ГБОУ ВПО СамГМУ

Кафедра факультетской терапии

заведующий доктор медицинских наук,

доцент Качковский М.А.

Преподаватель доктор медицинских

наук, профессор Симурзин В.В.

История болезни

Акимова Анатолия Александровича

Клинический диагноз:

Основной: Гипертоническая болезнь IIстадии, 2 степени, IV группа риска.

Сопутствующий: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Сахарный диабет II типа.

Осложнение: Гипертонический криз 21.08.12. г. Купирован.

Куратор студентка лечебного факультета

402 группы Нефедова Дарья Владимировна

Самара 2012

Общие сведенья о больном

1)Акимов Анатолий Александрович

2) 3.07.1952г. 60 лет

3) ОАО «САТКОМ»

4) Водитель

5) г.Самара ул.Промышленности 301-49

6) Поступил 21.08.2012г.

Жалобы, предъявляемые больным

Указывает на головные боли в области затылка. Продолжительного тупого характера. Постоянные головокружение, усиливающиеся при изменение положения тела. Периодическое мелькание мушек перед глазами. Отмечает боль и чувство усталости в правой икроножной мышце при ходьбе менее 500 м, непривычное чувство зябкости и онемение в стопе.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с марта 2002 г., когда на фоне нервно-эмоционального перенапряжения впервые почувствовал головокружение. За медицинской помощью не обращался, не смотря на учащение случаев головокружения и присоединение головных болей. Изменения артериального давления не фиксировал. Лекарственные препараты не принимал.

При прохождение ежегодного медицинского профессионального осмотра 21.08.2012 г. почувствовал опоясывающую головную боль в области затылка и висков, головокружение, окружающая картинка начала расплываться и он потерял сознание. Бригадой скорой помощи был доставлен в клиники СамГМУ на кафедру факультетской терапии.

Колебания артериального давления за время нахождения в стационаре составляло от 110 и 60 до 180 и 100 мм рт ст. Получает инфузионную терапию и медикаментозную, препаратами торомбо АСС, лозап, диабетон.

На момент курации 3.09.2012 г. состояние пациента удовлетворительное, отмечает головокружение.

Перенесенные ранее заболевания, операции

Болезни детского возраста не помнит.

Туберкулез, венерические заболевания, язву желудка и двенадцатиперстной кишки, гепатиты, СПИД отрицает.

В 1972г. была проведена апендэктомия.

В 1983г. перелом лучевой кости.

В 1995г. перелом таранной кости стопы.

Семейный анамнез

У ближайших родственников наличие эндокринных заболеваний, рака, туберкулеза, алкоголизма, психических заболеваний отрицает.

Мать страдала гипертонической болезнью. Парализовало в 73 года. Умерла на 80 году жизни.

Anamnesis vitae

Родился 03.07.1952 г. в Куйбышевской области. Единственный ребенок в семье. Рос без отца. Развивался соответственно полу и возрасту. После окончания 7 классов поступил в техническое училище. В армии не служил, был на сборах. После окончания училища работал фрезеровщиком, нормировщиком, техническим топографом. С 1990 г. работает водителем. Был женат с 1970г. Жена умерла в 2002г. Условия проживания средние. Ведет малоподвижный образ жизни. Курит около 40 лет.

Аллергологический анамнез

Наличие аллергических заболеваний в семье отрицает. Случаев реакции на переливание крови, введение сывороток, вакцин, различных медикаментов замечено не было. Сезонность заболеваний, влияние погоды на физические факторы отрицает.

Трансфузионный анамнез

Не отягощен

Данные физических и инструментальных методов исследования

Наружное исследование

Общий вид пациента

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица обычное.Телосложение среднее. Температура тела 36,5 ⁰С. Рост 180 см, масса тела 90 кг.

Кожные покровы

Кожные покровы гиперемированы. Белое пятно на лицо в виде ровного треугольника. Напряжение и эластичность кожи понижены. Кожа умеренной влажности. Сыпь отсутствует. Варикозное расширение вен обеих конечностей.

