Лекция № 17 Тема: «Уход за тяжелобольными и агонизирующими больными. Основы реанимационной помощи»

В связи с увеличением числа больных хроническими заболеваниями (патология сердечно - сосудистой системы, органов дыхания, нарушения функции опорно–двигательного аппарата), изменением демографической ситуации – увеличение числа лиц пожилого и старческого возраста, перед медицинскими работниками встает задача по организации и проведении ухода за тяжелобольными и неподвижными пациентами.

Тяжелобольной – это пациент, у которого имеются значительные нарушения функций органов и систем, который нуждается в медицинской помощи и интенсивном сестринском уходе.

Некоторые заболевания сопровождаются нарушением двигательной активности (последствия инсульта, хроническая сердечная недостаточность, онкологические заболевания) или больному противопоказаны активные движения (например, при инфаркте миокарда), т.к. они могут привести к ухудшению в состоянии больного.

Неподвижный пациент – тот, у которого нарушено удовлетворение потребности двигаться из-за тяжести состояния или вследствие предписанного режима.

Проблемы тяжелобольных и неподвижных пациентов

У тяжелобольного и неподвижного пациента нарушено удовлетворение потребностей:

• в движении;

• в нормальном дыхании;

• в адекватном питании и питье;

• в выделении продуктов жизнедеятельности;

• в отдыхе, сне;

• в общении;

• в преодолении болей;

• в способности поддерживать собственную безопасность.

В связи с этим возможны следующие проблемы:

• риск возникновения пролежней;

• риск дыхательных нарушений (застойных явлений в легких);

• риск нарушения мочевыделения (инфицирование, образование камней в почках);

• риск нарушения аппетита;

• риск развития контрактур суставов, гипотрофии мышц;

• риск травм;

• риск дефицита самоухода и личной гигиены;

• риск запоров;

• риск нарушения сна;

• риск дефицита общения.

Организация и предоставление ухода тяжело больным пациентам

Больной человек часто нуждается в помощи при осуществлении личной гигиены: умывании, бритье, уходе за полостью рта, волосами, ногтями, подмывании, приеме ванны. А так же в осуществлении процессов жизнедеятельности. В этой части ухода руки сестры становятся руками пациента. Но, помогая пациенту нужно максимально стремиться к его самостоятельности и поощрять его желание.

Цель ухода:

1. Создание пациенту физического, социального, психологического комфорта.

2. Уменьшение выраженности клинических проявлений заболевания.

3. Улучшение качества жизни пациента.

4. Профилактика возможных осложнений.

5. Установление психологического контакта, выявление нарушенных потребностей

Принципы ухода:

• безопасность (предупреждение травматизма пациента)

• конфиденциальность (подробности личной жизни не должны быть известны посторонним)

• уважение чувства достоинства (выполнение всех процедур с согласия пациента, обеспечение уединения, если необходимо)

• общение (расположение пациента и членов его семьи к беседе, обсуждение хода предстоящей процедуры и плана ухода в целом).

• независимость (поощрение каждого пациента к самостоятельности)

• инфекционная безопасность (осуществление соответствующих мероприятий)

Осуществляя уход, медицинский работник должен благожелательно и внимательно расспросить больного о том, что его беспокоит, чего бы он хотел, и что ему мешает.

Во время общения с больным важно внимательно следить за ним; часто мимика, интонация, телодвижение скажут нам больше, чем слова.

Надо выяснить, есть ли у него боль (где и от чего она возникает, когда проходит), жар, озноб, страх, дискомфорт, головокружение, хочет ли больной пить или есть и др.

Надо следить за основными физиологическими показателями: температурой, пульсом, артериальным давлением, частотой дыхательных движений, физиологическими отправлениями. Необходимо помнить, что часто больные люди раздражительны, стремятся к покою, плохо переносят шум, с трудом воспринимают информацию, легко устают даже от малых усилий.

Часто больной человек занимает вынужденное положение (лежачее, малоподвижное). Оно грозит разного рода осложнениями. Получив разрешение у лечащего врача, необходимо активизировать больного в пределах возможного. Это и легкий массаж, гимнастика, лечебная физкультура, смена положений больного в кровати.

Врачу необходимо знать о последствиях длительного пребывания в постели, неподвижности больного, отрицательного влияния на пациента ограниченного двигательного режима.

Для предотвращения повреждений органов и тканей при перемещении тяжелобольного и неподвижного пациента необходимо соблюдать законы биомеханики.

Врач должен быть знакома с правилами биомеханики, уметь применять их и обучить пациента пользоваться ими для более эффективного удовлетворения потребностей «двигаться» и « избегать опасности». Сохранить вертикальное положение тела в пространстве человек может, только сохранив равновесие.

По указанию врача медсестра, осуществляя уход за тяжелобольным пациентом, должна уметь сохранить равновесие собственного тела и тела пациента, чтобы избегать падений и травм.

У тяжелобольного неподвижного пациента высокий риск развития пролежней (в результате длительного сдавливания мягких тканей).

