Лекция № 11 Тема: «Наблюдение и уход за пациентами с заболе6ваниями желудочно-кишечного тракта»

К органам пищеварения относятся пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник, а также печень, желчные пути и поджелудочная железа. Все эти образования могут поражаться различными патологическими процессами. Следует различать самостоятельные заболевания органов пищеварения и поражения их при совершенно иных заболеваниях. В данной лекции будут рассмотрены самостоятельные заболевания органов пищеварения, которые встречаются достаточно часто. Условно разделяют заболевания желудочно-кишечного тракта (пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника) и заболевания печени, желчных путей и поджелудочной железы.

Органы пищеварения начинаются в полости рта, где пища размельчается и начинает перевариваться, и кончаются прямой кишкой, которая через заднепроходное отверстие выделяют наружу пищевые отбросы.

Пищеварительный тракт можно разделить на несколько отделов: полость рта, глотка, пищевод, желудок и кишечник.

Назначение органов пищеварения заключается в размельчении и переваривании пищи, продвижении ее по пищеварительному тракту, всасывании переваренной пищи и выведении из организма не переваренных остатков. Переваривание пищи состоит в том, чтобы питательные вещества привести в жидкое, растворенное, состояние, так как только в таком виде они могут всосаться в кровь, которая разнесет их по всему организму – и доставит каждой клетке. Превращение пищевых продуктов в растворенное состояние происходит при помощи ферментов, вырабатываемых особыми железистыми клетками.

Нарушение правильной работы какой-либо части пищеварительного аппарата может повлечь за собой изменение функции пищеварения и всасывания питательных веществ, отчего будет страдать весь организм, не получая достаточного количества питания.

При болезнях желудка и кишечника пациенты обычно предъявляют жалобы на боли в животе, нарушение аппетита, отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, метеоризм, нарушение функции кишечника.

Боли в брюшной полости при различных заболеваниях органов пищеварения существенно отличаются по локализации, интенсивности, связи с приемом пищи, ее характером и пр. При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки боли локализуются в эпигастральной области и связаны с приемом пищи, при заболеваниях кишечника – в нижней половине живота, связи с приемом пищи нет. При преимущественном поражении толстой кишки боли чаще всего схваткообразные и после опорожнения кишечника обычно стихают, тогда как при преимущественном поражении тонкой кишки боли более постоянные, ноющие, локализуются вокруг пупка.

Нарушение аппетита в большей степени связано с состоянием секреторной функции желудка. Аппетит усилен при повышенной секреции и понижен при снижении секреции. Извращение аппетита обычно характерно для рака желудка: пациент не переносит ряд пищевых продуктов (например, испытывает отвращение к мясу).

Отрыжка – внезапное попадание в полость рта содержимого желудка, сопровождающееся характерным звуком выходящего через рот воздуха.

Изжога – ощущение жжения в подложечной области и за грудиной. Она возникает при забрасывании кислого содержимого желудка в нижнюю часть пищевода.

Тошнота – неприятное ощущение в подложечной области в сочетании с ощущением давления там же. Одновременно отмечаются слабость, потоотделение.

Рвота – сложный двигательный акт, в котором участвуют мускулатура желудка, диафрагма, нижний отдел пищевода. Во время рвоты непроизвольно выбрасывается содержимое желудка через пищевод, глотку, рот, а иногда и через носовые ходы.

Метеоризм – ощущение вздутия и распирания живота, сочетающееся с усиленным отхождением газов. Причиной метеоризма является усиленное газообразование в кишечнике, обусловленное употреблением с пищей растительной клетчатки, легко подвергающейся брожению, а также молока.

Поносы – жидкий стул при частом опорожнении кишечника.

Запор – длительная задержка кала в кишечнике (более 48 часов). Выделяют функциональные и органические запоры. Функциональные запоры обусловлены употреблением пищи, бедной клетчаткой, которая оказывает стимулирующее действие на моторику кишечника, воспалительными изменениями кишечной стенки, недостатком движений, слабостью брюшного пресса. Органические запоры чаще возникают при опухолях кишечника, рубцовых сужениях.

Понятие о заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки

Острый гастрит– воспалительное поражение слизистой оболочки желудка, сопровождающееся нарушением секреции и моторики.

К развитию острого гастрита приводят разнообразные причины: нарушение питания (употребление недоброкачественной и трудноперевариваемой пищи, недостаток витаминов, злоупотребление алкоголем, длительное нарушение ритма питания), а также пищевые токсикоинфекции.

Основными признаками острого гастрита являются острые диспепсические растройства (тошнота, рвота), которые возникают спустя 4-12 ч после погрешности в диете. Рвота обильная, в рвотных массах видны остатки непереваренной пищи. Если рвота отсутствует, то появляются жидкие испражнения со зловонным запахом, метеоризм, схваткообразные боли в животе.

