Лекция № 15 Тема: «Подготовка больных к различным видам оперативных вмешательств»

Под термином хирургическая операция принято понимать инструментальное механическое воздействие на анатомические структуры организма (органы и ткани) с лечебной или диагностической целью.

В отличие от хирургической операции хирургической манипуляцией называют ручное воздействие на анатомические структуры организма.

Основными видами оперативного лечения при хирургической патологии являются:

1. Радикальные операции. При радикальной операции обычно полностью устраняется причина заболевания.

2. Паллиативные хирургические операции не устраняют причин патологии, но при этом обеспечивают облегчение состояния больного.

Так, паллиативные операции возможны при некоторых злокачественных опухолях. Так, для обеспечения кишечной проходимости проводят наложение гастроэнтероанастомоза, при опухолях гортани накладывают свищ трахеи – трахеостому.

Хирургические операции могут выполняться в различные сроки с момента поступления больного в стационар.

Такие неотложные операции, на выполнение которых дается всего несколько часов после поступления в стационар, называются экстренными.

Экстренные операции проводятся при остром аппендиците, перфоративной язве желудка, ущемленной грыже, острой кишечной непроходимости, травмах брюшной полости, других заболеваниях, угрожающих жизни.

Операции, которые могут быть отложены на определенное время (недели, месяцы и даже годы) без заметной угрозы для жизни и здоровья больного, могут выполняться с отсрочкой и называются плановыми.

Так в плановом порядке можно оперировать такую патологию как неущемленные грыжи, доброкачественные опухоли, некоторые пороки развития.

Срочные операции проводятся при таких заболеваниях, как желчнокаменная болезнь с механической желтухой, опухолях, вызывающих непроходимость кишечника. При таких состояниях на подготовку к операции отводится до 2 суток.

Показания к хирургическим операциям

Для проведения хирургических операций необходимы определённые строгие показания.

Хирургические операции могут иметь абсолютные (жизненные) и относительные показания.

Абсолютно показаны хирургические операции в том случае, когда без оперативного лечения заболевание приведет к смертельному исходу. Так абсолютно показаны такие операции как аппендэктомия при остром аппендиците, грыжесечение при ущемленной грыже, операция ушивания язвы при перфоративной язве желудка.

Относительно показаны операции в тех случаях, когда заболевание не представляет прямой угрозы жизни больного, но выполнение операции улучшит качество жизни больного или будет иметь определенный косметический эффект, или диагностическое значение.

Часто относительным показанием является доброкачественная опухоль у больного, которая может переродиться в злокачественную.

Противопоказания к хирургическим операциям

Ряд заболеваний у хирургического пациента может привести к серьёзным и даже смертельным осложнениям во время хирургической операции. Из-за риска развития опасных осложнений часто откладываются плановые операции у больных с неущемлёнными грыжами, доброкачественными опухолями, врождёнными дефектами при сопутствующих декомпенсированных заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой систем, при острых инфекционных заболеваниях. Не рекомендуется проводить плановые оперативные вмешательства у женщин в период менструации и из-за нарушения свёртываемости крови у женщин в это время.

В то же время, экстренная хирургическая операция не может быть отложена, или отменена при таких заболеваниях, как острая кишечная непроходимость, острый аппендицит, травмы, сопровождающиеся кровотечением, перфоративная язва желудка. Отказ операции при этих заболеваниях, или её отсрочка могут привести к гибели больного. Оперативное лечение по экстренным показаниям не проводится только в тех случаях, когда больной находится в терминальном состоянии, например при клинической смерти. В то же время у больных с травматическим и геморрагическим шоком оперативное лечение служит основным противошоковым мероприятием. Гемотрансфузии, обезболивание, внутривенная инфузионная терапия, согревание больного в этих случаях проводятся параллельно с хирургической операцией.

В соответствии с имеющейся у больного патологией лечащий врач выбирает вид хирургической операции, ее детали, способ обезболивания, а также предоперационную подготовку.

Предоперационный период

Предоперационным периодом называется срок с момента поступления больного в лечебное учреждение до начала операции, используемый для установления диагноза, определения показаний к операции, выработки оперативной тактики и проведения подготовки больного к операции.

