Специальность 2-79 01 01 «Лечебное дело»,

Дисциплина «Терапия»

Лекция

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит (ХП) – это хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы продолжительностью более 6 месяцев, характеризующееся фокальными некрозами в сочетании с фиброзом, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо- и эндокринной функции железы.

ХП наблюдается у 0,2-0,6% людей, возраст старше 30-ти лет. Чаще у женщин, но в возрасте старше 50 лет – чаще у мужчин.

Этиология:

- злоупотребление алкоголем (употребление 100 г алкоголя или 2 л пива ежедневно в течение 3-5 лет приводит к гистологическим изменениям поджелудочной железы; клиника ХП развивается у женщин через 10-12 лет, у мужчин – через 18 лет от начала систематического употребления алкоголя);

- заболевания желчевыводящих путей и печени (хронический гепатит, цирроз, ЖКБ, хронический холецистит);

- заболевания 12-перстной кишки (дивертикулы, язвенная болезнь);

- алиментарный фактор (обильный приём пищи, особенно жирной, острой, жареной; ↓ белка в рационе);

- влияние лекарственных препаратов (цитостатиков, глюкокортикостероидов, эстрогенов, сульфаниламидов, тиазидных диуретиков);

- вирусная инфекция (вирус гепатита В);

- нарушение кровообращения в поджелудочной железе (атеросклеротические изменения, тромбоз, эмболия и др.);

- гиперлипопротеинемия;

- гиперпаратиреоз;

- перенесенный острый панкреатит;

- генетическая предрасположенность;

- идиопатический хронический панкреатит. Этиология ХП установлена лишь у 60-80% больных. В остальных случаях этиологию установить не удаётся.

Классификация:

• по этиологии:

- первичный ХП (при первичном развитии воспалительного процесса в п/ж);

- вторичный (развивается на фоне других заболеваний ЖКТ);

• по морфологии, формы:

- отёчная; - склеротически-атрофическая;

- фиброзная; - псевдокистозная;

- кальцифицирующая;

• по особенностям клиники:

- полисимптомная форма; - болевая;

- псевдоопухолевая; - диспептическая;

- латентная;

• по течению заболевания:

- лёгкая степень; - средней тяжести; - тяжёлой степени.

Клиника:

1/ Болевой синдром – ведущий признак ХП, появляется достаточно рано; в эпигастрии, преимущественно справа, в правом подреберье, иррадиирует в область VI-XI грудных позвонков (локализация процесса в области головки поджелудочной железы); в эпигастрии (поражение тела поджелудочной железы), в левом подреберье (поражение хвоста п/ж), боль иррадиирует влево и вверх от VI грудного до I поясничного позвонка; нередко боли опоясывающего характера.

При тотальном поражении п/ж боль локализуется по всей верхней половине живота и носит опоясывающий характер.

Чаще боли появляются после обильной еды, жирной, жареной, приёма алкоголя, шоколада; часто появляются натощак или через 3-4 часа после еды (дифференциальный диагноз с язвенной болезнью 12-перстной кишки); при голодании боли успокаиваются, поэтому больные едят мало → худеют.

Существует определённый суточный ритм болей: до обеда боли беспокоят мало, после обеда усиливаются (или появляются, если их не было до этого времени) и достигают наибольшей интенсивности к вечеру.

Боли могут быть давящими, жгучими, сверлящими, значительно более выражены в положении лёжа и уменьшаются в положении сидя с наклоном туловища вперёд.

При выраженном обострении ХП и резком болевом синдроме больной принимает вынужденное положение: сидит с согнутыми в коленях ногами, приведёнными к животу.

При пальпации живота определяются следующие болезненные зоны и точки:

- зона Шоффара: между вертикальной линией, проходящей через пупок, и биссектрисой угла, образованного вертикальной и горизонтальной линиями, проходящими через пупок (воспаление головки п/ж);

- зона Губергрица-Скульского: аналогична зоне Шоффара, но расположена слева (воспаление тела п/ж);

- зона Мейо-Робсона: расположена на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой рёберной дуги (воспаление хвоста п/ж);

- положительный признак Грота: атрофия поджелудочной жировой клетчатки в области проекции п/ж на переднюю брюшную стенку; может отмечаться симптом «красных капелек» - наличие красных пятнышек на коже живота, груди, спины, а также коричневая окраска кожи над областью п/ж.

2/ Диспептический синдром (панкреатическая диспепсия). Выражен при обострении. Повышенное слюноотделение, отрыжка воздухом или съеденной пищей, тошнота, рвота, потеря аппетита, отвращение к жирной пище, вздутие живота.