В тяжелых случаях значительно снижается артериальное давление, появляется бледность кожных покровов, пульс слабого наполнения. При пальпации живота выявляется разлитая болезненность в эпигастральной области; при поносах болезненность отмечается по ходу толстой кишки.

Полное восстановление слизистой оболочки происходит спустя 12-15 дней от начала заболевания.

Заболевание заканчивается полным выздоровлением.

При хроническом гастритенаряду с воспалительными изменениями слизистой оболочки наблюдаются дистрофические изменения слизистой оболочки, при этом происходит поражение желудочных желез, что приводит к резкому снижению секреторной функции желудка.

При хроническом гастрите большое значение имеют нарушение ритма питания – наличие больших промежутков между приемами пищи, а также курение и употребление алкоголя.

В настоящее время доказано участие инфекционного фактора (Helicobacterpylori) в развитии некоторых форм хронического гастрита (эрозивный гастрит) с локализацией в антральной части желудка.

Симптоматика болезни определяется состоянием секреторной функции желудка.

При хроническом гастрите со сниженной секрецией болезни преобладают диспепсические нарушения в виде снижения аппетита, неприятного вкуса во рту, тошноты; беспокоят также боли в области надчревья, возникающие вскоре после приема пищи, однако интенсивность их невелика и не требует применения обезболивающих средств, склонность к послаблению стула. При непосредственном обследовании пациента обычно отмечается разлитая болезненность в подложечной области, а также болезненность по ходу толстой кишки. Общее состояние пациентов изменяется только при выраженных явлениях гастрита с присоединением нарушений функции кишечника, при этом отмечается снижение массы тела. В желудочном соке выявляется снижение содержания соляной кислоты (вплоть до отсутствия после стимуляции желудочной секреции с помощью подкожного введения раствора гистамина). Содержание пепсина в желудочном соке также снижено При гастродуоденоскопии выявляется атрофия слизистой оболочки желудка, а при рентгеноскопии - истончение ее складок.

Симптоматика хронического гастрита с сохраненной или повышенной секрецией существенно отличается от таковой при сниженной секреции. Пациенты предъявляют жалобы на изжогу, отрыжку кислым, чувство жжения и распирания в надчревной области. При пальпации живота отмечается болезненность в надчревной области. По данным исследования желудочного сока определяются гиперсекреция с обильным количеством слизи и повышенная кислотность. Рентгенологически выявляются повышение тонуса желудка, усиленная его перистальтика, набухание складок слизистой оболочки, набухание складок, на поверхности слизистой имеются эрозии.

Язвенная болезнь– хроническое, циклически протекающее заболевание желудка или двенадцатиперстной кишки с образованием в периоды обострения язв. Заболевание возникает в результате нарушения регуляции секреторных и моторных процессов, а также нарушения защитных механизмов слизистой оболочки этих органов. Встречается у людей любого возраста, но чаще в возрасте 30-40 лет; мужчины болеют в 6-7 раз чаще, чем женщины (особенно язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки).

Способствующими факторами являются: наследственность, курение, хроническую нервно-психическую травматизацию, нерегулярное питание.

При язве двенадцатиперстной кишки боли возникают натощак («ранние», или «голодные», боли), проходят после приема пищи или щелочей, а затем возникают спустя 3-4 часа после приема пищи, причем повторный прием пищи снимает боли. Возможны «ночные» боли, также исчезающие после приема пищи или щелочных препаратов (иногда достаточно несколько глотков молока).

При язве желудка характерны «ранние» боли, возникающие через 20-30 минут после приема пищи.

Изжога, тошнота, изменение аппетита обычно не характерны для пациентов с язвенной болезнью. Возможна рвота, которая возникает на высоте болей и приносит облегчение. Рвота может возникать и на «голодный» желудок, а также непосредственно во время приема пищи.

Во время обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки могут возникать запоры. Этот симптом реже встречается при язвенной болезни желудка.

Аппетит у пациентов, как правило, не нарушен. Из общих жалоб можно отметить повышенную раздражительность, потливость.

При непосредственном обследовании пациента в период ремиссии никаких патологических симптомов не отмечается. В период обострения при пальпации живота выявляются болезненные точки, локализация которых достаточно характерна. Большое значение имеет исследование желудочного сока. Особенно показательно повышение кислотности желудочного сока, которое чаще встречается при локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки. При язвенной болезни желудка показатели кислотности желудочного сока могут соответствовать норме и даже быть ниже.

В процессе течения язвенной болезни возможны следующие осложнения: кровотечение, перфорация, рубцовое сужение привратника, раковое перерождение, пенетрация.