При любой хирургической операции, а также при различных видах обезболивания, имеется риск развития разнообразных, иногда крайне опасных осложнений. Далее приводится классификация операционного риска при различных операциях и классификация операций по степени тяжести.

Операционный риск в зависимости от физического состояния больного и тяжести оперативного вмешательства. (Гологорский В. А., 1982)

Физическое состояние больного

1. Больные без органических заболеваний или с локализованным заболеванием без системных расстройств.

2. Больные с легкими или умеренными системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическими заболеваниями и умеренно нарушают нормальную жизнедеятельность и общее физическое равновесие.

3. Больные с тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическими заболеваниями и в значительной степени нарушают нормальную жизнедеятельность.

4. Больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическими заболеваниями и резко нарушают жизнедеятельность, становясь опасными для жизни.

5. Больные, предоперационное состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 часов даже без дополнительного воздействия операции.

Тяжесть оперативного вмешательства

1. Малые операции на поверхности тела и полостных органах:

1. Удаление поверхностно расположенных и локализованных доброкачественных и злокачественных опухолей.

2. Вскрытие небольших гнойников.

3. Ампутация пальцев кистей и стоп.

4. Неосложненные аппендэктомия и грыжесечение.

5. Перевязка и удаление геморроидальных узлов.

2. Операции средней тяжести на поверхности тела и полостных органах:

1. Удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства (например, на молочной железе).

2. Вскрытие гнойников, расположенных в полостях (эмпиемы плевры, межкишечные и аппендикулярные абсцессы и др.).

3. Ампутации сегментов верхних и нижних конечностей.

4. Операции на периферических сосудах.

5. Осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства.

6. Пробные лапаротомия и торакотомии.

3. Обширные хирургические вмешательства:

1. Радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше).

2. Радикальные операции на органах грудной клетки.

3. Расширенные ампутации конечностей (чрезподвздошно-крестцовая ампутация нижней конечности).

4. Операции на сердце и крупных сосудах

5. Экстренные оперативные вмешательства

В предоперационном периоде лечащему врачу предстоит:

• Установить (подтвердить или уточнить) диагноз хирургического заболевания, требующего оперативного лечения

• Выяснить наличие сопутствующих заболеваний, которые могут ухудшить или осложнить ход операции или послеоперационный период

• Установить показания к оперативному лечению в конкретном случае и наличие противопоказаний

• Выбрать вид операции, оперативный доступ.

• Выбрать вид обезболивания данной операции у конкретного больного

• Провести беседу с больным о степени необходимости данной операции и, если без нее обойтись нельзя, убедить больного дать согласие на операцию

• Получить согласие больного (или его опекуна) на проведение операции (наркоза, гемотрансфузии).

Согласие больного на операцию

Непреложным условием проведения хирургической операции должно быть обязательное согласие больного на проведение хирургической операции.

Перед тем, как получить письменное (в истории болезни) согласие больного на операцию, лечащий врач должен провести с больным беседу, в которой он объяснит, с какой целью проводится данная операция, кратко ознакомит больного с суть операции, расскажет о методике обезболивания при данной операции и об этапах послеоперационного периода.

Если хирургическую операцию предстоит выполнить ребенку в возрасте до 16 лет, то необходимо согласие на операцию родителей или опекунов ребенка.

В случае, если экстренная хирургическая операция по жизненным показаниям необходима недееспособному человеку(психическому больному, человеку в бессознательном состоянии),то необходимо также согласие на операцию родителей или опекунов данного больного.

При отсутствии родственников, когда операция необходима больному по жизненным показаниям, а сам больной находится в бессознательном состоянии, или больной ребенок до 16 лет, следует подтвердить необходимость операции консилиумом в составе не менее чем трех врачей. В течение суток о таком случае необходимо сообщить в областной отдел здравоохранения.

Подготовка хирургического больного к экстренной и плановой операции

Имеется принципиальная разница в подготовке к хирургической операции в плановой и экстренной хирургии.