I Iб. Экспертиза соответствия Вашего п- списка (п- препарата) имеющимся стандартам лечения (Guaideline of treatment). ( Если таковых нет, можно сослаться на статьи авторитетных изданий).

Полное название используемого документа, год и утвердившей его организации:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В приведенном документе П- группами препаратов (основными группами ЛС )

являются: 1._____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3._____________________________________________________________

4._____________________________________________________________

Заключение: 1. Мой П- список соответствует/не соответствует имеющимся стандартам лечения (нужное подчеркнуть)

I Iв. Проверка пригодности Вашего п- препарата для данного пациента

1. Пациент

   1. Наличие факторов и отношение к группам риска:

Беременность__________________________________________________________

Лактация______________________________________________________________

Возраст________________________________________________________________

Почечная недостаточность_______________________________________________

Заболевания печени_______________________________________________________

Лекарственная аллергия/непереносимость в анамнезе_________________________

_______________________________________________________________________

Вредные привычки_______________________________________________________

Клинически значимые сопутствующие заболевания___________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующая медикаментозная терапия_________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

2. П- препарат (активное действующее вещество и его лекарственная форма)

Показания (лекарство необходимо?)________________________________________

_______________________________________________________________________

Удобство приема________________________________________________________

Стоимость_____________________________________________________________

Имеются ли противопоказания к назначению данного препарата?______________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Режим дозирования

Режим дозирования адекватен для данного пациента?________________________

_______________________________________________________________________

Режим дозирования удобен для данного пациента?___________________________

_______________________________________________________________________

Имеются ли противопоказания к данному режиму дозирования?________________

_______________________________________________________________________

Могут ли другие лекарственные препараты повлиять на фармакокинетику препарата?_____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Продолжительность курса лечения

Адекватна для данного пациента?_________________________________________

_______________________________________________________________________

Удобна для данного пациента?_____________________________________________

_______________________________________________________________________

Противопоказана для данного пациента?___________________________________

Количество препарата достаточно/чрезмерно для данного курса лечения?_______

_______________________________________________________________________