Без имени 1

Билет 1

1.Н.Максимович-Амбодик и эго роль в развитии отечественного акушерства.

Нестор Максимович родился 27 октября 1744 г. в селе с уменьшительно-ласкательным звериным названием Веприк на Полтавщине.

Описанные им формы узкого таза будущих матерей легли в основу классификаций узкого таза, предложенных в дальнейшем многими авторами. Необычное положение головки плода при узком тазе, осложняющее течение родов, теоретически отмеченное Максимовичем, в дальнейшем получило развитие как учение о клинически узком тазе в работах М. Малиновского, И.А. Покровского, Р.И. Калганова и др. Нестор Максимович первым в России описал асинклитическое вставление головки плода. Нестор Максимович одним из первых в России применил наложение акушерских щипцов при операциях. Широкое распространение получил предложенный Нестором Максимовичем метод массажа матки на кулаке с целью ее сокращения, который предупреждает возможное послеродовое кровотечение. Нестор Максимович первым в России начал проводить занятия на акушерском фантоме, применяя его для изучения механизма как нормальных, так и патологических родов, а также для обучения различным акушерским приемам и операциям.

2. Ведение беременности и родов при многоводии и многоплодии. Дифференциальная диагностика. Осложнения в родах и их профилактика.

Околоплодные воды — это жидкая среда, которая окружает плод, выполняет различные полезные функции и увеличивается в объеме по мере того, как растет ребенок. К моменту родов количество амниотической жидкости должно быть от 600 до 1500 мл. При многоводии объем вод составляет больше 1500 мл. Многоводие обычно развивается со II триместра беременности. В половине случаев его причину сложно определить. Многоводие часто диагностируют у беременных: с хронической инфекцией (пиелонефрит, заболевания влагалища,сифилис, хламидиоз и т.д.); с сахарным диабетом; при резус-конфликте; при некоторых пороках развития плода; при многоплодной беременности. Осложнения Во время беременности невынашивание. При остром многоводии возможен выкидыш, прихроническом – преждевременные роды.

синдром сдавленной нижней половой вены, преждевременный разрыв плодных оболочек (выпадение пуповины имелких частей плода), преждевременная отслойка плаценты. При родах ослабленная родовая деятельность снижение сократительной способности матки гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Для плода гипотрофия плода (синдром задержки внутриутробного развития) неправильное предлежание плода лечение:При диагностируемом многоводии выясняют причину его возникновения. Исходя из этого, выбирают тактику дальнейшего ведения беременности. Например, при наличии сахарного диабета проводят компенсационное лечение, при выявлении инфекции — антибактериальную терапию и т.д.

Параллельно с лечением проводится поддерживающая терапия для плода. В некоторых случаях показано досрочное родоразрешение. При выпадении пуповины делают экстренную операцию кесарева сечения.

При родах вскрывают плодный пузырь, проводят родостимулирующую терапию и т.д. Делают профилактику гипотонического кровотечения. Многоплодие!! При ведении беременности, родов и послеродового периода у женщин с многоплодием имеются особенности, которые следует учитывать в практической работе. Прежде всего необходимо выяснить, наступила ли беременность спонтанно или после ЭКО и ПЭ, гормональной стимуляции овуляции, так как при ятрогенном многоплодии чаще наблюдается осложненное ее течение. Следует учитывать и количество плодов, так как известно, что частота осложнений беременности и родов, перинатальной и материнской заболеваемости и смертности при увеличении порядка многоплодия возрастает. В обоих случаях наблюдается чрезмерное увеличение объема матки и перерастяжение ее стенки. При многоплодии к тому же нередко обнаруживается многоводие одного из плодов. У женщин с многоплодной беременностью часто обнаруживаются неправильные положения и предлежания плодов. Для многоплодия характерно также значительно более частое, чем в обычных условиях, наступление преждевременных родов. Перерастяжение матки при многоплодии (так же, как и при многоводии или крупном плоде) способствует развитию поздних токсикозов. Многоплодие: При беременности и родах могут возникнуть следующие осложнения: преждевременные роды (более 25%), гестозы (15-20%), слабость родовых сил, преждевременная отслойка плаценты, запоздалый разрыв плодного пузыря второго плода, сцепление близнецов головками над входом в таз, последовые и ранние послеродовые кровотечения, замедленная инволюция матки у родильниц. С учетом названных осложнений проводится их профилактика (стимуляция родовых сил, преждевременный разрыв плодного пузыря при открытии шейки матки на 4-5 см, тщательная перевязка плодового и материнского концов пуповины, вскрытие второго плодного пузыря через 20-30 мин. после рождения первого ребенка, введение метилэргометрина после рождения второго плода, наложение метрогемостата, стимуляция инволюции матки у родильниц). В первом периоде родов чаще всего встречаются следующие осложнения: преждевременное излитие окоплодных вод - самое частое осложнение - характеризуется отхождение околоплодных вод до начала схваток. Оно встречается: при узком тазе, тазовое предлежание плода, многоплодная беременность, крупный плод, неправильные вставления головки, а так же другие: Разрывы мягких родовых путей. Профилактика разрыва шейки матки должна начинаться еще во время беременности. Если в 38 недель определяется незрелая шейка матки, то должны быть проведены назначения для подготовки такой шейки матки: введение спазмолитиков ( но-шпа) с 38 недели по 1 таблетке 3 раза в день, эстрогены (таблетированные или парентерально), растительное масло ( так как в ней содержатся предшественники арахидоновой кислоты - предшественника простогландинов) введение в условиях стационара различных гелей в свод или цервикальный канал, содержащих простогландины. Введение бета-адреномиметиков

