Особенности лечения огнестрельных ран

Современное стрелковое оружие имеет небольшой калибр (5,45 мм) и большую скорость пули (более 1000 м/с), благодаря чему пуля летит на грани устойчивости и при попадании в ткани начинает "кувыркаться", нанося тяжелые повреждения. Кроме того, появились мины, снаряды, гранаты с "готовыми убойными элементами" в виде шариков или стрелок. Они обладают большой проникающей способностью и наносят множественные ранения. Раневой канал имеет неправильную форму и большое протяжение. На своем пути снаряд (пуля, осколок, летящий с большой скоростью), оставляет зону разрушения раневого канала и некроз тканей до нескольких сантиметров вследствие бокового удара и эффекта кавитации - возникновения кратковременно существующей пульсирующей полости.

Важным является вопрос о возможности наложения швов. Рана может быть зашита наглухо только в том случае, если ПХО сделана совершенно радикально, а так как такая уверенность может быть только в случае неглубоких кожно-мышечных ранений, только на них и возможно наложение первичного шва. Все прочие раны ведутся открыто и закрываются первичными отсроченными или вторичными швами.

Совершенствование стрелкового оружия привело к значительному утяжелению ранений, и возрастанию частоты раневых инфекционных осложнений. В этой связи возросла роль вторичной хирургической обработки, направленной на устранение субстрата нагноения и являющейся одним из наиболее эффективных методов лечения гнойных ран.

По статистическим данным гнойные осложнения ран возникают после ПХО на верхних конечностях в 18%, на нижних конечностях - в 25%. Вторичная хирургическая обработка может быть неоднократной. Это операция нестандартная. Ее выполнение затрудняется сложной неправильной конфигурацией раневого канала, различной глубиной и локализацией поврежденных тканей, подлежащих иссечению, большим количеством слепых ранений. Основными элементами техники являются:

• некрэктомия, в том числе резекция поврежденных костных отломков,

• вскрытие и опорожнение гнойных затеков, карманов и дренирование раны.

В послеоперационном периоде широко используют мази на водорастворимой основе, дренирующие сорбенты, активное дренирование, внутриартериальное введение лекарственных веществ, соответствующие методы детоксикации.

Особенности лечения резаных, рубленных, ушибленных и размозженных ран

В резаных ранах обычно нет изменений в окружающих тканях и фактор микробного загрязнения очень незначителен. Кроме того, в резаных ранах не нарушено кровоснабжение тканей, составляющих стенки раневого канала. Учитывая эти особенности, считают, что резаная рана не нуждается в ПХО. Иссечение и рассечение резаной раны должно производиться только по особым показаниям - для остановки кровотечения из глубины раны, восстановления целостности поврежденного нерва и пр. Как правило, при отсутствии признаков развивающейся инфекции на резаную рану возможно наложение первичных швов.

Рубленные раны из-за наличия поврежденных и нежизнеспособных тканей часто нуждаются в ПХО. Степень микробного загрязнения выше чем в резаной ране. После радикально выполненной ПХО могут быть наложены первичные швы. При обширных повреждениях, переломах костей уверенности в радикальности ПХО нет и рану оставляют открытой, накладывая в последующем первично-отсроченные или вторичные швы.

Хирургическая обработка ушибленных и размозженных ран отличается рядом особенностей. В раздавленных и пропитанных кровью тканях невозможно определить границу повреждения и степень жизнеспособности тканей. При ПХО рану необходимо рассечь, вскрыв все необходимые фасциальные футляры. После восстановления микроциркуляции объем поражения становится виден лучше, может выполняться вторичная хирургическая обработка и наложение швов. Эти раны представляют большую опасность развития анаэробной инфекции, поэтому может применяться противогангренозная сыворотка в профилактической дозе (30 тыс. АЕ).