Рак желудказанимает первое место среди раковых опухолей других локализаций. Чаще всего рак желудка встречается у мужчин среднего возраста, с годами вероятность заболевания увеличивается.

При непосредственном исследовании можно отметить бледность кожных покровов, понижение тугора кожи. Пальпация эпигастральной области не дает каких-либо характерных данных.

Основным симптомом является рвота, возникающая через несколько часов после приема пищи, довольно быстро появляются признаки нарушения проходимости пищи по пищеводу: дисфагия, рвота сразу же после приема пищи. В далеко зашедшей стадии болезни отмечаются кахексия, рвота «кофейной гущей», опухоль прощупывается в подложечной области.

В распознавании рака желудка основное значение имеют рентгенологическое исследование и гастродуоденоскопия. Гастроскопия особенно показана в случаях, если при рентгенологическом исследовании подозрения на наличие опухоли не подтверждаются.

При лабораторном исследовании у пациентов раком желудка обнаруживают анемию, увеличение СОЭ. В кале постоянно обнаруживается скрытая кровь, а в желудочном соке нет соляной кислоты.

Продолжительность жизни пациентов при выявлении первых признаков рака не превышает 1-2 лет (если пациент не оперирован). Рак желудка метастазирует в печень, легкие, кости, лимфатические узлы.

Понятие о заболеваниях кишечника

Хронический энтерит– хроническое воспалительно - дистрофическое заболевание тонкой кишки, приводящее к морфологическим изменениям слизистой оболочки и нарушению моторной, секреторной, всасывательной и других функций кишечника. Заболевание протекает с ремиссиями и обострениями, возникающими в основном после диетических погрешностей. Встречаются у людей любого возраста, полового различия в заболеваемости не встречается.

Причины развития хронического энтерита весьма разнообразны: алиментарные нарушения, безрежимное питание, алкоголизм, интоксикация лекарственными и химическими веществами, врожденный дефицит ряда пищеварительных ферментов.

Основным проявлением болезни является расстройство опорожнения кишечника, что проявляется преимущественно в виде поноса. Понос характеризуется частым опорожнением кишечника и выделением неоформленных каловых масс. При хроническом энтерите позывы к дефекации возникают спустя 20-30 мин после приема пищи и сопровождаются сильным урчанием и переливанием в животе. Часто отмечается непереносимость молока. Обострение вызывает также прием острой пищи, переедание, пища, содержащая большое количество жиров и углеводов. У пациентов часто отмечается метеоризм – вздутие живота вследствие повышенного газообразования. Большое значение имеет исследование кала. Определенное значение имеет исследование бактериальной микрофлоры кала – уменьшено число бифидо-и лактобактерий, увеличено число гемолитических и лактозонегативных эшерихий, патогенного стафилококка, протея, гемолитического стрептококка.

Хронический колит– хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание толстой кишки, протекающее с морфологическими изменениями слизистой оболочки и нарушениями моторной, всасывательной и других функций толстого кишечника. Заболевание встречается у лиц любого возраста и пола. Причины развития хронического колита весьма разнообразны. В первую очередь к ним относятся кишечные инфекции (дизентерия, сальмонелез), однако специфическая инфекция играет роль пускового фактора и в дальнейшем не выделяется из кишечника; течение болезни определяется активизацией условно-патогенной и сапрофитной флоры (явления дисбактериоза). В возникновении болезни имеют значение простейшие (кишечная амеба, лямблии, балантидин), инвазия гельминтов не является самостоятельным фактором, но они могут поддерживать уже возникший патологический процесс в кишечнике. Имеют значение заболевания желудочно-кишечного тракта (хронические гастриты с резко сниженной секреторной функцией, хронические энтериты, панкреатиты с внешнесекреторной недостаточностью). В ряде случаев установить причину развития болезни не удается.

Основным проявлением болезни является нарушение функции опорожнения кишечника, что проявляется в виде поноса (диареи) или запора, смены поносов и запоров. После дефекации и отхождения газов боль и позывы исчезают. В отличие от хронического энтерита при поражении толстой кишки стул может быть достаточно частым (обычно 3-4 раза в день, в период обострения – до 10 раз). При хроническом колите причиной поноса служит усиленная перистальтика кишечника, в результате которой жидкое содержимое достигает сигмовидной кишки. Вследствие того, что вода в ней не всасывается, а резервуарная способность кишки понижена, стул бывает жидким и даже водянистым. У других пациентов в клинической картине доминирует запор – редкое или недостаточное опорожнение кишечника (1 раз в 3 суток и более с преобладанием спазма или атонии кишечника).