Второй период родов характеризуется следующими осложнениями:Слабость родовой деятельности, Нарастание или появление симптомов гипоксии плода, Разрывы влагалища, промежности, матки. Профилактика: Пренатальная диагностика необходима для каждой беременной. Ультразвуковое исследование проводится трижды - в раннем сроке беременности (6-8 недель) во второй половине (19-22 недели), незадолго до родов (3234 недели) Генетическая и инвазивная диагностика необходима всем беременным с 35-летнего возраста, беременным, у которых ранее были роды плодом с ВПР, мертворождения, привычное невынашивание беременности. Наряду с профилактикой ВПР во время беременности целесообразно использовать витамины и препараты железа для профилактики и лечения анемии.

3. Классификация послеродовых септических заболеваний по СазоновуБартельсу. Особенности течение послеродовой септической инфекции. Для клинических целей можно рекомендовать классификацию Бартельса - Сазонова, исходящую из представления о послеродовой инфекции как едином, динамически протекающем процессе. Различные формы инфекционных заболеваний распределяются по этапам в зависимости от распространения и тяжести патологического процесса. Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны (послеродовая язва, послеродовой эндомиометрит). Второй этап - инфекция распространилась за пределы раны, но осталась локализованной (метрит, метрофлебит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, отграниченный тазовый тромбофлебит, тромбофлебит вен нижних конечностей). Третий этап - инфекция по тяжести близка к генерализованной, (разлитой перитонит, прогрессирующий тромбофлебит, септический шок). Четвертый этап - генерализованная инфекция (сепсис). Течение: Развитие инфекционного процесса и его тяжесть зависят от степени патогенности возбудителей инфекции и иммунологического статуса родильницы. При хорошей сопротивляемости организма процесс может ограничиться раневой поверхностью и при правильном лечении закончиться выздоровлением. В случае снижения защитных сил организма и высокой патогенности возбудителей последние распространяются за пределы первичного очага по кровеносным и лимфатическим сосудам, вызывая заболевания, характерные для второго, а в тяжелых случаях — для третьего и четвертого этапов развития инфекции. Клинические проявления послеродовых инфекционных заболеваний во многом зависят от характера поражений, но имеют и общие черты: повышение температуры тела, учащение пульса, озноб, слабость, снижение аппетита, иногда жажда. В последние десятилетия наблюдается учащение стертых форм инфекционных П. з., при которых самочувствие больной длительное время не нарушается, температура тела субфебрильная, локальные патологические процессы выражены слабо.

4 . Методы обследования гинекологических больных. Эндоскопические методы

Кольпоскопия определяют форму, величину шейки и наружного зева, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилиндрического эпителия цервикального канала. Кольпомикроскопия — прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки Гистероскопия — осмотр с помощью оптических систем внутренней поверхности матки Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку. В гинекологии УЗИ проводят абдоминальными и влагалищными датчиками. Рентгенологические методы исследования: Гистеросальпингография используется для установления

проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в матке и в области малого таза. Используют водорастворимые контрастные вещества (веротраст, уротраст, верографин) Мрт, зондирование матки, которое проводится с целью установления положения и направления полости матки, ее длины. Аспирационая биопсия

Билет 2 1. Плод как объект родов. Головка доношенного плода. Швы и роднички. Размеры головки.