При неправильном перемещении пациента, когда медсестра изменяет положение больного, не приподнимая его, а, подтягивая его на постели, в результате трения возникают ссадины, может быть разрыв мышечных волокон и мелких сосудов.

Образованию пролежней, травм способствует влажная неопрятная постель со складками и крошками. Основной причиной образования пролежней является плохой уход за пациентом.

Частые перекладывания пациента (через 2 часа) позволяет избежать у неподвижного пациента образование пролежней, контрактур суставов, гипотрофии мышц, образование камней в почках и т.д.

Критерии оценки качества ухода за тяжелобольными.

1.Соблюдение стандартов технологий ухода за пациентами.

2. Соблюдение стандартов технологий выполнения манипуляций и процедур.

1. Соблюдение стандартов ведения медицинской документации по уходу за больными.

2. Своевременность и точность выполнения врачебных назначений.

3. Соблюдение технологий санитарно-противоэпидемических мероприятий.

4. Соблюдение деонтологических принципов (с учетом мнения пациентов о медицинском работнике).

Виды режимов двигательной (физической) активности

1. Строгий постельный режим - пациенту запрещается не только вставать, но в некоторых случаях даже самостоятельно поворачиваться в постели.

2. Постельный режим - под наблюдением медсестры или специалиста по ЛФК разрешается поворачиваться в постели, при постепенном расширении режима - садиться в постели, опускать ноги.

3Палатный режим - разрешается сидеть на стуле возле кровати, вставать, недолго ходить по палате. Кормление, физиологические отправления осуществляются в палате.

4Общий режим - пациент самостоятельно обслуживает себя, ему разрешается ходьба по коридору, кабинетам, прогулки по территории больницы.

Нарушения двигательного режима (двигательной активности) может повлечь за собой тяжелые изменения в состоянии пациента, из-за нарушений функции органов, вплоть до смертельного исхода.

Цели назначения постельного режима.

1.Ограничение физической активности пациента. Адаптация организма к условиям гипоксии при нарушении потребности дышать, при уменьшении потребности клеток в кислороде.

2.Уменьшение боли, что позволит снизить дозу обезболивающих препаратов.

3.Восстановление сил у ослабленного пациента.

Для придания пациенту удобного физиологичного положения необходимы функциональная кровать с противопролежневым матрацем и специальные приспособления: подушки различных размеров, валики, пеленки, одеяла, подставки для стоп, предотвращающие подошвенное сгибание.

Положение пациента в постели:

Положение «на спине».

Положение «на животе».

Положение «на боку».

Положение Фаулера (полулежа и полусидя) с приподнятым на 45-60⁰ изголовьем кровати.

Положение Симса - промежуточное между положением «на боку» и «на животе».

Понятие о паллиативной помощи

В связи с достаточно большим количеством пациентов, имеющих неизлечимую или терминальную стадию заболевания, становится актуальным вопрос о соответствующей помощи таким пациентам, то есть о паллиативном лечении. Разница между радикальной и паллиативной медициной:

- Радикальная медицина нацелена на излечение болезни и использует все средства, имеющиеся в ее распоряжении, пока есть хоть малейшая надежда на выздоровление.

- Паллиативная медицина приходит на смену радикальной с того момента, когда все средства использованы, эффекта нет, и перед пациентом возникает перспектива смерти. « Паллиативный» происходит от латинского слова «паллиум», что означает « покрывало» Таким образом, паллиативная помощь заключается в том, чтобы все симптомы заболевания человека были бы «укрыты покрывалом», и он смог ощутить безопасность и теплоту.

Паллиативная помощь (определение ВОЗ) – это активный многоплановый уход за пациентами, болезнь которых не поддается лечению. Первостепенной задачей паллиативной помощи является облегчение боли и других симптомов, решение психологических, социальных и духовных проблем. Цель паллиативной помощи - достичь как можно лучшего качества жизни больных и их семей.

Принципы паллиативной помощи:

- поддерживать жизнь и относиться к смерти как к естественному процессу;

- не приближать и не затягивать смерть;

- в период приближения смерти уменьшать боли и другие симптомы у больных, снижая тем самым дистресс;

- объединять психологические, социальные, духовные вопросы ухода за больными таким образом, чтобы они могли прийти к конструктивному восприятию своей смерти;

- предложить пациентам систему поддержки, позволяющую сохранить как можно более активный и творческий образ до самого конца;

- предложить систему поддержки для семей, чтобы они были в состоянии справиться с проблемами, вызванными болезнью близкого человека и возникающими в период переживания горя.

Спектр пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи:

- больные со злокачественными опухолями

- больные с необратимой сердечно-сосудистой недостаточностью

- больные с необратимой почечной недостаточностью

- больные с необратимой печеночной недостаточностью

- больные с тяжелыми необратимыми поражениями головного мозга

- больные СПИДом

Этика паллиативной помощи – та же, что существует в медицине вообще: сохранять жизнь и облегчать страдание. В конце жизни облегчение страданий имеет гораздо большую значимость, поскольку сохранить жизнь становится невозможно

Особенности ухода за тяжелобольным на дому

Тяжелобольной лучше чувствует себя дома. Для организации эффективного целенаправленного домашнего ухода за тяжелобольным нужно помнить об основных потребностях и о тяжести состояния пациента, насколько пациент сам способен удовлетворить нарушенные потребности. Но часто тяжелобольной не может удовлетворить свои потребности в полном объеме, он становится зависимым от окружающих его людей.