При тяжелом течении болезни при исследовании кала можно выявить дисбактериоз – уменьшение количества бифидо-и лактобактерий, увеличение гемолитических и лактозонегативных эшерихий, патогенного стафилококка, протея, гемолитического стрептококка. Восстановление нормальной бактериальной микрофлоры в кишечнике является хорошим критерием успешности лечения.

Понятие о заболеваниях печени и поджелудочной железы.

При заболеваниях желчных путей и печени боли обычно локализуются в правом подреберье. Небольшое значение имеют интенсивные приступообразные боли в правом подреберье, возникающие после приема жирной, жареной, острой пищи, иррадиирующие в правую лопатку, плечо и ключицу. Эти боли наблюдаются при заболеваниях желчных путей и называются желчными коликами. Они непосредственно связаны с движением желчных камней по желчным протокам. Боли сопровождаются тошнотой и рвотой, они такие интенсивные, что для их купирования требуется инъекция анальгетиков. Другой тип – неинтенсивные, длительные боли в области правого подреберья. Они также возникают после диетических погрешностей, для купирования их инъекцией анальгетиков не требуется. Эти боли обусловлены воспалительными процессами в желчных путях, а также увеличением печени.

Боли при заболеваниях поджелудочной железы обычно локализуются в левой половине живота, часто опоясывающие, ноющие, длительные, усиливаются после приема пищи.

Желтуха– часто встречающийся симптом при заболеваниях печени и желчных путей. Ее появление объясняется увеличенным содержанием в крови билирубина. В зависимости от механизма возникновения различают три вида желтухи.

Механическая желтухавызывается увеличением содержания билирубина в крови вследствие нарушения оттока желчи по желчным путям (общему желчному протоку) в просвет двенадцатиперстной кишки. Это нарушение возникает в результате закупорки общего желчного протока камнем или опухолью.

Паренхиматозная желтуха развивается при болезнях печени. Пораженные клетки печени теряют способность выделять билирубин в желчные протоки, вместо этого билирубин поступает в увеличенном количестве в кровь, а затем в мочу, которая приобретает темный цвет (моча «цвета пива или густо заваренного чая»). Появляется зуд кожи, кал также становится более светлым.

Гемолитическая желтуха в отличие от паренхиматозной и механической развивается вследствие повышенного разрушения эритроцитов (гемолиз). Как известно, билирубин образуется из гемоглобина. При разрушении эритроцитов образуется увеличенное количество «материала». Поэтому в крови повышается содержание билирубина, связанного с белком (так называемый непрямой билирубин). Увеличенное содержание билирубина в крови ведет к развитию желтухи, однако в моче билирубин не появляется (билирубин, связанный с белком, не проникает через почки в мочу). Однако вследствие повышенного образования билирубина желчь оказывается насышенной желчными пигментами. Гемолитическая желтуха является проявлением болезней крови, так как основной причиной повышенного разрушения эритроцитов (гемолиза) является низкая устойчивость эритроцитов (длительность их жизни значительно короче).

Зуднаблюдается при заболеваниях печени и желчных путей, сопровождающихся желтухой, ее появление обусловлено задержкой в крови желчных кислот.

Асцит(брюшная водянка) развивается при некоторых болезнях печени. Основная причина появления асцита – значительное повышение давления в воротной вене (так называемая портальная гипертония), так как развивающаяся в печени соединительная ткань сдавливает разветвления воротной вены. В результате такого сдавления разветвлений воротной вены происходит застой в венах брюшных органов (кровь от кишечника, желудка, селезенки попадает в воротную вену) и возникает пропотевание жидкой части крови в брюшную полость. При заболеваниях печени асцит может не сочетаться с отеками (в отличие от асцита при сердечной недостаточности), однако при прогрессировании застоя в воротной вене вслед за асцитом могут появиться и отеки.

Дополнительными методами обследованияявляются: рентгенография и рентгеноскопия печени, рентгенологическое исследование печени с двойным контрастированием; холецистография и холангиография; спленопортография (исследование кровеносных сосудов печени); сканирование печени (изучение распределения в печени веществ, меченных радиоактивными изотопами); пункционная биопсия печени, лапароскопия; биохимическое исследование крови (снижение содержания альбуминов в сыворотке крови, повышение сулемовой и формоловой проб, активности трансаминазы, повышение холестерина); дуоденальное зондирование (для исследования состояния желчных протоков и желчного пузыря).

Хронические гепатиты - группа хронических диффузных заболеваний печени, которые характеризуются поражением гепатоцитов (основных клеток печени) и разрастанием соединительной ткани, однако изменений дольковой структуры печени не происходит.

Причины развития гепатитов самые разнообразные: часть хронических гепатитов развивается после перенесенных острых гепатитов (вирусного, сывороточного), часть возникает в результате воздействия на печень различных веществ (медикаменты, алкоголь, химические вещества) или неправильного питания (недостаток белков, витаминов).