.Доношенный плод в среднем имеет массу 3000 - 3500 г, длину - 50 см. Мозговая часть черепа образуется 7 костями: двумя лобными, двумя височными, двумя теменными и одной затылочной. Отдельные кости черепа соединены швами и родничками. Головка плода обладает эластичностью и способна сжиматься в одном направлении и увеличиваться в другом. Диагностическое значение в родах имеют швы и роднички: лобный шов (sutura frontalis), разделяющий в сагиттальном направлении обе лобные кости; стреловидный (s.sagitahs) отделяет друг от друга теменные кости; венечный (s.coronaria) - лобную кость от теменных; лямбдовидный (s.lambdoidea) - теменные кости от затылочной; височный fs.temporalis) - височные кости от теменных. Большой родничок, или передний (fonticulus magnus), имеет форм> ромба. В центре между четырьмя костями (двумя лобными и двумя теменными) к нему сходятся четыре шва -лобный, стреловидный и две ветви венечного) Малый родничок (f.parvus), или задний, представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся три шва - стреловидный и обе ножки лямбдовидного. Для понимания биомеханизма родов важно знать следующие размеры головки: большой косой (diameter mento-occipitalis) - от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке - 13,5 см, с соответствующей окружностью по нему 40 см; малый косой (d.suboccipitobregmatika) - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка -9,5 см, с окружностью 32 см; средний косой (d.suboccipito-frontalis) - от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба - 9,5 - 10,5 см,

сокружностью 33 см; прямой (d.fronto-occipitalis) - от переносицы до затылочного бугра - 12 см, с окружностью 34 см; отвесный, или вертикальный (d.tracheo-bregmatica), - от верхушки темени до подъязычной кости - 9,5 см,

сокружностью 33 см; большой поперечный (d.biparietalis) - наибольшее расстояние между теменными буграми - 9,25 см; малый поперечный (d.bitemporalis) - расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва - 8 см.

Вертикальный, или отвесный размер (diametr sublinguobregmaticus, s. tra-cheobregmaticus, s. verticalis) — это расстояние от подъязычной кости до середины переднего родничка — равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia tracheobregmatica, s. sublinguobregmatica), составляет 32-33 см. Большой поперегный размер (diametr biparietalis) — наибольшее расстояние между теменными буграми — составляет 9,5 см. Малый поперегный размер (diametr bitemporalis) — расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками венечного шва — равен 8 см. Размеры туловища: плечевой пояс - окружность на уровне плечиков - 35 см, размер плечиков - поперечник плечевого пояса (distantia biacromialis) - 22 см. Поперечный размер ягодиц (distantia biiliacalis) - 9,0 - 9,5 см, тазовый пояс - окружность на уровне вертелов бедренных костей -27-28 см. Эти размеры также имеют важное значение в процессе родов.

2. Клинически узкий таз. Причины, диагностика и ведение родов. Клинически узким тазом называют все случаи несоответствия между головкой плода и тазом матери, независимо от его размеров. Причинами его возникновения могут быть анатомически узкий таз, крупный плод, разгибательные вставления головки плода, переношенная беременность, гидроцефалия у плода, опухоли и пороки развития плода, таза матери, опухоли матки и т.д. Признаки клинически узкого таза возможно диагностировать при открытии шейки матки более 7-8 см, отсутствии плодного пузыря, опорожненном мочевом пузыре и нормальной сократительной деятельности матки. Функциональная оценка таза включает в себя признак Вастена и Цангемейстера, длительность стояния головки плода в одной плоскости, высоту стояния контракционного кольца, симптомы прижатия мочевого пузыря, состояние шейки матки (наличие отека, который может распространяться на влагалище и наружные половые органы), конфигурацию головки и размеры родовой опухоли. Для клинически узкого таза характерна непроизвольная потужная деятельность и появление симптомов угрожающего разрыва матки. Клиническая картина родов зависит от степени несоответствия и наличия осложнений. Кесарево сечение производят при выявлении признаков клинически узкого таза и угрожающего разрыва матки.

