Билет 34.

1. Клиника, диагностика и лечение 2х-3х-лодыжечных переломов.

Переломы обеих лодыжек. По механизму травмы переломы лодыжек делят на пронационно-абдукционные и супинационно-аддукционные.

•Пронационно-абдукционные переломы возникают при механическом насилии с преимущественным отклонением и ротацией стопы кнаружи. Происходит отрыв внутренней лодыжки вследствие перенапряжения дельтовидной связки. Стопа, смещаясь кнаружи, ломает малоберцовую кость на 5-7 см выше уровня сочленения, разрывает дистальный межбер­цовый синдесмоз, устанавливается в положении подвывиха или вывиха. Это перелом Дюпюитрена .

•Супинационно-аддукционные переломы являются результатом откло­нения и внутренней ротации стопы. Происходит отрыв наружной лодыжки за счет перенапряжения боковой связки. Продолжение применения силы ведет к перелому внутренней лодыжки и подвывиху или вывиху стопы кнутри. Такое повреждение голеностопного сустава именуется переломом Мальгеня. Многочисленные разновидности этих двух классических форм именуют как незавершенные переломы или повреждения типа переломов Дюпюитрена и Мальгеня

В ряде случаев повреждения обеих лодыжек сочетаются с переломом переднего или заднего края большебердовой кости. Сломанный один из краев болыпеберцовой кости условно принимают за лодыжку, а поврежде­ние называют трехлодыжечным переломом (Потта-Десто). Трехлодыжечные переломы с отрывом переднего края болыпеберцовой кости могут сопровождаться смещением стопы кпереди, а при разрушении заднего края - кзади.

Клиника и диагностика. Голеностопный сустав отечен, деформи­рован. При наличии подвывихов и вывихов стопа смещена, чаще кнаружи, что создает штыкообразное искривление конечности. Кожа на стороне, противоположной вывиху, натянута, белесоватой окраски (ишемия). При пальпации выявляют нарушение взаимоотношений костей голеностопного сустава, боль в местах переломов, патологическую подвижность фрагмен­тов, крепитацию. Движения в сочленении ограниченные, осевая нагрузка на конечность невозможна. Рентгенологически определяют вид перелома и степень нарушения конгруэнтности сустава.

Клиника переломов лодыжек вариабельна и зависит от механизма травмы, количества переломов, наличия подвывиха или вывиха и других факторов.

Лечение. Все больные с переломами лодыжек подлежат госпитализа­ции, за исключением лиц с однолодыжечными переломами без смещения отломков.

Консервативное лечение заключается в пункции голеностопного сустава и анестезии его 20-30 мл 1% раствора новокаина. При отсутствии смещения отломков и нарушения конгруэнтности суставных поверхностей конеч­ность иммобилизируют гипсовой повязкой. При двухлодыжечных перело­мах накладывают гипсовый «сапожок» от верхней трети голени до конца пальцев. При трехлодыжечных переломах циркулярная повязка должна быть наложена, как минимум, от средней трети бедра. Объем повязки определяется необходимостью обездвижить коленный сустав, исключить функцию трехглавой мышцы голени, влияющей на положение стопы и смещение отломков. При массивных отеках на 10-14 дней накладывают U-образную и заднюю лонгеты, которые затем заменяют на гипсовый «сапожок».

Сроки иммобилизации: при переломах Мальгеня (и ему подобных) -постоянно 8 недель, съемной - 2-4 недели; при переломах Дюпюитрена -постоянно 8 недель, съемной – 2-4 недели; трехлодыжечные переломы -постоянно 10-12 недель. Трудоспособность восстанавливается соответ­ственно через 9-11, 10-12 и 14-16 недель.

Наличие смещения отломков и разобщения суставных поверхностей является показанием к немедленному восстановлению правильных анато­мических взаимоотношений. Обезболивание местное, реже общее. Положе­ние больного лежа на спине. Поврежденную конечность сгибают в коленном и тазобедренном суставах до прямого угла. Бедро охватывают свернутой простыней для осуществления противотяги.

При переломе Дюпю­итрена сначала устраня­ют вывих стопы кнаружи. Достигается это без осо­бого труда: тракцией ко­нечности по оси и смеще­нием стопы кнутри. Не ослабляя тяги, хирург сжатием сближает кости в зоне межберцового син­десмоза и давлением паль­цев сопоставляет сломан­ные лодыжки. Стопу ро­тируют кнутри и устанав­ливают в варусном по­ложении. Накладывают боковую U-образную и за­днюю гипсовые лонгеты. Рентгеиоконтроль.В слу­чае успешной репозиции повязку переводят в цир­кулярную. Через 4-5 не­дель гипсовую повязку заменяют и устраняют варусное положение сто­пы. Манипуляцию выпол­няют без обезболивания, осторожно, памятуя о воз­можности сместить от­ломки. Сроки постоянной иммобилизации 8-12 не­дель, труд не ранее 12-16 недель.

Трехлодыжечные переломы - отличаются от переломов Мальгеня и Дюпюитрена тем, что при них имеется нарушение целости переднего или заднего края большеберцовой кости с подвывихом (или вывихом) стопы не только кнутри или кнаружи, но и одновременно кпереди или кзади. Поэтому лечение начинают с устранения вывиха, тягой по продольной оси конечности и перемещением стопы обратно механизму травмы. Пальцами устраняют смещение лодыжек и края большеберцовой кости а стопе придают следующее положение: если сломан задний край большеберцовой кости, стопу отклоняют к тылу на 10°, если сломан передний край -подошвенное сгибание на 15-20° от исходных 90°. Гипсовая иммобилизация до средней трети бедра. Через 4 недели стопу выводят в правильное положение и вновь фиксируют гипсовой повязкой. Сроки иммобилизации: постоянной 12 недель, съемной 4-6 недель. Трудоспособность восстанавли­вается через 16-18 недель. Консервативное лечение может быть безуспешным при интерпозиции мягких тканей. Большие трудности представляет репозиция и удержание отломка заднего края большеберцовой кости и «вилки» дистального межберцового синдесмоза. Если репозиция или устранение вывиха не удались бескровным путем, следует перейти к оперативным методам лечения.

Наиболее часто при переломе лодыжек применяют остеосинтез мало-берцовой кости штифтом Богданова и фиксацию внутренней лодыжки металлическим шурупом Возможные способы фиксации переломов лоды­жек.

После остеосинтеза лодыжек обязательна внешняя иммобилизация. В первые 7-10 лней (при массивных отеках) накладывают гипсовую лонгету, которую затем переводят в циркулярную повязку. Сроки иммобилизации и потери трудоспобности те же. Независимо от способа лечения гипсовая иммобилизация должна продолжаться из расчета не менее 1 месяца на сломанную лодыжку, принимая передний и задний края большеберцовой кости за дополнительные лодыжки.