При хронических гепатитах нарушаются функции печени, что находит свое отражение в проявлениях болезни.

Пациенты предъявляют жалобы на неприятные ощущения в правом подреберье (чувство тяжести, ноющие боли), диспепсические расстройства (снижение аппетита), снижение работоспособности, повышенную утомляемость. Иногда отмечаются периоды желтухи, выраженной в различной степени. В анамнезе можно выявить перенесенный острый гепатит. При непосредственном обследовании пациента можно отметить желтушность кожи и видимых слизистых оболочек. При пальпации живота отмечается увеличенная, иногда несколько болезненная, печень. У отдельных пациентов пальпируется увеличенная болезненная селезенка. Для постановки диагноза необходимы лабораторно- инструментальные исследования. Широко используют биохимическое исследование крови (определение содержания в сыворотке крови билирубина, белка и его фракций, ферментов и др.), радиоизотопное исследование печени и селезенки, ультразвуковое исследование печени. В диагностики сложных случаях выполняют пункционную биопсию печени.

Цирроз печени – хроническое диффузное заболевание печени, характеризующееся дистрофией и некрозом печеночной ткани (паренхимы), разрастанием соединительной ткани и перестройкой долькового строения органа. Причинами цирроза печени являются перенесенный острый гепатит (вирусный, чаще сывороточный), а также злоупотребление алкоголем, неполноценное питание (дефицит белка и витаминов), некоторые химические вещества. Иногда цирроз печени развивается сразу после острого гепатита. В большинстве случаев цирроз печени является следствием длительно текущего хронического гепатита.

При циррозе нарушаются различные функции печени. Вследствие изменения структуры печени и перестройки сосудистого русла развивается портальная гипертония, что приводит к асциту, поражение печеночной паренхимы с течением времени может привести к развитию печеночной недостаточности, что выражается в развитии печеночной комы. Цирроз с признаками прогрессирования патологического процесса обозначают как «активный»;если симптомы прогрессирования отсутствуют, то говорят о циррозе вне «активной» стадии. Поэтому жалобы пациентов и симптомы болезни отличаются большим разнообразием.

При циррозе вне «активной» фазы (асцит отсутствует, признаков прогрессирования патологического процесса нет) пациенты могут не предъявлять никаких жалоб. Болезнь обычно обнаруживается случайно. Например, во время очередной диспансеризации выявляют увеличенные печень и селезенку, затем пациента начинают обследовать и диагностируют цирроз печени. В других случаях пациенты предъявляют жалобы на повышенную утомляемость, тяжесть в области правого подреберья. При появлении желтухи пациенты могут жаловаться на кожный зуд, нерегулярность действия кишечника, при длительном течении болезни возможно похудание. Наконец, при развитии асцита появляются жалобы на увеличение живота, уменьшение количества выделяемой мочи. Таким образом, жалобы пациентов не являются характерными лишь для данного заболевания.

При циррозе могут наблюдаться осложнения в виде кровотечения из расширенных вен пищевода или геморроидальных вен, развитие печеночной недостаточности, называемой еще печеночной энцефалопатией.

Холецистит – воспаление желчного пузыря. Различают острый и хронический холециститы. Острый холецистит – хирургическое заболевание. Наиболее распространен хронический холецистит, встречается чаще у женщин зрелого возраста. Хронический холецистит может возникнуть после острого холецистита, но чаще развивается как хронический с самого начала, особенно на фоне хронического гастрита с секреторной недостаточностью.

Чаще всего причиной развития болезни является бактериальная инфекция (кишечная палочка, стрептококки и др.), возможно лямблии. Способствующие факторы – застой желчи, к которому могут приводить желчные камни, сдавления и перегибы желчевыводящих протоков, а также беременность, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи. Непосредственными причинами, приводящими к вспышке воспалительного процесса, являются переедание (особенно прием очень жирной и острой пищи), переохлаждение, воспалительный процесс в других органах (пневмония, ангина и т.д.).

Характерны тупые, ноющие боли в области правого подреберья, возникающие или усиливающиеся через 1-3 ч после приема острой, жирной пищи. Боли часто иррадиируют в область правой лопатки, правого плеча и ключицы. Нередки тошнота, чувство горечи во рту, запоры (иногда чередующиеся с поносами). В периоды болей беспокоят плохой сон, раздражительность. При пальпации живота отмечается болезненность в области правого подреберья, иногда определяется болевая точка в области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку, легкое напряжение мышц передней брюшной стенки. Сам желчный пузырь обычно не пальпируется. Печень чаще всего не увеличена, однако иногда отмечается небольшое ее увеличение (с мягким краем).