3/ Похудание – вследствие ограничений в еде (при голодании боли уменьшаются) и снижения аппетита.

4/ Панкреатогенные поносы и синдромы недостаточного пищеварения и всасывания: большое количество зловонного кашицеобразного кала с жирным блеском (стеаторея) и кусочками непереваренной пищи; гиповитаминоз А, D, Е, К и др.; обезвоживание, ↓ К, Na, Са, хлоридов, анемия. В кале: жир, крахмал, непереваренные мышечные волокна.

5/ Инкреторная недостаточность – сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе.

6/ Прощупывание п/ж: при ХП почти в 5-% случаев пальпируется патологически изменённая п/ж в виде горизонтального, уплотнённого, резко болезненного тяжа, расположенного на 4-5 см выше пупка или на 2-3 см выше большой кривизны желудка. При пальпации п/ж боль может иррадиировать в спину.

Программа обследования:

1/ ОАК: ↑ СОЭ, лейкоцитоз.

2/ ОАМ: ↑ α-амилазы, наличие билирубина, отсутствие уробилина при псевдотуморозном (желтушном) варианте.

3/ БХАК: ↑ α-амилазы (N 16-30 г/ч х л), ↑ липазы, трипсина, γ-глобулинов, сиаловых кислот, серомокоида, билирубина, глюкозы.

4/ ТТГ (тест на толерантность к глюкозе) - ↓.

5/ Копроцитограмма: мазеподобная консистенция, непереваренная клетчатка, креаторея, стеаторея, амилорея – при выраженной недостаточности.

6/ УЗИ:

- неоднородность структуры поджелудочной железы с участками ↑ эхогенности;

- кальциноз железы, неровный контур п/ж;

- увеличение или уменьшение размеров п/ж.

7/ R-исследование: дуоденография в условиях гипотонии (обызвествление п/ж на обзорной R-грамме), рефлюкс контраста в проток п/ж.

8/ Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография: камни в протоке п/ж, нарушение опорожнения главного протока п/ж.

9/ Компьютерная и магниторезонансная томография п/ж: уменьшение или увеличение размеров, изменения плотности железы, кальцинаты, псевдокисты.

10/ Радиоизотопное сканирование п/ж: увеличение или уменьшение ее размеров, диффузное неравномерное накопление изотопа, форма п/ж.

Примеры диагноза:

1. Хронический панкреатит, рецидивирующая форма, средней тяжести.

2. Хронический панкреатит, болевая форма, средней тяжести, фаза затухающего обострения.

Дифференциальная диагностика:

1/ хронический гастрит;

2/ язвенная болезнь желудка, язвенная болезнь 12-перстной кишки;

3/ желчнокаменная болезнь, гепатит;

4/ рак желудка;

5/ остеохондроз грудного отдела позвоночника и поясничного отдела позвоночника.

Прогноз: зависит от тяжести обострения. В большинстве случаев прогноз для жизни благоприятный, при тяжелом течении – нарушается трудоспособность, больные становятся инвалидами.

Лечение:

1/ этиологическое – исключить употребление алкоголя, прием лекарственных препаратов, лечение заболеваний ЖКТ, печени и ЖВП;

2/ купирование болевого синдрома (в период обострения):

• периферические М-холинолитики:

- атропин 1 мл 0,1% р-ра п/к 2-3 раза/день;

- платифилин 1мл 0,2% р-ра п/к 2-3 раза/день;

- гастроцепин 0,05 х 2-3 раза/день;

• миотропные спазмолитики:

- папаверин 2% р-р 2 мл;

- но-шпа 2 мл;

• ненаркотические анальгетики:

- анальгин 50% - 2 мл в/м 2-3 раза/день;

- баралгин 5 мл в/м, в/в, 1 табл. х 3-4 раза/день;

• антигистаминные препараты:

- фенкарол 0,025 х 3 раза/день; димедрол 1 мл 1% р-р п/к, в/м, внутрь 0,05;

- диазолин 0,05 х 3 раза/день;

- супрастин 1 мл 2% р-ра в/м, 0,025 х 3 раза/день;

• новокаин: 100 мл 0,25% р-ра в/в капельно;

• эуфиллин 10 мл 2,4% р-ра в 10-20 мл натрия хлорида в/в;

• нитроглицерин: табл. 0,0005 под язык (спазмолитический эффект), хорошо при сочетании с ИБС;

• наркотические анальгетики:

- промедол 1 мл 1-2% р-р + 2 мл папаверина в/в медленно на физрастворе;

• нейролептанальгезия: в/в 1-2 мл 0,005% р-ра фентанила + 1-2 мл 0,25% р-ра дроперидола в 10 мл натрия хлорида;