3 Методы лечения и профилактики гипоксии плода. ГИПОКСИЯ ПЛОДА — патологическое состояние, возникающее при недостаточном снабжении кислородом тканей и органов плода. Острая гипоксия возникает в родах (при аномалиях родовой деятельности, выпадении или прижатии пуповины, длительном сдавлении головки плода в полости малого таза), реже во время беременности (при разрывах матки, преждевременной отслойке плаценты и др.) и характеризуется быстро развивающимися выраженными нарушениями функции жизненно важных органов. При появлении признаков острой гипоксии необходимы срочная госпитализация беременной и экстренное проведение мероприятий по борьбе с гипоксией во время транспортировки. Благоприятное действие оказывают ингаляции в течение 20 — 30 мин увлажненной 60% кислородновоздушной смеси с одновременным внутривенным введением женщине 50 мл 40% раствора глюкозы с 300 мг аскорбиновой кислоты, а также 1 мл кордиамина (метод Николаева). Ингаляции кислородно-воздушной смеси оказывают лучший эффект после предварительного внутривенного или внутримышечного введения женщине спазмолитических средств (1 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл 2% раствора но-шпы). Эффективны сигетин (2 — 4 мл 1% раствора в 20—40 мл 20%. Профилактика гипоксии плода начинается в женской консультации. Она включает раннее выявление и лечение экстрагенитальных заболеваний беременной, осложнений беременности, контроль за состоянием плода. Большое значение имеет правильное ведение родов, в том числе своевременная диагностика и адекватное лечение возникающих осложнений, постоянное наблюдение за состоянием плода.

4 . Аномалии развития гениталий у девочек. Врожденные аномалии вульвы.

Врождённая гиперплазия коры надпочечников. Наиболее частая причина врождённых аномалий вульвы. Характеризуется различной степенью вирилизации, которая оценивается по шкале Прадера (5 - максимальная степень вирилизации, 0 - нормальный женский фенотип). Проявляется увеличением клитора, отверстие уретры расположено ближе к основанию клитора (наподобие гипоспадии). Срастаются половые губы, утолщается тело промежности. Влагалище может иметь обще отверстие с уретрой. При сильной степени вирилизации имеется единое отверстие на уплощённой промежности. Лабиальных складок нет, вследствие сращения половых губ по средней линии. Эти женщины имеют хорошие шансы забеременеть и родить ребёнка. Всё зависит от степени нарушения и адекватности терапии. Лечение. Наиболее приемлемой тактикой является оперативное вмешательство в раннем возрасте (2-3 года). Производят удаление клитора, редукционную клиторопластику с сохранением головки, другие клиторосохраняющие операции. Врожденные пороки развития влагалища.

1. Девочки с функционирующей маткой. Дефекты продольного срастания мюллеровых протоков. Проявляется наличием продольной перегородки матки, двух шеек и удвоенного влагалища 2.Матка отсутствует или рудиментарна.

Врожденные аномалии шейки матки. Встречаются очень редко. Раньше единственным методом лечения была гистерэктомия. Сегодня делаются попытки проводить пластические операции с сохранением матки. Такие пациентки имеют 50% шанс иметь ребёнка. Чёткой лечебной тактики пока не установлено в связи с большой редкостью таких пороков.

Сращение малых половых губ.Встречается у девочек первых лет жизни и связано с воспалительным процессом в области половой щели (в том числе и внутриутробно). Клинически проявляется наличием тонкой плёнки, идущей от клитора до входа во влагалище. Из-за попадания мочи во влагалище может развиться вульвовагинит и уретрит. Лечение. Разъединение малых половых губ с помощью пуговчатого зонда или раздвигания пальцами. Половую щель смазывают стерильным вазелиновым маслом и оставляют стерильные марлевые прокладки, которые меняют ежедневно в течение 3-4 дней.

Гематокольпос и гематометра. Скопление менструальной крови во влагалище и в полости матки при наличии неперфорированной девственной плевы, атрезии влагалища. По мере накопления крови возникают боли внизу живота, усиливающиеся с наступлением очередного менструального цикла. При биманальном обследовании выявляется увеличенная и болезненная матка. Гематокольпос проявляется выбуханием и истончением девственной плевы, через которую просвечивает тёмная кровь. Лечение. Крестообразное рассечение девственной плевы под рауш-наркозом. При гематометре, возникшей вследствие атрезии влагалища, производят глубокий разрез тканей и неатрезированную часть влагалища подшивают к краям разреза. По достижении половой зрелости у этих больных производят вагинопластику.

Билет 3

1.Организация и принципы работы акушерского стационара.

Основные функции и задачи акушерского стационара (АС) - оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи женщинам в период беременности, в родах, в послеродовом периоде, при гинекологических заболеваниях; оказание квалифицированной медицинской помощи и уход за новорожденными в период их пребывания в родильном доме.