В период обострения воспалительного процесса может отмечаться субфебрильная температура, в анализе крови – увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз. Холецистография позволяет определить изменение формы желчного пузыря, после приема желчегонных средств можно выявить нарушение его опорожнения. Иногда на изображении желчного пузыря определяются тени – камни.

Течение болезни, как правило, длительное, чередуются периоды обострения и ремиссии. Обострения обычно возникают при нарушении диеты, после приема алкоголя, нервно-психических перенапряжений, тяжелой физической нагрузки.

В большинстве случаев прогноз благоприятный. Ухудшение состояния бывает лишь в периоды обострения болезни, в остальное время трудоспособность не нарушена.

Желчнокаменная болезнь– заболевание, обусловленное образованием камней в желчном пузыре, реже – в желчных протоках. Заболевание чаще встречается у женщин пожилого и среднего возраста. Способствуют болезни ожирение, нерегулярное питание, высококалорийная пища, повторные воспаления желчного пузыря (холециститы).

Жалобы пациентов во многом схожи с жалобами больных хроническим холециститом, однако боли при желчнокаменной болезни могут достигать чрезвычайной выраженности, такие приступы болей называют желчной коликой. В типичных случаях приступ желчной колики вызывается нарушением диеты (прием жирной, острой пищи), приемом алкоголя, иногда нервно-психическим перенапряжением. Боли постепенно усиливаются и достигают большей степени выраженности, возникает тошнота, иногда рвота, не приносящая облегчения. Боли иррадиируют в правую лопатку, плечо, ключицу. При пальпации живота резко болезненный в области желчного пузыря и в других областях отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки в этой области. В межприступный период при пальпации области правого подреберья может определяться лишь незначительная болезненность. После ликвидации приступа может повыситься температура тела, в крови - увеличение СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом – отражение воспалительного процесса в желчном пузыре.

При холецистографии в просвете желчного пузыря можно увидеть тени конкрементов (желчные камни) или тень желчного протока может не определяться (так называемый отключенный желчный пузырь) вследствие того, что камень в пузырном протоке препятствует поступлению в желчный пузырь контрастированной желчи. Камни в желчном пузыре можно также обнаружить и при проведении ультразвукового исследования.

Хронический панкреатит – воспалительно-дистрофическое заболевание железистой ткани поджелудочной железы с нарушением проходимости ее протоков, последующим развитием склероза паренхимы органа, утратой внутри- и внешнесекреторной функции.

Хроническим панкреатитом страдают люди самого различного возраста, примерно с одинаковой частотой мужчины и женщины.

Наиболее частая причина – болезни желчевыводящих путей (хронический холецистит, желчнокаменная болезнь), чаще они встречаются у женщин. Другая причина – злоупотребление алкоголем (чаще наблюдается у мужчин). Имеют значение болезни двенадцатиперстной кишки, желудка (хронический гастрит с секреторной недостаточностью), а также вирусная инфекция, повреждения поджелудочной железы во время операции на органах брюшной полости.

Способствующие факторы. К таким факторам относят неполноценное питание (дефицит белка в диете), наследственную предрасположенность, обменные и гормональные нарушения (снижение функции щитовидной железы, нарушение обмена липидов), нарушение кровообращения в системе мезентериальных сосудов.

Все перечисленные факторы (причинные, предрасполагающие) приводят к активизации собственных протеолитических и липолитических ферментов, обуславливающих самопереваривание ткани поджелудочной железы. Клетки железы гибнут, на их месте развивается соединительная ткань, проходимость внутрижелезистых протоков нарушается, что способствует нарушению выделения панкреатического секрета. В поздней стадии патологического процесса железа уменьшается в объеме, приобретает хрящевую плотность.

Симптоматика. Клинические проявления болезни разнообразны и зависят от характера преобладающего патологического процесса.

В период обострения чаще всего беспокоят боли в животе, которые локализуются слева от пупка, в левом подреберье. Боли обычно длительные, умеренной интенсивности, иррадиируют в спину, левую лопатку, возникают после употребления в пищу жареных, жирных, острых блюд. Причина болей –растяжение протоков железы вследствие усиленной секреции. Все средства, снижающие секрецию железы, уменьшают боли (голод, прием антацидных препаратов). В период обострения боли становятся постоянными, периодически усиливаются после приема пищи. В происхождении болей в период обострения имеет значение воспалительный отек железы .

Кроме болей, пациенты предъявляют жалобы диспепсического характера (снижение аппетита, тошнота, чувство тяжести в подложечной области после еды). При далеко зашедших формах болезни снижается масса тела, нарушается стул (наклонность к поносам).

У части пациентов может возникать преходящая желтуха, являющаяся следствием сдавления общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы.