Слизистые оболочки

Слизистые бледно - розовые. Язык влажный.

Подкожная клетчатка

Развитие подкожно-жирового слоя удовлетворительное. Место наибольшего отложения жира- живот. Кожная складка 1,5 см. Отеки отсутствуют.

Лимфатические узлы

Лимфатические узлы без особенностей. При пальпации безболезненные.

Опорно-двигательный аппарат

Опорно-двигательный аппарат без особенностей. Степень развития мускулатуры нормальная. Тонус нормальный. Кости и суставы не деформированы.

Нервная система

Обоняние и вкус не изменены. Движение глазных яблок в полном объеме. Зрачки круглые. ОD>OS. Слух в норме. Речь внятная. В позе Ромберга не устойчив.

Органы дыхания

Голос нормальный. Форма грудной клетки усеченный конус. Асимметрия грудной клетки отсутствует. Искривление позвоночника отсутствует. Над- и подключичные пространства сохранены. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Положение лопаток-равномерное прилегание. Симметричность движений грудной клетки равномерное. Тип дыхания смешанный. ЧДД 20 дыхательных движений в мин. Одышка в покое не наблюдается. Болезненность при пальпации отсутствует. Голосовое дрожание симметричное. При перкуссии ясный легочный звук – громкий, низкий длительный, не тимпанический. При проведение сравнительной перкуссии патологических очагов не выявлено. При топографической перкуссии были получены следующие результаты:

Правое легкое: парастернальная линия - верхний край VI ребра, срединно- ключичная – VI ребро, передняя подмышечная – VII ребро, средняя подмышечная линия – VIII ребро, задняя подмышечная линия – IX ребро, лопаточная линия – X ребро, паравертебральная линия – на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Левое легкое: : парастернальная линия - верхний край IV ребра, срединно- ключичная – VI ребро, передняя подмышечная – VII ребро, средняя подмышечная линия – VIII ребро, задняя подмышечная линия – IX ребро, лопаточная линия – X ребро, паравертебральная линия – на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Экскурсия нижних краев легких по срединно-ключичной линии и лопаточным линиям составляет 4-6 см, по средней подмышечной – 6-8 см.

Дыхание везикулярное, без хрипов. Шум трения плевры отсутствует. Шум плеска отсутствует. При бронхофонии выслушиваемые слова непонятные, неразличимые, одинаково выслушиваемые в симметричных участках грудной клетки.

Органы кровообращения

Выпячивание области сердца не наблюдается. Видимой пульсации нет. Левый и правый желудочковые толчки не пальпируются. Границы относительной тупости сердца: справа- по правому краю грудины в IV межреберье, сверху – III межреберье по левой окологрудинной линии, слева – в V межреберье на 1 см кнаружи от левой средино-ключичной линии. Шум трения перикарда не определяется. Ширина сосудистого пучка 3 см. Тоны тихие, ритмичные. Симптом Куковерова-Сиротинина отрицательный. Ритм неправильный. ЧСС 100 в 1 мин. Пульс аритмичный, слабого наполнения и напряжения. Частота пульса 100. Артериальное давление 135 и 90 мм рт ст.

Органы пищеварения

Живот обычной кофигурации. Участвует в акте дыхания. Свободная жидкость отсутствует. Расширений подкожных вен нет. При поверхностной пальпации безболезненный, при глубокой методической пальпации – безболезненный, мягкий. При глубокой методической пальпации без особенностей. Симптомы Менделя, Глинчикова, Щеткина - Блюмберга отрицательные. Выслушивается тихая перистальтика. Стул регулярный.

Гепато-лиенальная система

Печень и селезенка при пальпации не пальпируются. Симптом Ортнера отрицательный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье, Кера, френикус-симптом отрицательные. Акромиальная, лопаточная, желчного пузыря точки безболезненные.

