bilety / БИЛЕТЫ ПО ТРАВМЕ / 32_bilet

Билет 32.

1.Переломы лодыжек. Классификация. Механизм травмы.

Частота — 60% всех переломов голени • Причины: прямая и непрямая (форсированный поворот, приведение, отведение стопы) травмы

• Классификация

•• Пронационный перелом ••• Классический завершённый перелом Дюпюитрена -Пронационно-абдукционные переломы возникают при механическом насилии с преимущественным отклонением и ротацией стопы кнаружи. Происходит отрыв внутренней лодыжки вследствие перенапряжения дельтовидной связки. Стопа, смещаясь кнаружи, ломает малоберцовую кость на 5-7 см выше уровня сочленения, разрывает дистальный межбер­цовый синдесмоз, устанавливается в положении подвывиха или вывиха. ••• Перелом типа Дюпюитрена (незавершённый пронационный перелом) - Супинационно-аддукционные переломы являются результатом откло­нения и внутренней ротации стопы. Происходит отрыв наружной лодыжки за счет перенапряжения боковой связки. Продолжение применения силы ведет к перелому внутренней лодыжки и подвывиху или вывиху стопы кнутри. Такое повреждение голеностопного сустава именуется переломом Мальгеня. Многочисленные разновидности этих двух классических форм именуют как незавершенные переломы или повреждения типа переломов Дюпюитрена и Мальгеня

•• Супинационный перелом (завершённый или незавершённый)

•• Перелом Потта–Десто — сочетание пронационного или супинационного перелома с переломом заднего или переднего края большеберцовой кости. Возникает при сочетании пронации или супинации с дополнительным сгибанием (тыльным или подошвенным)

•• Переломовывихи — сочетание перелома лодыжек с вывихом стопы

• Патоморфология •• Завершённый пронационный перелом содержит следующие компоненты (незавершённый перелом содержит не все компоненты завершённого перелома): ••• Перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки ••• Перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости в нижней трети ••• Разрыв дистального межберцового синдесмоза ••• Подвывих или вывих стопы кнаружи •• Завершённый супинационный перелом содержит следующие компоненты: ••• Отрывной перелом латеральной лодыжки или разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава ••• Косой перелом внутренней лодыжки или внутреннего края большеберцовой кости ••• Подвывих или вывих стопы кнутри

2.Статические деформации.

Плоскостопие — деформация стопы, характеризующаяся снижением высоты продольного и/или поперечного сводов. Патогенез: В основе развития большинства форм приобретённого плоскостопия лежит неадекватность прочности и состоятельности костно-связочного каркаса стопы внешним нагрузкам. Классификации • По характеру деформации: продольное, поперечное, комбинированное • По этиологии •• Врождённое — плоскостопие при врождённой неполноценности мышечно-связочного и костного аппарата стопы •• Приобретённое плоскостопие ••• Паралитическое: плоскостопие при параличе мышц, поддерживающих своды стопы (полиомиелит) ••• Рахитическое: развивается из-за деформаций патологически мягких костей стопы под влиянием нагрузки ••• Статическое: возникает при сочетании ослабления связочного аппарата стоп с чрезмерной нагрузкой (избыточный вес, тяжёлая физическая работа) ••• Травматическое: плоскостопие, возникающее после переломов костей, образующих свод стопы (как следствие тяжёлой травмы или неправильного лечения). Патоморфология • Продольное плоскостопие: увеличивается длина стопы, продольный свод уплощается (ладьевидная кость расположена ближе к полу, иногда выступает в медиальную сторону), стопа находится в состоянии пронации • Поперечное плоскостопие: происходит распластывание переднего отдела стопы, веерообразное расхождение плюсневых костей, на подошвенной поверхности стопы появляются болезненные омозолелости, I-й палец стопы оттесняется кнаружи, II-й палец молоткообразно деформируется. Клиническая картина • Быстрая утомляемость при ходьбе • Боли в стопах и голенях, усиливающиеся к концу дня • Пастозность стопы, отёчность в области латеральной лодыжки • При статическом плоскостопии появляются болевые участки •• В подошве: центр свода и внутренний край пятки •• В тыле стопы: центральная часть, между ладьевидной и таранной костями •• Под внутренней и наружной лодыжками •• Между головками предплюсневых костей •• В мышцах голени (перегрузка) •• В коленном и тазобедренном суставах (изменение биомеханики) •• В бедре (перенапряжение широкой фасции) •• В области поясницы (компенсаторное усиление лордоза) • При статическом поперечном плоскостопии характерным является сочетание распластанности переднего отдела стопы с отклонением I-го пальца кнаружи (hallux valgus), при этом в основании I-го пальца образуется слизистая сумка, резко болезненная при пальпации и ношении обуви.

Диагностика • Плантография — получение отпечатков с подошвенной поверхности стопы • Подометрия (метод Фридлянда) — определение процентного отношения высоты стопы к её длине • Рентгенография выполняется в двух проекциях в положении стоя с нагрузкой. Определяют угол (в норме 125–130°) и высоту (в норме 39 мм) продольного свода стопы. Различают три вида продольного плоскостопия: 1-я степень: угол увеличивается до 140°, высота снижается до 37–35 мм; 2-я степень: угол 150–155°, высота до 17 мм; 3-я степень: увеличение угла >155°, высота менее 17 мм. Степень поперечного плоскостопия определяют по углу латерального отклонения большого пальца (проводят касательную к внутреннему контуру стопы и большого пальца). 

