баиров хирургия

ческих изменений диагноз становится более очевидным. В тех случаях, когда остеомиелит позвоночника протекает подостро, дифференцирова­ ние этих заболеваний сложно.

Опухоль спинного мозга или позвоночника также характеризуется резкими болями, щажением позвоночника, нередко высокой температурой тела. Однако при опухолевом процессе в мозге довольно рано присоеди­ няются неврологические изменения, которые при остеомиелитах проявля­ ются менингеальными симптомами или возникают в далеко зашедших случаях при разрушении костной ткани. У детей с локализацией опухоли в теле позвонка, особенно при злокачественном росте (метастазы), диа­ гноз устанавливают по быстрому нарастанию симптоматики и рентгено­ логическим изменениям, характерным для новообразований.

В некоторых случаях диагностика остеомиелита настолько сложна, что ребенка длительно обследуют, не назначая необходимой терапии. Это не улучшает состояния пациента и способствует прогрессированию деструк­ тивного процесса.

Эозинофильная гранулема позвоночника характеризуется бес­ симптомным течением, и только при сплющивании позвонка возникают корешковые боли, причиной которых является спондилез. У таких де­ тей обычно отсутствуют высокая температура тела и интоксикация, ха­ рактерные для остеомиелита. Рентгенологическое исследование при эозинофильной гранулеме позволяет выявить равномерно сплющен­ ное тело позвонка («плоский позвонок»). Чаще отмечается локальное поражение, иногда гранулема располагается в нескольких позвонках, расположенных не подряд. При остром остеомиелите, как правило, от­ мечается поражение смежных позвонков, при этом характер рентгено­ логических изменений иной.

При остром лейкозе и некоторых формах коллагенозов у детей, по­ мимо повышения температуры тела и резкого ухудшения общего состо­ яния, наблюдаются боли в суставах и позвоночнике с иррадиацией в живот. У 8 0 % детей, больных лейкозом, при рентгенологическом иссле­ довании обнаруживают деструктивные изменения в костном скелете.

Дифференциальная диагностика с острым остеомиелитом основыва­ ется на характерной для лейкозов картине крови, наличии увеличенных лимфатических узлов, спленомегалии. Анализируя костные нарушения, обнаруженные при рентгенологическом исследовании, следует помнить, что для заболеваний крови типичны мелкие округлые изъяны в губча­ том веществе позвонка, которые как бы разрыхляют корковую пластин­ ку и отслаивают надкостницу на ограниченном участке. Кроме того, при болезнях крови деструктивные очаги можно обнаружить во многих кос­ тях скелета, особенно часто в метафизах длинных трубчатых костей, где видны поперечные полоски разрежения губчатого вещества.

Ошибки диагностики чаще всего встречаются у тех детей, у которых при лейкозе еще не появились достаточные изменения в картине крови,

лении характерных для лейкозов симптомов устанавливают правиль­ ный диагноз.

Л е ч е н ие остеомиелита позвоночника производят по общим прави­ лам. При установлении диагноза производят разрез мягких тканей для оттока гноя из воспалительного очага. Выявленные неврологические изменения, указывающие на сдавление спинного мозга в области пора­ жения позвонков, являются показанием к ламинэктомии с дренировани­ ем спинномозгового канала. Фиксацию в острой стадии проводят вы­ тяжением при помощи петли Глиссона или в гипсовой кроватке. Ис­ ход заболевания зависит от размеров поражения и своевременности распознавания. При позднем установлении диагноза прогноз сомните­ лен. Нередко дети становятся инвалидами, длительно прикованными к больничной койке.

Остеомиелит лопатки

Остеомиелит лопатки чаще всего протекает тяжело, преобладает токсикопиемическая форма заболевания. Местные признаки появляются отно­ сительно рано, что связано с тонким слоем тканей, расположенных над этой костью.

Л е ч е н ие осуществляют комплексно по общим правилам. Разрез мягких тканей производят при установлении диагноза. При вскрытии гнойника обычно обнаруживают обнаженную (без надкостницы) шеро­ ховатую поверхность лопатки. Введение иглы в лопаточную кость не производят в связи с ее тонкостью. Фиксируют конечность повязкой типа Дезо или гипсовой лонгетой (от основания пальцев до здорового плеча).

Остеомиелит черепа

Остеомиелит черепа у детей обычно носит посттравматический харак­ тер (повреждение щипцами во время родов, бытовая травма). Истинно гематогенный остеомиелит встречается чрезвычайно редко. Основная опасность поражения этой локализации — близость мозговых оболочек и возможное возникновение соответствующих осложнений (менингит, менингоэнцефалит).