Органы мочевыделения

Почечная область при осмотре без особенностей. Почки не пальпируются. Мочеточниковые, реберно – позвоночные точки безболезненные. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена. Глазные симптомы отрицательные. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Предварительный диагноз

Основной: Гипертоническая болезнь IIстадии, 2 степени, IV группа риска.

Сопутствующий: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Сахарный диабет II типа.

Осложнение: Гипертонический криз 21.08.12. г. Купирован.

План обследования

1. Коал на яйца глист

2. Кровь на RW

3. Общий анализ крови

4. Общий анализ мочи

5. Мочевина, креатинин, КФК МВ, тропонин, холестерин, ЛПНП, ЛПОНП, триглицериды, общий белок, общий билирубин, С-реактивный белок

6. АЧТВ, МНО, протромбин

7. Сахар крови

8. ЭКГ

9. Консультация невропатолога, ангиохирурга

Результаты исследований

ОАК

Лейкоциты 7,68*10⁹

Эритроциты 5,16*10¹²

Гемоглабин 151

Тромбоциты 267*10⁹

Биохимические исследования

Белок общий 73,3

Мочевина 3,6

Креатинин 70,8

Холестерин общий 6,58

Билирубин общий 8,6

ОАМ

Glu 56

Ubg norm

pH 6,5

Sg 1,015

Pro neg

Ery 10

Ket neg

Nit neg

Leu neg

Расшифровка ЭКГ

Ритм правильный, синусовый. Глубокий зубец Sv₁,₂. Зубец Tv₅,v₆ отрицательный. Tv₁>Tv₆

Клинический диагноз

Основной: Гипертоническая болезнь IIстадии, 2 степени, IV группа риска.

Сопутствующий: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Сахарный диабет II типа.

Осложнение: Гипертонический криз 21.08.12. г. Купирован.

Обоснование клинического диагноза

Диагноз Гипертоническая болезнь II стадии на основании жалоб: головная боль, головокружение; на основание анамнеза: артериальное давление 180 и 100 мм рт ст;на основание физических методов исследования - тоны ослаблены, смещение левожелудочкового толчка в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, там же определяется левая граница относительной сердечной тупости, подтверждающие гипертрофию левого желудочка; на основание инструментальных методов исследования – ЭКГ- гипертрофия левого желудочка- глубокий зубец Sv₁,₂, зубец Tv₅,v₆ отрицательный. Tv₁>Tv₆; на основание др. видов анамнеза: ближайшие родственники страдали гипертонической болезнью; на основание заключения офтальмолога – сужение артерий глазного дна. 2 степень ставится на основание регулярно повторяющегося повышения давления до 180 и 100 мм рт ст. Очень высокий риск ставится на основание наличия достаточного количества факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: мужчина > 55 лет, семейные случаи развития сердечно-сосудистых заболеваний, сидячий образ жизни, гипертрофия левого желудочка, сахарный диабет, сужение сосудов глазного дна.

Осложнение: Гипертонический криз поставлен на основание жалоб: периодические головные боли в затылочной области, возникающие при волнение. Продолжительные, тупого характера. Также беспокоят головокружение, периодический возникающий шум в ушах, мелькание мушек перед глазами; на основание анамнеза: Гипертоническая болезнь.

Дневник

3.09.2012 Жалобы на общую слабость, головокружение при ходьбе. Общее состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца тихие, ритм правильный. Тахикардия. АД 120 и 80 мм рт ст, пульс симметричный, 100. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез регулярный.

4.09.2012 Жалобы на общую слабость, головокружение при изменение положения тела. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца тихие, ритм правильный. Тахикардия. АД 120 и 80 мм рт ст, пульс симметричный, 96. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез регулярный.

5.09.2012 Жалобы на общую слабость, периодическое головокружение. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в мин. Тоны сердца тихие, ритм правильный. Тахикардия. АД 135 и 90 мм рт ст, пульс симметричный, 100. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез регулярный.

