Симптоматология ран

Основные клинические симптомы раны: боль, зияние и кровотечение.

Боль при повреждении тканей может быть различной интенсивности в зависимости от локализации, характера и объема поражения, состояния нервной системы пострадавшего, вида ранящего предмета.

Зияние раны зависит от структуры и физических свойств поврежденных тканей, размеров, глубины и направления раны. Зияние кожи зависит от направления раны к ходу эластических волокон, повреждение мышц в поперечном направлении к ходу их волокон дает большее зияние раны, чем ранение в продольном направлении.

Кровотечение может быть наружным и внутренним, наибольшее бывает при резаных и рубленных ранах. При ушибленных и размозженных ранах выделяется большое количество тканевой тромбокиназы, и кровотечение быстро останавливается.

Основными осложнениями ран являются:

1. острая анемия в результате кровотечения;

2. травматический шок;

3. повреждение жизненно важных органов;

4. раневая инфекция.

Раневой процесс и заживление ран

Каждое ранение сопровождается ответной реакцией организма, представляющей «нормальную местную реакцию на травму» (Н.М.Пирогов). Определяющее значение в разработке лечебной тактики имеет правильная диагностика фаз течения раневого процесса. Выделяют три фазы (М.И.Кузин):

1. фаза воспаления, подразделяющаяся на период острых сосудистых изменений и период очищения раны;

2. фаза регенерации - образования и созревания грануляционной ткани;

3. фаза реорганизации рубца и эпителизации.

Первичное заживление ран (заживление первичным натяжением, sanatio per primam intentionem) происходит при сопоставлении краев раны, отсутствии инфекции, гематомы, некроза и нарушений трофики краев раны. Как правило возможно только в резаных асептических ранах.

Вторичное заживление ран (заживление вторичным натяжением, sanatio per secundum intentionem) происходит при наличии дефекта тканей, который постепенно заполняется грануляционной тканью, превращающейся в рубец. Происходит при наличии первичного дефекта тканей или вторичного - в результате некроза или нагноения.

Заживление под струпом происходит при небольших поверхностных ранах и ссадинах.

Основное отличие первичного от вторичного в итоге состоит в том, что при первичном заживлении дефект ткани замещается в основном окружающими тканями, а при вторичном – рубцовой соединительной тканью.

Лечение ран Первичная хирургическая обработка

Основоположником метода является русский хирург А.А.Чаруковский, который в 1836 году писал: «Ушибленную рану надо превратить в резаную и сию лечить скоросоединительно». В дальнейшем, в 1866 г. Н.И.Пирогов писал о необходимости рассечения ран, как метода предупреждения развития осложнений.

Первые теоретические основы этой операции заложил П.Фридрих в 1898 г., который опытным путем (на мышах) установил, что в течение первых 6 часов после ранения инфекция остается в ране. Однако жизнью и практикой это не подтвердилось. При показаниях первичную хирургическую обработку (ПХО) проводят в сроки до 24-48 часов после ранения. Задачей хирурга при лечении открытых повреждений является полноценное удаление той почвы, того раневого субстрата, который является хорошей питательной средой для развития и жизнедеятельности микроорганизмов. «Не борьба с бактериями в ране, а борьба за анатомическую чистоту раны должна быть руководящим девизом хирурга»,- писал И.В.Давыдовский.

Что может стать питательной средой для развития раневой инфекции в ране? Это:

• - нежизнеспособные ткани и ткани сомнительной жизнеспособности;

• - загрязненные ткани и инородные тела;

• - излившаяся из сосудов в ткани кровь.

Под первичной хирургической обработкой подразумевается оперативное вмешательство, целью которого является создание благоприятных условий для заживления раны.

В зависимости от сроков первичная хирургическая обработка считается ранней, если она проводится в первые 24 часа после ранения, отсроченной, если она проводится в сроки до 48 часов после ранения, и поздней, если она выполняется позже 48 часов после ранения.

Основными этапами первичной хирургической обработки являются:

1. Рассечение и ревизия раны с целью изучения ее анатомии, диагностики проникающих ранений;

2. Удаление инородных тел;

3. Тщательная хирургическая обработка с иссечением некротических и нежизнеспособных тканей,

4. Вмешательства на поврежденных органах и тканях;

5. Дренирование раны;

6. Закрытие раны - первичный шов;

- первичный отсроченный шов (до 5-6 суток, т.е. до развития грануляций);

- вторичный шов (7-14 сутки, на гранулирующую рану);

- вторичный поздний шов (на 3-4 неделе, после иссечения рубцовых краев раны);

Преобладание того или иного этапа в ПХО зависит от вида раны. При обширных и глубоких рваных и ушибленных ранах загрязненных землей, калом и пр. первостепенное значение имеет рассечение раны и иссечение нежизнеспособных тканей; при ранении крупных магистральных сосудов большую важность приобретает гемостаз и реконструктивный этап операции.