Клиническое течение заболевания обычно тяжелое. Местные симптомы проявляются резким отеком мягких тканей волосистой части головы с распространением на лицо. Особенно отчетливо и быстро отечность нарастает при локализации процесса в лобной и височной костях. При этом имеется отек лба, век, щек, даже губ и носа; кожа в месте воспаления уплотнена и гиперемирована. У грудных детей иногда можно прощупать неравномерное утолщение galeae aponevroticae, что симулирует дефекты костной ткани.

Рентгенологическое исследование при остром остеомиелите черепа, особенно у детей младшего возраста, из-за технических трудностей не приобрело такого значения, как при распознавании остеомиелита в дру­ гих костях.

Мы наблюдали нескольких детей с острым остеомиелитом черепа. Из них у 2 причиной воспаления явилась родовая травма, а у 1 остео­ миелит возник на фоне некротической флегмоны волосистой части го­ ловы. Гематогенный остеомиелит был только у 2 детей школьного возраста.

Л е ч е н ие детей с остеомиелитом черепа должно быть активным, с применением массивной антибактериальной и стимулирующей терапии. Разрезы следует производить возможно раньше из-за опасности возник­ новения осложнений.

Остеомиелит челюстей

В зависимости от путей проникновения инфекции остеомиелит челюс­ тей может быть гематогенным, одонтогенным, травматическим и специ­ фическим. У новорожденных и детей до двух лет чаще всего встречают­ ся гематогенные остеомиелиты, имеющие локализацию преимуществен­ но в области лобного и скулового отростков верхней челюсти и сус­ тавного отростка нижней челюсти. Наиболее частой причиной возник­ новения гематогенного остеомиелита являются воспалительные заболе­ вания пупочной раны, гнойничковые поражения кожи, мастит у матери и другие воспалительные заболевания у ребенка.

У детей трех лет и старше наблюдаются остеомиелиты челюстей, преимущественно одонтогенного происхождения. Основной причиной возникновения одонтогенного остеомиелита являются кариес зуба и его осложнения.

Клиническая картина гематогенного остеомиелита. Начало заболевания острое. Температура тела повышается до 38—39 °С. Ребе­ нок отказывается от груди, выражены симптомы интоксикации, воз­

ла заболевания появляется отек мягких тканей на больной стороне, глазная щель закрывается за счет инфильтрации окологлазной клет­ чатки. Слизистая оболочка полости рта отечна, переходная складка сглажена. Сравнительно часто у новорожденных развивается флегмона орбиты, клиническими признаками которой являются ухудшение обще­ го состояния, увеличение припухлости век, экзофтальм, неподвижность глазного яблока, хемоз конъюнктивы. При локализации процесса в суставном отростке нижней челюсти местные симптомы наиболее вы­ ражены на 3—4-й день, когда появляется припухлость в околоушножевательной области. В области нижней челюсти гнойный экссудат распространяется в сторону наружного слухового прохода и расплав­ ляет кость нижней его стенки.

Начало заболевания обычно острое. Температура тела повышается до 38—39 °С. Выражены симптомы интоксикации. Ребёнок плачет, отказы­ вается от еды. Иногда в первые сутки заболевания общие симптомы могут предшествовать местным. Над очагом поражения определяется выраженный отек мягких тканей лица. При остеомиелите верхней че­ люсти отмечается значительный отек в области щеки и окологлазной клетчатки. Глаз на стороне поражения закрывается. При осмотре полос­ ти рта определяется кариозный («причинный») зуб, слизистая оболочка отечна, гиперемирована, видно выбухание переходной складки в области «причинного» зуба. Соседние интактные зубы могут быть подвижны. Сравнительно часто остеомиелит верхней челюсти осложняется флегмо­ ной подглазничной области, которая сопровождается нарастающим оте­

ти рта изменения сходны с проявлениями воспалительного процесса верхней челюсти. В подчелюстной области соответствующей стороны отмечается выраженный отек, увеличиваются регионарные лим­ фатические узлы. При поступлении ребенка в более поздние сроки определяется инфильтрат с участками размягчения, кожа над которым гиперемирована. Диффузный остеомиелит нижней челюсти у некото­ рых детей осложняется флегмоной дна полости рта. В таких случаях отек и болезненность распространяются на подбородочную область. При осмотре полости рта обращает на себя внимание стекловидный отек под языком, который приподнят и утолщен. Наиболее тяжелым осложнением остеомиелита нижней челюсти является прорыв гноя в переднее средостение. Острый одонтогенный остеомиелит нижней че­ люсти у детей 3—5 лет протекает легче, чем у детей старшего возрас­ та, у которых компактный слой кости челюсти развит достаточно хоро­ шо.

