиональных сообществ в управлении здравоохранением, передавая им полномочия по проведению аттестации медицинских работников, оценке качества медицинской помощи, лицензированию образовательной деятельности в сфере здравоохранения.

Требует реформирования система профессионального медицинского образования и прежде всего подготовки медицинского персонала для амбулаторного звена. Будут разработаны профессиональные стандарты деятельности работников здравоохранения, устанавливающие требования к квалификационному и образовательному уровню, выполняемым видам работ и их качеству. Образовательные стандарты должны быть приведены в соответствие этим профессиональным стандартам.

Необходимо создание принципиально новой модели послевузовского образования, предусматривающей его прохождение не раз в пять лет в рамках одной образовательной программы, а в форме непрерывного образования с использованием системы кредитов и правом выбора курсов. Медицинские учреждения должны получить возможность самим оплачивать послевузовское образование своего персонала, а ведущие клиники – самим реализовывать соответствующие образовательные программы.

3.3.3. Развитие конкурентной и открытой системы здравоохранения

Ключевым механизмом обеспечения устойчивой ориентации развития здравоохранения на повышение качества оказания медицинской помощи и эффективности использования ресурсов является развитие страховых принципов финансирования здравоохранения и конкуренции медицинских организаций. Это означает, прежде всего, целенаправленные усилия по развитию конкуренции в оказании медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Для этого следует решительно устранить сохраняющиеся административные и экономические барьеры для участия в ОМС организаций разных форм собственности. Развитию конкуренции будет содействовать и внедрение механизмов передачи части мощностей медицинских учреждений в долгосрочную аренду, концессию частным управляющим компаниям.

Необходимо формирование конкурентной модели участия в ОМС страховых медицинских организаций. Их функции нужно расширять и включать в их состав организацию оказания медицинской помощи застрахованным. Финансовый механизм работы страховых медицинских организаций следует изменить таким образом, чтобы они были реально заинтересованы в контроле качества медицинской помощи, защите прав застрахованных и рациональном использовании ресурсов отрасли.

Принципиальное значение для повышения эффективности здравоохранения будет иметь обеспечение нового уровня прозрачности работы медицинских учреждений и страховых медицинских организаций: