bilety / БИЛЕТЫ ПО ТРАВМЕ / 30_bilet

30 билет

1. Перелом мыщелков голени.

Чаще наблюдаются у лиц пожилого и среднего возраста, что связано с инволютивными изменениями костной ткани. Обычно переломы возникают при падении на выпрямленные ноги, реже в результате прямого действия травмы или резкого бокового отклонения голени. Различают изолированные переломы мыщелков и переломы обоих мыщелков. По частоте переломы мыщелков распределяются в такой последовательности: наружный мыщелок, оба мыщелка, внутренний мыщелок. Следует различать переломы мыщелков без смещения, переломы мыщелков со смещением и переломы, осложненные разрывом сумочно-связочного аппарата коленного сустава, повреждением менисков.

Клиника. Переломы мыщелков - это внутрисуставные переломы хорошо кровоснабжаемых отделов кости. Поэтому при них выражен гемартроз: контуры сустава сглажены, завороты выпячиваются. При переломе одного мыщелка со смещением по длине заметно боковое отклонение голени кнаружи (при переломе наружного мыщелка) или кнутри (при переломе внутреннего мыщелка). Пальпация поврежденного мыщелка болезненна, активные движения в суставе ограничены или невозможны. При определении пассивных движений возможно появление патологической боковой подвижности при смещении мыщелков по длине. Рентгенография в 2 проекциях уточняет характер повреждения.

Лечение. При выраженном гемартрозе проводят пункцию сустава, удаляют кровь, в сустав вводят раствор новокаина. По показаниям пункцию можно повторить.

Переломы мыщелков большеберцовой кости чаще сопровождаются повреждением менисков и сумочно-свя­зочного аппарата, иногда повреждение наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. При значительной вколоченности мыщелков, особенно наружного, часто не удается консервативными методами вос­становить конгруэнтность сустава и приходится выполнять опе­рацию для поднятия смещенного мыщелка и его фиксации на своем месте. Следует стремиться по возможности сохранить связь мыщелка с окружающими мягкими тканями.

В запущенных случаях, когда мыщелок вправить не удает­ся, применяют операцию Ситенко. Широким долотом рассека­ют осевший мыщелок в направлении, параллельном его суставной поверхности. Затем вместе с суставной поверхностью его приподнимают несколько выше суставной поверхности проти­воположного неповрежденного мыщелка большеберцовой кости; к образовавшийся дефект костной ткани внедряют ауто- и аллотрансплантат, предварительно заготовленный и рассчитанный по величине образовавшегося дефекта. После небольшой ком­прессии тканей с целью лучшего контакта выравнивают уровни мыщелков. Осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсо­вой повязкой от пальцев до ягодичной складки на 4—6 нед, затем на месяц накладывают съемную гипсовую лонгету. Сроки нагрузки (с учетом перестройки трансплантата) и нетрудоспособ­ности увеличиваются. Дозированная нагрузка разрешается через 3 мес, полная — через 5 мес. Трудоспособность восстанавлива­ется через 5—7 мес. При мелкооскольчатом, раздробленном пе­реломе мыщелка (чаще его основания) также возникает кост­ный дефект после репозиции, который необходимо восполнить ауто- или аллотрансплантатом.

2.Остеохондропатия апофизов позвонков (болезнь Шойермана-Мау)

Характерным для данного заболевания является дугообразная кифотическая деформация позвоночника, что легло в основу вто­рого названия болезни - юношеский кифоз, или круглая спина.

Начинается после 12 лет, чаще у мальчиков. Течение болезни бессимптомное и привлекает внимание изменившейся осанкой.

В основе заболевания лежит асептический некроз апофизов тел, преимущественно VII-X грудных позвонков.

При остеохондропатии апофизов тело позвонка приобретает трапециевидную форму, что при поражении нескольких позвонков придает кифотическую форму всему позвоночнику.

В клиническом течении заболевания выделяют три фазы: 1) функциональную; 2) флоридную; 3) позднюю.

Функциональная фаза протекает безболезненно, и лишь к концу дня дети могут отмечать чувство усталости в мышцах спины. При осмотре определяется нестойкая патологическая осанка. К сожале­нию, нередко при осмотре школьников выявляют «сутулость», не задумываясь о наличии серьезного заболевания позвоночника.

Флоридная форма характеризуется кифотической деформацией грудного отдела позвоночника. Движения в поясничном и верхне­грудным отделах не нарушаются, что компенсирует в целом функ­цию позвоночника.

Поздняя фаза наблюдается после 18 лет и характе­ризуется стойкой деформацией позвоночника. Грудная клетка спереди западает. Боль, особенно после физической нагрузки, в этой фазе является посто­янным симптомом и объясняется развитием остеохондроза.