Часто встречаются жалобы на снижение работоспособности, быструю утомляемость, нарушение сна, раздражительность; отмечается фиксация внимания больного на своих болезненных ощущениях.

При непосредственном обследовании пациента часто отмечают дефицит массы тела, снижение тугора кожи, проявления гиповитаминоза (заеды в углах рта, сухость кожи, ломкость волос и ногтей).

Все перечисленные симптомы не являются решающими в распознавании болезни, однако их значимость повышается, если одновременно выявляется ряд изменений при лабораторном и инструментальном исследованиях.

В крови во время обострения обнаруживается повышенное содержание ферментов (амилазы, липазы, трипсина), в моче – повышенное содержание амилазы.

В исследовании крови в период обострения иногда определяют неспецифические признаки воспалительного процесса (увеличение СОЭ, нейтрафильный лейкоцитоз, выявляется С-реактивный белок).

Ультразвуковое исследование в фазу обострения выявляет увеличение поджелудочной железы. При длительном течении болезни с помощью ультразвукового исследования можно также определить участки кальцификации в поджелудочной железе.

Заболевание носит затяжной характер с периодическими ремиссиями. При легком течении в периоды ремиссии пациенты чувствуют себя совершенно здоровыми и могут не предъявлять никаких жалоб. Для тяжелого течения характерны постоянные боли, существенное снижение массы тела; трудоспособность значительно снижается, больные становятся инвалидами.

Организация ухода при заболеваниях органов пищеварения

При острых заболеваниях органов пищеварения пациентов лечат в стационаре, так как остро возникающие симптомы требуют достаточно быстрого вмешательства. Пациенты должны соблюдать постельный режим, на область надчревья помещают грелку.

Необходимо полное воздержание от приема пищи в течение 1-2 дней. Назначают обильное теплое питье. Желудок необходимо полностью освободить от остатков пищи, для этого проводят промывание желудка изотоническим раствором хлорида натрия или 0,5% раствором гидрокарбоната натрия.

Диету обычно назначают в соответствии с результатами исследования желудочного сока. Однако независимо от результатов исследования желудочного сока пациент не должен употреблять так называемую тяжелую пищу (например, жирное мясо, консервированные продукты, острые блюда, сдобные пироги). При повышенной секреции желудочного сока нельзя употреблять в пищу ничего «острого» (пряности, соусы, соленые блюда), так как эти продукты усиливают секрецию. Если установлена увеличенная кислотность, не рекомендуется черный хлеб, квашенная капуста, кислые фрукты. При снижении секреторной функции желудка допустимы некоторые пряности и приправы, которые могут увеличивать кислотность желудочного сока, однако пища дается в хорошо измельченном виде («механическое щажение», но «химически» не щадящее).Таким образом, при повышенной кислотности стол должен быть механически и химически щадящим, а при пониженной кислотности – механически щадящим. Хорошее действие оказывают минеральные воды.

При резко выраженном обострении на 10-12 дней назначают строгую диету: молоко, сливки, сливочное масло, яйца, молочные или слизистые супы из круп. Затем в последующие 2 недели добавляют белые сухари, мясные и рыбные блюда (тефтели, паровые котлеты, суфле). В последующем разрешают черствый белый хлеб, творог, свежую сметану, вареное мясо и рыбу, нежирные мясные и рыбные супы, картофельное пюре, каши (желательно протертые).

Диета должна быть полноценной, содержать нормальное количество углеводов, жиров и полноценного белка в несколько увеличенном количестве (130-140 г). Рекомендуется все суточное количество пищи принимать 4-5 раз (дробное питание).

Если боли в эпигастральной области выражены, то следует назначить подкожные инъекции платифиллина, внутрь- 0,5 г анестезина. При упорной рвоте и потере жидкости показано внутривенное капельное введение изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы.

Пациентов с хроническим течением заболеваний вне обострения обычно не госпитализируют, так как они вполне трудоспособны. Уход заключается, главным образом, в соблюдении правильного режима и соответствующей диеты. Категорически запрещаются курение и прием алкоголя.

При обострении болезни назначают медикаменты, которые имеют своей целью коррекцию кислотности желудочного сока, а также нормализации моторики желудочно-кишечного тракта.

В настоящее время для снижения желудочной секреции используют эффективные препараты – так называемые «блокаторы Н₂–гистаминовых рецепторов» – циметидин, ранитидин, фамитидин внутрь. Для воздействия на слизистую оболочку желудка используют препараты висмута (де-нол), а также алюминевую соль дисахарида (сукральфат, вентер), назначают курс терапии, направленный против обсеменения слизистой оболочки желудка (Helicobacterpylori) (де-нол, трихопол, антибиотик ампицилин). При болях в подложечной области назначают антиспастические средства (папаверин, но-шпа, церукал). Если нарушаются процессы кишечного пищеварения (при гастрите со сниженной секреторной функцией), что проявляется поносами, то одновременно назначают ферментные препараты (панзинорм, фестал), которые следует принимать во время еды.

