bilety / БИЛЕТЫ ПО ТРАВМЕ / 28_bilet

28 билет

1. Перелом мыщелков бедра относится к внутрисус­тавным повреждениям, чаще у лиц пожилого возраста. Механизм травмы обычно пря­мой (падение или удар в область коленного сустава). Различают переломы одного и обоих мыщелков с различной плоскостью излома, без смещения и со смещением. Эпифиз может смещаться кпереди (экстензионный тип), кзади (флексионный тип), а также в стороны. Повреждение сопро­вождается, как правило, значительным кровоизлиянием в по­лость сустава (гемартроз),. Условия для сращения хорошие, од­нако окончательная костная перестройка даже адаптированных и прочно фиксированных мыщелков происходит поздно, через 3—5 мес; при ранней нагрузке возможны различные деформа­ции («оседание» мыщелков) с последующим развитием дефор­мирующего остеоартроза.

Распознавание. Боли в области коленного сустава и в нижней части бедра. Контуры коленного сустава вследствие ге­мартроза сглажены. Надколенник баллотирует. Укорочение конечности возникает лишь при Т- и У-образных переломах мыщелков со смещением. Движения в коленном суставе ограничены, болез­ненны. Относительно редко определяется патологическая подвижность в области коленного сустава. Иногда бывают призна­ки ишемии, чувствительные и двигательные расстройства в дистальных отделах поврежденной конечности.

Лечение начинают с полноценного обезболивания, устра­нения гемартроза. При переломе мыщелков (или мыщелка) без смещения применяют иммобилизационный или экстензионный метод.

Иммобилизацию осуществляют кокситной гипсовой повязкой с укороченным тазовым поясом в течение 4—6 нед. По снятии гипсовой повязки назначают ЛФК с разгрузкой сустава манжет­ным или липкопластырным вытяжением в течение 3—4 нед. При лечении накожным или скелетным вытяжением применяют большие грузы (3—4 кг), конечность укладывают на шине с одной наклонной плоскостью для бедра и голени, т. е. в поло­жении почти выпрямленного коленного сустава. Спустя 3 нед на фоне вытяжения назначают пассивные, затем активные дви­жения в коленном суставе. Вытяжение прекращают через 1 Уг мес с момента травмы. Объем движений в коленном суставе постепенно увеличивают. Через 2 — 3 мес. после травмы больному разрешают ходить, приступая на ногу и постепенно уве­личивая нагрузку. Полная нагрузка разрешается лишь после окончания сращения и восстановления прочности балочной системы эпиметафизарной зоны кости, т. е. через 4 мес.

При лечении экстензионным, методом скелетное вытяжение осуществляют на шине с одной наклонной плоскостью. С первых же дней после репозиции при­ступают к осторожным движениям в коленном суставе. Вытя­жение снимают через 2—2 ,5 мес. Дозированная нагрузка раз­решается через 3—3,5 мес, полная — через 4,5—6 мес.

При неудавшейся одномоментной репозиции, в застарелых случаях применяют скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или за смещенный эпифиз в положении сгибания в коленном суставе до прямого угла. После устранения смещения по длине вправляющими петлями или ручным способом устраняют смещение по ширине. Длительность вытяжения 4—6 нед. Оперативное лечение приме­няют в осложненных случаях (повреждение сосудисто-нервного пучка). После устранения смещения эпифиз фиксируют спица­ми. Обязательна внешняя иммобилизация гипсовой повязкой в течение 4—5 нед. Назначают физиотерапию. Дозированную на­грузку при всёх методах лечения начинают по прекращении иммобилизации:

При операции обычно выполняется реви­зия сустава (возможно повреждение менисков, связочного ап­парата), устраняется смещение мыщелков и осуществляется остеосинтез различными конструкциями (болты, винты, спицы с упором и др.). Последующие действия хирурга зависят от со­путствующих внутрисуставных повреждений. При сложных мыщелковых переломах (Т-образных, с дефектом костной ткани и т. д.), в застарелых случаях операция является единственным способом лечения, направленным на восстановление анатомии и функции конечности. После операции осуществляют иммобилизацию с соблюдением правила: ранняя функция, (че­рез 1 мес), поздняя нагрузка (через 3—4 мес).

2. Классификация остеохондропатий.

