Функциональная класификация хронической сердечной недостаточности

Данная классификация основана на оценке физических (функциональных) возможностей пациента, которые могут быть выявлены при тщательном, целенаправленном сборе анамнеза, без применения сложной диагностической техники.

Функциональный класс (ФК)	Ограничение физической активности и клинические проявления
1 ФК	Ограничений в физической активности нет. Обычная физическая нагрузка не вызывает выраженного утомления, слабости, одышки или сердцебиения.
11 ФК	Умеренное ограничение физической активности. В покое какие-либо симптомы отсутствуют. Обычная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, одышку, сердцебиение и т.п.
111 ФК	Выраженное ограничение физической активности. Пациенты чувствуют себя комфортно только в состоянии покоя, малейшие физические нагрузки приводят к появлению слабости, одышки, сердцебиению, болям в области сердца и т.п.
1\/ ФК	Невозможность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности имеются в покое и усиливаются при любой физической нагрузке.

Жалобы больных и данные клинического исследования определяются выраженностью снижения сократительной функции сердца и развивающегося вследствие этого застоя крови во внутренних органах и системах.

Одышка- один из наиболее ранних симптомов ХСН. Вначале одышка возникает только при физической нагрузке и проходит после её прекращения. По мере прогрессирования болезни одышка начинает появляться при всё меньшей нагрузке, а затем и в покое. Клиническими проявлениями одышки являются ортопноэ и сердечная астма.

Ортопноэ- это одышка, возникающая в положении больного лёжа с низким изголовьем и исчезающая в вертикальном положении. Такие больные, ложась в постель, подкладывают под голову несколько подушек и в таком полусидячем положении проводят всю ночь.

Сердечная астма- приступ интенсивной одышки, переходящей в удушье.

Кашель непродуктивный- сопровождает одышку, появляясь либо в горизонтальном положении, либо после физической нагрузки.

Сердцебиение- вначале появляется при физической нагрузке, затем в покое.

Отёки на ногах- на ранних стадиях недостаточности локализуются в области стоп, лодыжек, появляются к вечеру, а к утру могут проходить. По мере прогрессирования ХСН отёки распространяются на голени и бёдра, сохраняясь в течение дня. При длительном существовании отёков развиваются трофические изменения кожи - истончение, гиперпигментация, трофические язвы.

Отёки полостные- асцит, гидроторакс, гидроперикард появляются в поздних стадиях сердечной недостаточности.

Анасарка- распространённые отёки подкожной клетчатки, внутренних органов и полостей, отмечается в поздней стадии ХСН.

Никтурия- увеличение иуреза в ночное время - появляется уже на ранних стадиях ХСН. По мере прогрессирования состояния наблюдается значительное уменьшение суточного диуреза- олигурия.

Боли или чувство тяжести в правом подреберье- связано с увеличением печени.

Цианоз - наиболее выражен на губах, кончике носа, ушных раковинах, на пальцах(акроцианоз), сочетается с похолоданием кожи.

Набухание вен шеи- является ванным клиническим признаком застоя в большом круге кровообращения.

При осмотре пациента медицинский работник обращает внимание на положение пациента в постели (возвышенное), цвет кожи (бледность, цианоз), характер дыхания (инспираторная, смешанная одышка, кашель), живот (увеличение, асцит), нижние конечности (отёки), поясницу, мошонку у мужчин, половые губы у женщин (отёчность, анасарка), физиологические отправления (олигурия). Измеряется АД (гипо - или гепертензия), исследуется пульс (тахикардия, слабое наполнение и напряжение или напряжённый пульс).

Организация ухода при заболеваниях сердечнососудистой системы

Больные в тяжёлом состоянии подлежат госпитализации. Палата, где находится больной должна быть достаточно теплой, проветривание обязательно. Физиологические отправления разрешаются вне постели, однако при наличии высокой активности патологического процесса следует соблюдать постельный режим, чтобы снизить нагрузку на сердечнососудистую систему.

Следует большое внимание уделять правильному питанию: больные должны принимать пищу не реже 4 раз в сутки, причем количество пищи на один прием должно быть небольшим, так как обильная еда приводит к увеличению нагрузки на сердечно-сосудистую систему. Пища должна быть несоленой, при развитии сердечной недостаточности суточное количество соли не должно превышать 5 г (в пищу не надо добавлять поваренную соль). Следует употреблять преимущественно вареную пищу, которая лучше переваривается и нагрузка на органы пищеварения не столь велика. Категорически запрещаются курение и прием алкоголя, увеличивающие нагрузку на сердечнососудистую систему.

Диета включает все основные компоненты (белки, жиры, углеводы, а также витамины), ограничивается прием поваренной соли, особенно при наличии признаков сердечной недостаточности, а также углеводов. Важно соблюдать питьевой режим: жидкости не более 1,5 литра в сутки, а при выраженной сердечной недостаточности прием жидкости следует ограничить до 1 литра.