Рентгено­графия. Выполняют боковой снимок позвоночника с центрацией на VII—X грудные позвонки. Уже в первой рентгенологической стадии заболевания апофизы позвонков оказываются разрыхленны­ми, фрагментированными. Характерную извилистость приобретают контуры верхней и нижней поверхности тел позвонков. Во второй стадии болезни начинает появляться трапециевидная деформация поз­вонков за счет снижения высоты тела в переднем отделе. Суставные поверхности позвонка извилистые, нечеткие. В отдель­ных позвонках, больше по нижней поверхности, прослеживаются узуры или хрящевые вдавления в губчатое вещество позвонка, от­деленные склеротическим валом. В третьей стадии остеохондропа­тии наблюдается слияние апофизов с телами. Передние углы поз­вонков при этом становятся заостренными и вытянутыми (началь­ные признаки остеохондроза). Высота переднего отдела позвонка по сравнению с задним становится меньше. Эта деформация тел позвонков является причиной фиксированного кифоза. Четвертая стадия характеризуется признаками остеохондроза. Позвонки еще больше деформируются, расширяются за счет разрастания остеофитов по передней и боковой поверхностям. Высота межпозвонковых дисков снижается.

Лечение: механотерапию, физиотерапию, лечебную гимнастику, оксигенобаротерапию. Комплекс упражнений предусматривает создание мышечного кор­сета, благодаря которому нагрузка с пере­дних отделов позвоночника переносится на задние, более компактные отделы. Лечеб­ную гимнастику хорошо сочетать с плава­нием. Для укрепления мышц спины применяется массаж и электростимуляция. Спать дети должны на жесткой постели в корригирующих кроватках, а устные уроки вы­полнять лежа на животе с опорой на согну­тые локти. Для исправления деформации можно рекомендовать ношение жестких корсетов-реклинаторов или колец, связанных сзади резинкой.

Течение заболевания длительное, 3—5 лет, и лечение должно проводиться до оконча­ния роста скелета.

Большое значение в профилактике вторичного остеохондроза имеет правильная профессиональная ориентация. Должны реко­мендоваться подвижные виды работ. Годность к несению военной службы в мирное время определяется выраженностью деформации, клиническими и рентгенологическими проявлениями, а также сте­пенью подвижности позвоночника.

3. КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ

1. Травматические. Нетравматические

2. Закрытые повреждения сосудов. Открытые повреждения сосудов — огнестрельные и неогнестрельные.

По характеру ранения: — полные, — неполные.

По клиническим признакам: — без первичного кровотечения, — с первичным кровотечением, — с образованием напряженной гематомы, — с признаками нарушения местного кровообращения, — осложненные массивной кровопотерей и шоком.

В зависимости от вида поврежденного сосуда: — артериальные, — венозные, — артерио-венозные, — паренхиматозные,

Куда изливается кровь: — наружные, — внутренние внутриполостные (в плевральную полость, в брюшную полость, в желудок и т. д ), — внутренние внутритканевые (гематома или кровоизлияние).

Время возникновения кровотечения:

— первичные (25% всех раненых с повреждением сосудов),

— вторичные ранения (41%), связанные с выталкиванием ■тромба при недостатках иммобилизации и повышении АД,

— вторичные поздние (28%), связаны с развитием гнойно-«некротических процессов в ране, расплавлением тромба в со­суде, нагноением гематомы, деструкцией сосудистой стенки.

Признаки вторичного кровотечения:

— кровянистое окрашивание отделяемого из раны,

— появление мелких сгустков в отделяемом из раны,

— внезапное повышение температуры,

— появление симптомов ухудшения периферического крово­обращения.

Местные признаки повреждения магистральных сосудов:

— локализация раны в проекции сосуда,

— кровотечение из раны,

— наличие гематомы в области раны,

— ослабление или отсутствие пульса дистальнее места ранения (сравнить со здоровой конечностью),

— бледность кожи и похолодание конечности ниже уровня повреждения,

— нарушение активных движений, не объясняемое имею­щимися повреждениями,

— контрактура мышц, ишемические боли, нарушение всех видов чувствительности (признаки необратимой ишемии).

Клиника кровопотери зависит от величины скорости крово­потери

до 10% ОЦК — нарушений гемодинамики нет;

до 20% ОЦК —небольшая бледность, слабость, пульс до 100, АД снижается до 100;

до 30% ОЦК — резкая бледность, холодный пот, адинамия, пульс чаще 120, АД меньше 100, но больше критического, олигурия;

больше 30% ОЦК —элементы расстройства сознания, пульс до 140, АД меньше критического, анурия.

ДИАГНОСТИКА ВНУТРЕННИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

— признаки кровопотери,

— признаки накопления жидкости в плевральной полости (укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, сме­щение средостения, рентгенография, пункция), в брюшной по­лости (укорочение перкуторного звука в отлогих местах, сме­щаемое при изменениях положения больного, нависание перед­ней стенки прямой кишки, влагалища, кровь при лапароцентезе или лапароскопии), кровотечение в желудок, кишечник — дегтеобразный стул (обязательное пальцевое исследование прямой кишки)