Несмотря на единство причин и механизма развития остео­хондропатий различных локализаций, все же имеются некоторые особенности в клиническом проявлении, течении и рентгенологи­ческих изменениях отдельных участков скелета. Практически на­иболее удобна классификация остеохондропатий, построенная по принципу объединения пораженных костей, сходных не только в анатомическом, но и в функциональном отношении.

I группа. Остеохондропатий эпифизарных концов трубчатых костей.

Остеохондропатия головки бедренной кости - болезнь Легг-Кальве—Пертеса.

Остеохондропатия головки II и III плюсневых костей - болезнь Келера II.

Остеохондропатия грудинного конца ключицы.

II группа. Остеохондропатий коротких губчатых костей. Остеохондропатия ладьевидной кости стопы - болезнь Келера I. Остеохондропатия полулунной кости кисти - болезнь Кинбека. Остеохондропатия тела позвонка - болезнь Кальве. Остеохондропатия надколенника.

Остеохондропатия сесамовидной кости I плюснефалангового сустава.

III группа. Остеохондропатии апофизов.

Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости ^ болезнь Осгуд-Шлаттера.

Остеохондропатия бугра пяточной кости - болезнь Гаглунда-Шинца.

Остеохондропатия апофизов позвонков — болезнь Шойермана— May.

Остеохондропатия лонно-седалищного сочленения.

IV группа. Частичные (отсекающие) остеохондропатии сустав­ных поверхностей - болезнь Кёнига.

Учитывая однотипность проявления и лечения остеохондропа­тии одной и той же группы, остановимся на характеристике неко­торых наиболее часто встречающихся локализациях и представля­ющих практический интерес.

3. Анаэробная инфекция. Этиология. Ранние и поздние клинические признаки. Лечение.

Возбудители — ассоциации четырех микробов из рода клостридиум:

— Cl. perfringens; — Cl. oedemathiens; — Cl. septicum; — Cl. hystoeticum.

Нередко анаэробы сочетаются с сапрофитами. Все анаэро­бы образуют споры и выделяют токсин. Токсины расплавля­ют живые ткани.

Способствуют развитию анаэробной инфекции:

— огнестрельные раны ягодичной области, бедра, верхней трети голени;

— раны загрязненные землей;

— нарушение артериального кровоснабжения;

— раны, имеющие слепые карманы;

— наложения глухих швов или тампонада раны. Классификация:

по скорости распространения: молниеносная, быстро прогрессирующая (1—2 сут.), медленно прогрессирую­щая (больше недели);

по клиническим проявлениям: газовая форма, отечная форма, гнилостно-гнойная форма;

по глубине расположения: субфасциальная фор­ма, эпифасциальная форма.

Клиника.

Ранние симптомы

— усиление боли в ране; — жалобы на давление повязкой; — возбуждение и беспокойство раненого; — высокая температура; -частый пульс; — субъектеричность склер.

Местные симптомы

— отек тканей вокруг раны; — кожа бледная, гиперемированная, м. б. гемморагические пу­зыри; -хруст при ощупывании; — тимпатнит при перкуссии; — отделяемого из раны мало; — мышцы выпирают из раны, серого цвета (вареные).

Рентгенологическое исследование: газ.

Мазок из раны с окраской метиленовым синим — деструк­тивные ткани и множество грубых палочек.

Бактериальная диагностика не всегда имеет практическое значение, т. к. анаэробы могут присутствовать в ране и при отсутствии клиники анаэробной инфекции.

Предупреждение анаэробной инфекции:

— ранняя ПХО; — использование антибиотиков (инфильтрация раны).

Лечение:

В госпиталях — специальные отделения или палаты.

В ОМБ — отдельная палатка, перегороженная пополам (одна половина —перевязочная, другая — стационар). — ВХО с иссечением мертвых мышц, дренирование; — нанесение лампасных разрезов; — рыхлое дренирование ран марлей, смоченной перекисью водорода, марганцево-кислым калием; — ампутация при быстро прогрессирующей форме.

Общее лечение:

- нейтрализация токсинов введением противогангренозной сыворотки (по 50 тыс. каждой, в/в, разводят в физрастворе I 3);

- антибиотики в больших лозах (пеницилин 8—10 млн., морфоциклин в/п);

— большое количество жидкости в/в (2—4 л);

— усиленное (зондовое) питание;

— гипербарическая оксигенация.

Все подозрительные на анаэробную инфекцию подлежат эвакуации, которая возможна на 7—8 день после операции после устранения явлений анаэробной инфекции.