Ухаживающий должен выявить нарушенные потребности, определить настоящие, возможные проблемы пациента и создать наиболее благоприятные и комфортные условия для пациента.

Уход за тяжелобольным пациентом на дому имеет свои особенности. Имеет значение:

• выраженность патологии пациента и способность к самообслуживанию

• степень нарушения потребностей

• психологическая обстановка в семье

• особенности питания

• соблюдение санитарно-гигиенических условий

• взаимоотношение ме6жду лицами различного возраста

• социально - бытовые условия

• финансовые возможности семьи.

Работа медицинской сестры и ухаживающего персонала не должна быть механической. В центре внимания должен быть сам больной, жаждущий заботой и внимания лично к себе. Пациенту необходимо обеспечить сохранение своей индивидуальности, его привычек. Медсестра, выполняя рекомендации врача, обучает родственников, используя элементы страндартов ухода и положения «Школу ухода за тяжелобольным». Важны такие черты как терпение, чувство такта, сострадание. Установление психологического контакта подразумевает способность приспособиться к больному, узнать и понять его особенности. Необходимо стараться уменьшить неудобства, с которыми сталкивается больной, не ущемляя его инициативы в смысле самообслуживания. Не надо стремиться сделать пациента «сугубо дисциплинированным», лишить его индивидуальности, безобидных привычек, связи с прошлым. Подавить его волю означает ослабить его интерес к жизни, волю к выздоровлению. Больного надо стимулировать уходу за собой, сохранению привлекательности, опрятности, к контактам с окружающими.

У тяжелобольных имеет место нарушение сна, они могут дремать с перерывами в течение дня, а ночной сон может быть нарушен. Проветривание комнаты, теплое питье, легкий массаж спины – будут способствовать ночному сну. Необходимо охранять покой во время сна.

Некоторые больные отказываются от приема жидкости во второй половине дня, с целью уменьшения диуреза. Дегидратация организма весьма нежелательна и опасна, так как ведет к общей интоксикации. Необходимо тщательно подсчитывать водный баланс, учитывая, что суточный диурез должен быть не менее 1 литра.

Необходимо спланировать вопросы питания. Контролировать состав пищи, ценность по наличию витаминов, минеральных веществ, эстетичность оформления блюд.

Для тяжелобольного имеет значение регулярность физиологических отправлений, обеспечение туалета и комфортных условий.

Постель тяжелобольного должна быть умеренно- жесткой, одеяло теплым, но легким. Для профилактики пролежней матрац должен быть эластичным для исключения давления на определенные участки тела.

В комнате где находится пациент должно быть минимум мебели для профилактики травматизма и удобства уборки

По назначению врача должен проводится комплекс ЛФК в кровати, больной должен стремиться сидеть, ходить.

В дневное время необходимо организовать досуг пациента, общение. Моральная поддержка – важный элемент лечения. Больному необходимо оказывать помощь в сохранении достойного внешнего вида (бритье, прическа, кожа, ногти, макияж). Не правильным считается полная изоляция больного. Необходимо обеспечить его духовные потребности (просмотр телепередач, чтение литературы и др.).

Одной из основных проблем умирающих больных является боль. Паллиативная помощь обеспечивает адекватное, максимально полное обезболивание безнадежно больных.

Степень ощущения боли является результатом различных «болевых порогов»; при низком болевом пороге человек ощущает даже сравнительно слабую боль, другие же, имея высокий болевой порог, воспринимают только сильные болевые ощущения. Именно «порог болевого восприятия» – та точка, при которой ощущается боль.

Острая боль –имеет разную продолжительность, но не более шести месяцев. Прекращается после заживления и имеет предсказуемое окончание.

Хроническая боль – сохраняется более продолжительное время (более шести месяцев), её проявление можно свести к таким признакам, как нарушение сна, отсутствие аппетита, отсутствие радости в жизни, замыкание в болезни, изменение личности, усталость.

Особенности организации ухода за агонирующими пациентами

Если умирающий находится в стационаре из-за тяжести своего состояния, то к уходу за ним можно привлекать родственников, обучив их элементам ухода. Они могут, например, покормить пациента поправить постель, провести некоторые гигиенические мероприятия.

Неизлечимая болезнь, смерть близкого человека является для его родных большой психологической травмой. Они могут уставать, у них могут развиваться раздражение, депрессия, злость по отношению к умирающему. Оказание психологической помощи семье умирающего человека является важной частью в работе медицинской сестры, которая может поддержать семьи и после его смерти.

Умирание – это в большинстве случаев не мгновенный процесс, а ряд стадий, сопровождаемый последовательным нарушением жизненно-важных функций.