В начальных стадиях болезни необходимо создание оптимальных условий труда и отдыха, назначение седативных средств (микстура Бехтерева, препараты валерианы, пустырника, а также препараты типа тазепама, феназепама, седуксена, элениума). При плохом сне рекомендуются снотворные (барбитураты). Больным запрещается работа в ночную смену, работа, связанная с воздействием шума, вибрации, чрезмерным напряжением внимания.

Медикаментозное лечение, направленное на ликвидацию воспалительного процесса в сердце (а также в суставах и других органах) и на борьбу с очаговой инфекцией включает курс антибиотиков. При воспалении соединительной ткани в течение длительного времени назначают неспецифические противовоспалительные препараты(НПП):. Положительный эффект от их применения выражается в ликвидации болей в суставах (и других признаков артрита), нормализации температуры тела, исчезновение признаков острого воспалительного процесса.

Больным с пороками сердца и активным ревматическим процессом при наличии сердечной недостаточности назначают мочегонные препараты и сердечные гликозиды.

При гипертонииосновная задача при лечении больных – подобрать препарат, обеспечивающий нормальный уровень артериального давления. Стремление добиться нормального (или почти нормального) уровня артериального давления является правильным, так как способствует предупреждению мозговых осложнений (инсульт, динамическое нарушение мозгового кровообращения) и развития артериосклероза сосудов почек.

Серьезное осложнение гипертонической болезни – гипертонический криз – требует специального лечения, которое надо начинать как можно раньше. Неотложные мероприятия направлены на снижение резко повышенного артериального давления, улучшение кровообращения в головном мозге, почках и других органах. Больному создают физический и душевный покой, он должен соблюдать постельный режим с приподнятым положением головы, обеспечивается доступ свежего воздуха. В легких случаях достаточно действенными оказываются так называемые отвлекающие процедуры: горчичники на затылок, на икроножные мышцы, горячее (с добавлением горчицы) ножные ванны, холод к голове).

Эти мероприятия медицинская сестра проводит при кризе как в стационаре, так и в домашних условиях. Более того, при появлении у больного жалоб, характерных для криза, следует после измерения артериального давления проделать все вышеуказанные мероприятия, а если одновременно имеются боли сжимающего характера в области сердца, необходимо зарегистрировать ЭКГ, так как на фоне криза может развиться острый инфаркт миокарда.

Если больной возбужден, то дают успокаивающие средства (внутрь элениум, седуксен или тазепам).

Транспортировка больного осуществляется в положении лежа на носилках в сопровождении врача или фельдшера.

При болях в сердце прежде всего необходимо купировать приступ. В межприступный период проводят мероприятия, призванные уменьшить частоту приступов до полной их ликвидации.

Во время приступа стенокардии больному необходимо обеспечить полный покой, при возможности положить его, обеспечить приток свежего (но не холодного) воздуха. Чрезвычайно действенными в отдельных случаях оказываются отвлекающие процедуры (горчичники на область сердца, погружение левой руки по локоть в горячую воду).

Если боли возникают впервые, то следует использовать нитроглицерин (таблетку или капсулу кладут под язык до полного растворения). Можно применить валокардин (корвалол) по 30-40 капель, разведя в небольшом количестве воды. Все эти препараты обладают рефлекторным сосудорасширяющим свойством. Действие этих препаратов проявляется в течение первых 2-5 минут. Эффект отмечается лишь при легких приступах, особенно в начале болезни. Чем раньше больной примет нитроглицерин, тем легче снимается боль, поэтому не следует медлить с его применением или отказываться от препарата в связи с возможным возникновением побочных явлений (у некоторых больных возникают головная боль, чувство распирания в голове, кратковременное сердцебиение). Побочные действия нитроглицерина не опасны и кратковременны.

Приступы стенокардии не являются поводом для госпитализации. Госпитализации подлежат больные с затянувшимися приступами. Транспортировка осуществляется в положении лежа на носилках в сопровождении врача или фельдшера. Такого больного следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии.

УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Большое значение в лечении больного с острым инфарктом миокарда имеет правильный уход. Для предупреждения развития пролежней и гнойничковых поражений кожи (пиодермия) следует регулярно протирать кожу больного камфорным спиртом, разбавленным одеколоном, а затем вытирать сухим полотенцем. В первые дни болезни для осуществления акта дефекации больному подкладывают судно, после чего подмывают теплой водой. Для мочеиспускания дают утку.

Больного аккуратно кормят в постели. Для смены белья больного осторожно поворачивают в постели, кроме того, для профилактики развития венозных тромбозов 3 раза в день поворачивают с бока на бок. Во время этой процедуры больной не должен делать резких движений, не должен напрягаться.

Вставать с постели больной должен постепенно. Вначале он садится, для чего к спинке кровати привязывают полотенце, за конец которого больной держится, когда садиться. В первые дни больной должен садиться и вставать в присутствии медицинской сестры. При этом следует следить за пульсом и артериальным давлением.

Для лечения больного с острым инфарктом применяют ряд мероприятий: 1) купирование болевого приступа; 2) антикоагулянтную и фибринолитическую терапию; 3) профилактику и купирование нарушений ритма сердца; 4) лечение осложнений.