Рентгенологическое исследование в первые дни обычно не про­ изводят, так как изменений в костях выявить не удается. К 7— 10-му дню на рентгенограммах отмечается остеопороз, видна деструкция кости, истончение кортикального слоя нижней челюсти.

Одонтогенный остеомиелит нижней челюсти дифференцируют от пе­ риостита и подчелюстной аденофлегмоны. Это обычно не вызывает за­ труднений. Отек и выбухание переходной складки, наличие «причинно­ го» зуба — подвижного, разрушенного, резко болезненного — делают диа­ гноз острого остеомиелита несомненным.

Лечение острого гематогенного остеомиелита челюстей

включает неотложную хирургическую помощь, активные противовос­ палительные мероприятия, детоксикационную, общеукрепляющую тера­ пию, активную и пассивную иммунизацию, физиотерапию, десенсибили­ зирующую терапию.

раствором новокаина или под общим обезболиванием делают разрез по переходной складке преддверия полости рта длиной около 2 см, до кос­ ти. При необходимости делают разрез и в области альвеолярного от­ ростка на небной поверхности. При наличии флегмоны лица делают на­ ружные разрезы. При флегмоне орбиты разрез, как правило, производят по орбитальному краю. После получения гноя в ране оставляют вы­ пускник из перчаточной резины.

Лечение острого одонтогенного остеомиелита челюстей заключается в удалении «причинного» зуба и разрезе по переходной складке на про­ тяжении 3 зубов. Желательно, чтобы удаление зуба произвел стомато­ лог, разрез же, в порядке неотложной помощи, может произвести дет­ ский хирург. Если не предпринято соответствующее лечение, то воспа­ лительные явления быстро нарастают и возможны флегмоны челюстнолицевой области различных локализаций. При этом необходимо произ­ водить наружные разрезы. Наиболее часто наружные разрезы прихо­ дится делать в подчелюстной области.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Положение больного на спине. Операцию производят под местным или общим обезболиванием, но у детей пред­ почтительнее общее обезболивание. Разрез ( 2 — 3 см) производят в подчелюстной области, отступя от ее края на 1—2 см, что предупрежда­ ет ранение III ветви лицевого нерва. Очень малые наружные разрезы делать не рекомендуется, так как при этом не обеспечивается достаточ­ ный отток гноя. При остеомиелите верхней челюсти наружные разрезы производят по ходу ветвей лицевого нерва, чаще всего в области скуло­ вой дуги и в височной области. В ранах по переходной складке и на­ ружных ранах оставляют дренажи, чаще из перчаточной резины. При внутриротовых разрезах у новорожденных дренаж оставлять опасно, так как ребенок может его аспирировать.

Впослеоперационном периоде показаны ирригации полости рта

антисептическими растворами из кружки Эсмарха или спринцовки 5— 6 раз в день и продолжение противовоспалительного лечения. При своевременном и правильно проведенном лечении остеомиелит, в осо­ бенности одонтогенный, может закончиться полным выздоровлением. При гематогенном остеомиелите довольно часто отмечается переход в хроническую форму. Обычное пребывание ребенка в стационаре — 7—10 дней. Одонтогенный остеомиелит челюстей у детей младшей воз­ растной группы может давать одонтогенный сепсис. Пребывание таких детей в стационаре бывает длительным (30—50 дней) и требует всего лечебного комплекса, применяемого при сепсисе.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

Баблоян А. С. Хирургическое лечение врожденных стенозов моче­

Баиров Г. А. Травматология детского возраста.— Л.: Медицина,

Баиров Г. А., Кущ Н. Л. Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей.— Киев: Здоров'я, 1975.— 144 с.

Баиров Г. А., Манкина Н. С. Хирургия недоношенных детей.— Л.: Медицина 1977.— 232 с.

Баиров Г. А., Парнес Д. И. Лечение пареза кишечника у детей / / Вестн. хир . — 1976.— № 7 . — С. 73—78.

Баиров Г. А., Парнес Д. И., Цыбулькин Э. К. Послеоперационный парез кишечника как реанимационная проблема / / Вестн. хир. — 1974. — № 6.— С. 153.

Баиров Г. А., Попов А. А., Дорошевский Ю. Л. и др. Родовая трав­ ма органов брюшной полости и забрюшинного пространства у ново­ рожденных / / Вестн. хир.— 1979.— № 9. — С. 91—94.