Для нормализации кишечной флоры рекомендуется прием лактобактерина, бифидумбактерина (по 5 доз на прием 1-2 раза в день в течение 2-3 недель). Прием ферментных препаратов (панзинорм, дигестал, мезим и пр.) рекомендуется при преобладании поносов и появлении признаков вовлечения в процесс тонкого кишечника. При болях рекомендуется прием антиспастических препаратов (папаверин, церукал внутрь). Вяжущие (дерматол, карбонат кальция, белая глина) – при преобладании диареи или послабляющие (преимущественно растительного происхождения) при запорах.

С целью улучшения обменных процессов в печени назначают так называемые гепатопротекторы: эссенциале, липоевая кислота, липамид, витамины группы В.

Мочегонные препараты: фуросемид, гипотиазид в сочетании с верошпироном, назначают при явлениях асцита. При назначении мочегонных средств необходимо следить за величиной диуреза.

Если нет кровотечения и подозрения на рак, проводят физиотерпевтические процедуры (парафиновые аппопликации, коротковолновая диатермия на надчревную область).

При повышенной возбудимости, плохом сне назначают успокаивающие и снотворные препараты.

Зуд кожи снимается антигистаминными препаратами, к которым относятся димедрол, супрастин, диазолин, кларитин, фенистил, телфаст, кетотифен, китин, центрин, эриус. Супрастин 0,025 по 1 таб. 2 раза в ден., тавегил 0,001 по 1 табл. 2 раза в ден., центрин 0,01 по 1 табл. 2 раза в день, кларитин 0,01 по 1 табл. 2 раза в ден. Следить за чистотой кожных покровов, эктеричностью кожи.

После выписки из стационара пациентов ставят на диспансерный учет. С целью профилактики обострений в периоды, когда ожидается ухудшение состояния, им проводится противорецидивное лечение. В случаях, если, несмотря на интенсивное консервативное лечение, наблюдаются частые рецидивы, больных следует направлять для оперативного лечения.

Профилактика. Первичная профилактикавключает в себя рациональное питание с раннего детства (режим питания, качественный и количественный состав пищи), организацию труда и отдыха, категорическое запрещение курения и употребления алкоголя, создание благоприятного микроклимата в семье и на работе, занятия физкультурой и спортом.

Целью первичной профилактикихронического гепатита является прежде всего предупреждение распространения острого гепатита (гепатита А – вирусного гепатита и гепатита В –сывороточного). Лица, перенесшие острый гепатит, подлежат диспансеризации. Другой важной задачей профилактики является устранение причин, способствующих возникновению болезни (ликвидация контакта с гепатотропными ядами, тяжелыми металлами). Питание должно быть полноценным (содержать достаточное количество полноценного белка и витаминов). Человек не должен злоупотреблять алкоголем, применять наркотики и использовать лекарственные средства не по назначению.

Вторичная профилактика. Для предупреждения обострений и осложнений больной даже в период ремиссии должен соблюдать режим питания.

Диспансерное наблюдение проводится в течении 5 лет после обострения. Один раз в год проводится рентгенологическое и эндоскопическое (ФГДС) исследования. Пациенты направляются на санаторно-куруртное или стационарное (по показаниям) лечение.

Пациент считается выздоровевшим и снимается с учёта при отсутствии рецидивов болезни в течение 5 лет.

Большое значение имеет правильное лечение предраковых заболеваний и в первую очередь гастрита с секреторной недостаточностью. При наличии полипов желудка показано их оперативное удаление с последующим гистологическим исследованием удаленных тканей. Пациенты с каллезными язвами желудка нуждаются в тщательном наблюдении. Если рубцевания не наступает, то таких больных также следует оперировать.

Реабилитация при заболеваниях органов пищеварения

Превентивный этап медицинской реабилитации проводится медицинским работником терапевтического участка и подразумевает первичную профилактику заболеваний органов пищеварения. Медицинский работник устанавливает факторы риска этих заболеваний у конкретного пациента, нарушения его пищевого режима, наличие производственных вредностей, психо-эмоциональные перегрузки, наследственные факторы, приём лекарственных средств, вредные привычки и пытается устранить или ослабить их влияние на пациента пропагандой и реализацией основ здорового образа жизни.

На стационарном этапе медицинской реабилитации предусматриваются мероприятия по этиотропной (эрадикация Helicobacter pylori) и патогенетической (антациды, антисекреторные препараты, ингибиторы протонной помпы) терапии.