Болевой приступ купируется введением наркотических анальгетиков (морфин, омнопон, промедол), но более эффективной является нейролептаналгезия (дроперидол – нейролептическое средство и фентанил–обезболивающий препарат).

В настоящее время существует система специализированной кардиологической скорой помощи: машины скорой медицинской помощи оснащены необходимыми приборами, инструментарием, персонал специально обучен. Больного госпитализируют в блоки интенсивной терапии (БИТ), оснащенные современной медицинской аппаратурой, где больному обеспечено круглосуточное наблюдение. Организация специализированных бригад скорой медицинской помощи и БИТов позволила снизить летальность от острого инфаркта миокарда, так как максимум смертей приходится именно на первые часы и дни болезни. В связи с этим немедленная госпитализация больного имеет большое значение в благоприятном исходе болезни.

В БИТе больной соблюдает строгий постельный режим, но при не осложненном инфаркте миокарда постепенная активизация проводится уже с первых дней после купирования болевого приступа. К концу 1-й недели больной под контролем методиста по лечебной физкультуре (ЛФК) садится на кровати, на 10-11-й день ему разрешается сидеть и ходить до туалета, к концу 2-й недели больной совершает прогулки по коридору на 100-200 м в 2-3 приема, а к концу 3-й недели – длительные прогулки, осваивает пролет лестницы. После выписки из стационара рекомендуется лечение в течение месяца в местном кардиологическом стационаре.

Если инфаркт миокарда протекает с осложнениями (длительно держащиеся нарушения ритма, сердечная недостаточность), то темпы активизации больного несколько замедляются, а сама активизация проводится под строгим контролем за пульсом и артериальным давлением.

Медикаментозное лечение острого инфаркта миокарда (не имеются в виду осложнения) сводится к назначению средств, предупреждающих приступы стенокардии, а также непрямых антикоагулянтов.

При хронической сердечной недостаточности к общим мероприятиям относятся ограничение физической нагрузки и соблюдение диеты.

При ХСН 1 стадии физическая нагрузка не противопоказана, допустима нетяжелая физическая работа, включающая занятия физкультурой без значительного напряжения. При ХСН IIстадии исключаются занятия физкультурой и физическая работа. Рекомендуется сокращение продолжительности рабочего дня и введение дополнительного дня отдыха. Больным ХСНIIIстадии показан домашний режим, а при прогрессировании симптоматики –полупостельный режим. Очень важен достаточный сон (не менее 8 часов в сутки).

При ХСН IIстадии следует ограничить прием поваренной соли с пищей (суточная доза не должна превышать 2-3 грамм). Бессолевая диета (не более 0,5-1,0 г в сутки) назначается при ХСНIIIстадии. При развитии ХСН используется алкоголь, крепкий чай и кофе – средства, возбуждающие работу сердца.

Медикаментозная терапия направлена на усиление сократительной функции и удаление из организма избыточного количества воды и ионов натрия.

Для усиления сократительной функции сердца назначают сердечные гликозиды (препараты наперстянки, строфантин, коргликон).

Для облегчения работы сердца с успехом применяют так называемые ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. При хронической сердечной недостаточности препараты этой группы (эналаприл, рамиприл, лизиноприл). Удаление из организма избыточного количества воды и натрия достигается применением диеты с ограничением поваренной соли. Однако важнейшим средством достижения этой цели служит использование различных мочегонных препаратов.

Первичная профилактика сердечнососудистых заболеваний

Исходя из рекомендаций ВОЗ, предлагается выделять 3 стратегии в области профилактики заболеваний и укрепления здоровья:

• Стратегию массовой профилактики- мероприятия среди населения, в целом, направленные на его образование, формирование установки в отношении здорового образа жизни и создание условий для его реализации (государственная и экономическая политика, санитарное просвещение).

• Стратегию высокого риска - выявление лиц с высоким риском развития болезни, факторов риска и их коррекция (медицинские мероприятия).

• Вторичную профилактику - выявление, лечение и реабилитацию больных.

Наиболее полное выявление больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и лиц с факторами риска возможно только при профилактических обследованиях.

Каждый визит в амбулаторно-поликлиническое учреждение при первом обращении в текущем году рекомендуется использовать в кабинетах доврачебного контроля для сбора простой информации о факторах риска. При опросе выявляют лиц с тремя основными факторами риска (курение, артериальная гипертензия избыточная масса тела). Проведение дополнительных исследований крови на содержание холестерина, глюкозы, липопротеинов высокой плотности помогает выявить лиц с основными факторами риска сердечнососудистых заболеваний.

Основные мероприятия по первичной профилактике сердечнососудистых заболеваний:

• Нормализация режима дня, рациональное распределение свободного

времени, занятия физкультурой в часы досуга.

• Диетическая коррекция избыточной массы тела, водно - солевого

баланса, нарушение липидного обмена.

• Отказ от вредных привычек.

•Самосовершенствование, аутотренинг, развитие устойчивости к

стрессовым ситуациям.