Баиров Г. А., Пугачев А. Г., Шапкина А. П. Хирургия печени и желчных протоков у детей.— Л.: Медицина, 1970.— 278 с.

Баиров Г. А., Рошаль Л. М. Гнойная хирургия детей.— М.: Меди­ цина, 1991.— 268 с.

Баиров Г. А., Эргашев И. Ш. Повреждения органов брюшной по­ лости и забрюшинного пространства у детей.— М.; Ташкент, 1986.— 118 с.

Березов Ю. Е., Григорьев М. С. Хирургия пищевода.— М.: Медици­ на, 1965 — 364 с.

Биезинь А. П. Детская хирургия.— М.: Медицина, 1964.— 334 с.

Венгеровский И. С. Остеомиелит у детей.— М.: Медицина, 1964.— 271 с.

Гераськин В. И. Диагностическая и хирургическая тактика при ста­ филококковых деструкциях легких у детей: Метод, реком. — М., 1979. — 27 с.

Григович И. Н. Редкие хирургические заболевания пищеваритель­ ного тракта у детей.— Л.: Медицина, 1985.— 281 с.

Державин В. М. Эпифизарный остеомиелит у детей.— М.: Медици­ на, 1965.— 176 с.

Джавад-Заде М. Д., Шимкус Э. М. Хирургия аномалий почек.— Баку: Азербайдж. гос. изд-во, 1977.— 347 с.

Дикова А. А., Копосов О. Я. Остеомиелит у детей.— Горький: Вол­ го-Вятское кн. изд-во, 1974.— 319 с.

Долецкий С. Я. Диафрагмальные грыжи у детей.— М.:.Медгиз, I960 . — 244 с.

Долецкий С. Я. Ущемленные паховые грыжи у детей.— М.: Медгиз, 1952.— 154 с.

Долецкий С. Я., Гаврюшов В. В., Акопян В. Г. Хирургия новорож­ денных.— М.: Медицина, 1976.— 320 с.

Долецкий С. Я., Гаврюшов В. В., Матвеев М. П. и др. Диагностика

Долецкий С. Я., Давтян Э. Н. Удвоение пищеварительной трубки у детей.— Ереван: Айастак, 1979.— 99 с.

Долецкий С. Я., Исаков Ю. Ф. Детская хирургия.— М.: Медицина, 1970.— 1072 с.

Исаков Ю. Ф., Гераськин В. И., Степанов Э. А. Стафилококковая деструкция легких у детей.— Л.: Медицина, 1978.— 223 с.

Исаков Ю. Ф., Долецкий С. Я. Детская хирургия. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1978.— 504 с.

Исаков Ю. Ф., Ленюшкин А. И., Долецкий С. Я. Хирургия поро­ ков развития толстой кишки у детей.— М.: Медицина, 1972.— 240 с.

Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Дронов А. Ф. Острый аппендицит в детском возрасте.— М.: Медицина, 1980.— 191 с.

Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Бурков И. В. и др. Патогенетичес­ кое обоснование лечебных мер при паралитической непроходимости кишечника у детей / / Клин. хир.— 1977.— № 6 6 . — С. 1—6.

Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Гераськин В. И. Руководство по торакальной хирургии у детей.— М.: Медицина, 1978.— 550 с.

Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Красовская Т. В. Абдоминальная хирургия у детей.— М.: Медицина, 1988.— 415 с.

Каипов Ф. И., Остромоухова Г. А. Флегмона новорожденных.— Л.: Медицина, 1971.— 111с .

Кан Д. В. Восстановительная хирургия мочеточников.— М.: Меди­ цина, 1973.— 200 с.

Климкович И. Г. Интенсивная терапия и хирургическое лечение не­ специфических заболеваний легких у детей.— М.: Медицина, 1975.— 216 с.

Котович Л. Е. Острые гнойные заболевания органов грудной по­ лости у детей раннего возраста.— Минск: Беларусь, 1979.— 142 с.

Краснобаев Т. П. О лечении острого гематогенного инфекционного остеомиелита / / Нов. хир. арх. — 1925.— № 3 . — С. 355—364.

Левин Ю. Р. Рентгеногастрография у детей раннего возраста.— Л.: Медицина, 1974.— 166 с.

Ленюшкин А. И. Проктология детского возраста.— М.: Медицина, 1976.— 339 с.

Ленюшкин А. И. Детская колопроктология: Руководство для вра­ чей.— М.: Медицина, 1990.— 351 с.

Ленюшкин А. И. Руководство по детской поликлинической хирур­ гии.— Л.: Медицина, 1986.— 335 с.