Лечение • Консервативное лечение •• В начальных стадиях статического плоскостопия для снятия болей рекомендуют тепловое лечение (ножные ванны), ограничение нагрузки, рациональную обувь, массаж, ЛФК. Полезна ходьба босиком по неровной поверхности и песку, ходьба на цыпочках, прыжки, подвижные игры •• При выраженном плоскостопии рекомендуют стельки-супинаторы с моделированием свода, ортопедическую обувь • Оперативное лечение показано при тяжёлых формах плоскостопия, постоянных сильных болях: пересадка сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы, при костных изменениях — клиновидная или серповидная резекция таранно-пяточного сустава, корригирующая остеотомия с применением метода Илизарова, артродез в таранно-пяточном и таранно-ладьевидном суставах. При поперечном плоскостопии производят сухожильную пластику (операция Мак-Брайта) и костную пластику (операция Шеде-Юсевича-Альбрехта).

Вальгусная деформация большого пальца стопы-сочет всегда с поперечным или продольным плоскостопием, причиной явл слабость связочно-мышечн с-мы, котор мб врожденной, но также возник в период роста и в период старения. Основым проявлением явл вальгусное отклонение большого пальца стопы, ему сопутствует увеличенная, выступающая кнутри головка 1 плюсневой кости. К врачу обращ при запущенных ситуациях, когда возможно только опер леч. К консерв меропр относят супинатору м-у 1 и 2 пальцами фиксир ватно-марлев прокладку для исправл положения больш пальца. Показ к опер счит боль, отклон больш пальца кнаружи более чем на 25-30˚,сопутств болезненное попер плоскостопие с вывихом основн фаланг. Опер на костях-вып резекции на головке 1 плюсневой кости, остеотомии диафиза 1 плюсн кости, комбинир операции сочет вмешательства на головке или диафизе 1 плюсн кости и элементы сухожильно-мышечной пластики.

Молоткообразные пальцы хар-ся сгибательной установкой пальцев стопы(чаще 2-3) в межфаланговых суставах с вывихом в плюсне-фаланговых сочленениях, они постеп деформир вместе с усилением вальгусного отклонения большого пальца и поперечного плоскостопия. Исправляют одновременно с вальгусной деформацией и поперечным плоскостопием.

3.Особенности мед помощи при катастрофах мирного времени.

Наиболее точно и кратко определил основной принцип меди­цинской помощи при массовых поражениях А.А. Вишневский (1975): «Чем больше раненых поступает на этап медицинской эва­куации, тем проще должны быть методы оказания им хирургичес­кого пособия». А главный хирург Вооруженных Сил П.Г. Брюсов сформулировал хирургическую доктрину чрезвычайных си­туаций так:

1. Своевременное оказание всех видов хирургической помощи, обеспечение четкой сортировки и эвакуации пострадавших по на­значению.

2. Максимальное приближение квалифицированной и специа­лизированной хирургической помощи к очагу катастрофы.

3. Оказание квалифицированной хирургической помощи в наи­более оптимальном промежутке времени - первые 6 часов после травмы, что обеспечивается четкой организацией службы экстре­мальной медицины и своевременным началом спасательных ра­бот в очаге катастрофы.

4. Наличие мобильных, постоянно готовых к экстренному вы­езду медицинских отрядов специального назначения, обеспечен­ных всем необходимым для работы в автономных условиях и сред­ствами быстрой доставки к месту катастрофы.

5. Соблюдение принципов военно-полевой хирургии при лече­нии шока, сочетанных, множественных и комбинированных травм, выбор методов оперативного лечения и обезболивания, хирурги­ческой тактики лечения ран и профилактики хирургической ин­фекции.

6. Постоянное поддержание высокого уровня лечебных, науч­ных и технических возможностей медицинской службы.

Опыт лечения пострадавших при катастрофах, накопленный за последние годы, позволил уточнить основные по­ложения этой доктрины:

1. Полученные при катастрофах раны инфицированы, однако в течение первых 6 часов микроорганизмы в ране не оказывают серьезного воздействия на ткани.

2. Все раны, за исключением поверхностных, должны подвергать­ся первичной хирургической обработке. Наложение первичных ран­них швов в 80% случаев приводят к нагноению. Предпочтение сле­дует отдавать первично-отсроченным швам - на 5-7-е сутки.

3. Раннее проведение инфузионной терапии позволяет предот­вратить прогрессирование шока и стабилизировать состояние по­страдавшего.

4. Широкая ревизия раны с удалением всех разрушенных тка­ней и инородных тел должна выполняться в условиях адекватной анестезии.

5. Эвакуация пострадавших в течение первых 6 часов на этап квалифицированной хирургической помощи является оптималь­ной при многих травмах.

6. При обширных травмах операция должна завершаться Z-образной фасциотомией, обеспечивающей декомпрессию мышц, предупреждение вторичного некроза и ишемической контрактуры.

7. При сочетаиных и множественных травмах важно определить ведущее повреждение и последовательность оказания хирургичес­кой помощи, в которой участвуют врачи разных специальностей.

8. При лечении переломов длинных трубчатых костей нельзя забывать о важности гипсовой иммобилизации, об остеосинтезе особенно о внеочаговом, аппаратами внешней фиксации.

9. В раннем послеоперационном периоде необходимо своевре­менно выявлять осложнения и нераспознанные повреждения.

10. В экстремальных ситуациях любые повреждения организма протекают у пострадавших на фоне психического стресса разной степени выраженности, что требует применения седативной тера­пии (транквилизаторов или нейролептиков).