6.09.2012 Жалобы на общую слабость, головокружение. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца тихие, ритм правильный. Тахикардия. АД 120 и 80 мм рт ст, пульс симметричный, 96. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез регулярный.

7.09.2012 Жалобы на общую слабость, постоянное головокружение. Общее состояние удовлетворительное. Положение пассивное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца тихие, ритм правильный. Тахикардия. АД 130 и 90 мм рт ст, пульс симметричный, 100. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез регулярный.

Лечение

Принцип лекарственной терапии

Применять низкие дозы антигипертензивных средств на начальных этапах лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата с целью уменьшения побочных эффектов. Использование эффективных комбинаций низких и средних доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения артериального давления и хорошей переносимости. При неэффективности первого препарата предпочтительнее добавление малой дозы второго препарата, чем повышение дозировки исходного. Рационально комбинировать антигипертензивные препараты с препаратами, коррегирующие другие факторы риска, прежде всего антиагрегантами гиполипидемическими препаратами.

1. Селективные бета-адреноблокаторы блокируют бета1 – рецепторы сердца

Rp.: Bisoprololi 0,0025

D.t.d.N. 20 in tab.

S. По 1 таблетке утром

2. Блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Rp.: Losartani 0,05

D.t.d.N. 20 in tab.

S. По 1 таблетке 1 раз в день

3. Блокаторы кальциевых каналов

Rp.: Verapomili 0,04

D.t.d.N. 20 in tab.

S. По 1 таблетке 1 раз в день

4. Диуретики угнетают реабсорбцию ионов натрия в кортикальной части петли Генли

Rp.: Indapomidi 0,0025

D.t.d.N. 20 in tab.

S. По 1 таблетке утром

5. Антиагреганты

Rp.: Trombo ASS 0,05

D.t.d.N. 20 in tab.

S. По 1 таблетке вечером

6. Статины

Rp.: Rosuvastatini 0,01

D.t.d.N. 14 in tab.

S. По 1 таблетке 2 раза в день

Принцип немедикаментозного лечения

Основа - изменение образа жизни пациента. Здесь подразумевается:

• снижение употребления поваренной соли. Рекомендуемая норма - 5-6 грамм в сутки.

• полный отказ от курения.

• уменьшение потребления алкоголя.

• снижение избыточной массы тела.

• пересмотр рациона питания. У человека, склонного к повышению артериального давления, в меню должно быть больше овощей, фруктов, крупы, изделий из муки грубого помола, клетчатки, натуральных продуктов, ненасыщенных жирных кислот (оливковое, льняное масло, рыба северных морей), молочных продуктов. Уменьшать нужно употребление углеводов (сахар, кондитерские изделия из муки высшего сорта), жиров животного происхождения, продуктов, содержащих большое количество холестерина. Особое внимание нужно уделять питьевой воде, которая должна быть средней жесткости. Слишком мягкая вода содержит мало солей кальция и магния, а они необходимы для нормальной работы сердца. Сердцу нужен также калий, его источником является картофель, натуральные соки, а также свежие овощи и фрукты.

• повышение физической активности. Регулярные физические тренировки усиливают гипотензивный эффект диеты и других способов немедикаментозного снижения АД.

• снижение эмоциональных нагрузок, устранение из своей жизни стрессовых ситуаций.

Немедикаментозное лечение должно дополнять лекарственную терапию, а не заменять ее.

Список используемой литературы

1. Кассирский И.А. Справочник терапевта – М.: Издательство «Медицина», 1965

2. Фатенков В.Н. Внутренние болезни:Учебник: В 2т. –М.: Издательство «Медкнига»,2008. – Т.1

3. Щукин Ю.В.,Бекишева Е.В., Князькина Л.Е. Греко-латинская терминалогия внутренних болезней – Самара: ООО ИПК «Содружество», 2006