Ленюшкин А. И., Ворохобов Л. А., Слуцкая С. Р. Острый аппенди­ цит у детей.— М.: Медицина, 1964.— 148 с.

Либов С. Л. Отграниченные перитониты у детей.— Л.: Медицина, 1983.— 186 с.

Либов С. Л., Гребенникова А. Т., Ширяева К. Ф. Перикардиты у детей и их хирургическое лечение.— Л.: Медицина, 1972.— 144 с.

Либов С. Л., Ширяева К. Ф. Гнойные заболевания легких и плевры у детей.— Л.: Медицина, 1973.— 232 с.

Мишарев О. С. Интенсивная терапия и реанимация тяжелобольных детей.— Минск: Высшая школа, 1995.— 203 с.

Мишарев О. С, Катько В. А. Проточное промывание костномозго­ вого канала при лечении острого гематогенного остеомиелита у д е т е й / / Вестн. хир. — 1976.— № 12.— С. 67—70.

Мишарев О. С, Котович Л. Е. Дренирование тонкой кишки в дет­ ской хирургии // Хирургия.— 1977.— № 1 1 . — С. 52—56.

Ормантаев К. С, Султанбаев Т. Ж. Внутрикостные промывания при остеомиелите у детей.— Л.: Медицина, 1979.— 175 с.

Папаян А. В., Цыбулькин Э. К. Острые токсикозы в раннем дет­ ском возрасте.— Л.: Медицина, 1979.— 223 с; 2-е изд. — Л.: Меди­ цина, 1984. — 232 с.

Парнес Д. И., Комиссаров И. А. Влияние перидуральной анестезии на концентрацию оксиглюкоциклина в плазме, ткани червеобразного отростка и экссудате при перитоните у детей / / Вестн. хир . — 1979.— № 2 . — С. 102.

Пациора М. Д., Ерамишанцев А. К. Хирургия внепеченочной пор­ тальной гипертензии / / Хирургия.— 1977.— № 7.— С. 52—58.

Пулатов А. Т. Уролитиаз' у детей. — Л.: Медицина, 1990. — 208 с.

Пытель А. Я., Погорелко И. П. Основы практической урологии.— Ташкент: Медицина, 1985. — 320 с.

Пытель А. Я., Пугачев А. Г. Очерки по детской урологии. — М.: Медицина, 1977. — 272 с.

Пытель Ю. А., Золотарев И. И. Неотложная урология. — М.: Медицина, 1985. — 320 с.

Рокицкий М. Р. Неотложная пульмонология детского возраста.— Л.: Медицина, 1978.— 255 с.

Ситковский Н. В., Топузов В. С. Хирургия аномалий желчного протока у детей. — Киев: Здоров'я, 1989. — 90 с.

Смирнов А. В., Порембский О. Б., Фрид Д. И. Хирургическое лече­ ние заболеваний поджелудочной железы и периампулярной облас­ ти / Под ред. А. В. Смирнова. — Л.: Медицина, 1972. — 389 с.

Степанов Э. А., Дронов А. Ф. Острый аппендицит у детей раннего возраста.— М.: Медицина, 1974. — 136 с.

Терновой К. С, Прокопова Л. В., Алексюк К. П. Лечение остеомие­ лита у детей.— Киев: Здоров'я, 1979.— 254 с.

Ультрих Э. В. Аномалии позвоночника.— Л.: Медицина, 1995.— 336 с.

Устименко Е. Н. Травматические разрывы мочевого пузыря.— М.: Медицина, 1978.— 136 с.

Фельдман X. И. Инвагинация и эвагинация кишок в детском воз­ расте. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1977.— 152 с.

Holder Th. M. Current Trends in the Management of Esophageal Atresia and Tracheoesophageal fistula / / Am. Surg.— 1978.— Vol. 44, № 1.— P. 31—36.

Karitzky D. Vorschlag zur konservativen Behandlung primar nicht operabler Omphalozelen: Kwik r. S. H. Infantile Lobar Emphysema. A case Report // Brit. J.Anaesth.— 1977.— Vol. 49, № 6.— P. 633—636.

Rickham P. P., Lister J., Irving I. M. Neonatal Surgery.— 2nd. ed.— London, 1978.— 621 p.

Sterhens F. Congenital malformations of the rectum, anus and genito­ urinary tract . — Edinburg a. London, 1963.

Viviani D., Belligoli A. M., Ottolebghi A. L'ampiema pleurico nell'eta infantile: contributo clinico / / Acta chir. ital.— 1978.— Vol. 34,

№1.— P. 76—80.