АС имеет следующие основные подразделения:

-приемно-пропускной блок;

-физиологическое (I) акушерское отделение (50-55% от общего числа акушерских коек);

-отделение (палаты) патологии беременности (25-30%);

-отделение (палаты) новорожденных в I и II акушерских отделениях;

-обсервационное (II) акушерское отделение (20-25%);

-гинекологическое отделение (25-30%).

2. Строение родовых путей. Таз с акушерской точки зрения.

КОСТИ ТАЗАТаз состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и копчика. Тазовая (безымянная) кость (os coxae, os innominatum) до 16-18 лет состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, лонной и седалищной. Крестец (os sacrum) состоит из пяти сросшихся позвонков

Копчик (os coccygis) состоит из 4-5 сросшихся позвонков, представляет собой небольшую кость, суживающиеся книзу. Кости таза соединены посредством симфиза, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового сочленений. Различают два отдела таза: верхний – большой таз - и нижний – малый таз. Границами между большим и малым тазом являются: спереди – верхний край симфиза и лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс Большой таз значительно шире малого, он ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последними поясничными позвонками, спереди – нижним отделом брюшной стенки. МАЛЫЙ ТАЗ Плоскости и размеры малого таза . Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые образованы седалищными костями, передняя – лонными костями и симфизом. Задняя стенка малого таза в 3 раза длиннее передней. Верхний отдел малого таза представляет собой сплошное неподатливое костное кольцо. В нижнем отделе стенки малого таза не сплошные; в них имеются запирательные отверстия и седалищные вырезки, ограниченные двумя парами связок (крестцово-остистые и крестцово-бугристые). В малом тазу существуют следующие отделы: вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую часть. В соответствии с этим рассматривают четыре плоскости малого таза: I – плоскость входа в таз, II – плоскость широкой части полости малого таза, III – плоскость узкой части полости таза, IV – плоскость выхода таза.

I. Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы: спереди – верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс.

Во входе в таз различают три размера: прямой, поперечный и два косых. Прямой размер – расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения. Этот размер называется акушерской, или истинной, конъюгатой (conjugata vera). Различают еще анатомическую конъюгату – расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза; анатомическая конъюгата немного (на 0,3-0,5 см) больше акушерской конъюгаты. Акушерская, или истинная конъюгата равна 11 см. Поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянных линий. Размер этот равен 13-13,5 см. Косых размеров два: правый и левый, которые равны 12-12,5 см. Правый косой размер – расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку, левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку.

II. Плоскость широкой части полости малого таза имеет следующие границы: спереди – середина внутренней поверхности симфиза, по бокам – середина вертлужных впадин, сзади – место соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный. Прямой размер – от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; равен 12,5 см.

Поперечный размер – между верхушками вертлужных впадин; равен 12,5 см.

III. Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков – остями седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковым сочленением. Здесь два размера: прямой и поперечный. Прямой размер идет от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); равен 11-11,5 см. Поперечный размер соединяет ости седалищный костей; равен 10,5 см.

IV. Плоскость выхода малого таза имеет следующие границы: спереди – нижний край симфиза, с боков – седалищные бугры, сзади – верхушка копчика. Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры. В выходе таза различают два

размера: прямой и поперечный. Прямой размер выхода таза идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза; он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см и прямой размер увеличивается до 11,5 см. Поперечный размер выхода таза соединяет внутренние поверхности седалищных бугров; равен 11 см. ТАЗОВОЕ ДНО. Выход таза закрыт снизу мощным мышечно-фасциальным пластом, который называют тазовым дном. Часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием, называют акушерской или передней, промежностью (задняя промежность – часть тазового дна, располагающаяся между заднепроходным отверстием и копчиком).Тазовое дно состоит из трех слоев мышц, одетых фасциями:

I. Нижний (наружный) слой сос тоит из мышц, сходящихся в сухожильном центре промежности; форма расположения этих мышц напоминает восьмерку, подвешенную к костям таза.

1.Луковично-пещеристая мышца (m.bulbo-cavernosus) обхватывает вход во влагалище, прикрепляется к сухожильному центру и клитору; при сокращении эта мышца сжимает влагалищный вход.

2.Седалищно-пещеристая мышца (m.ischio-cavernosis) начинается от нижней ветви седалищной кости и прикрепляется к клитору.

3.Поверхностная поперечная мышца промежности (m.transversus perinei superficialis) начинается от сухожильного центра, идет вправо и влево, прикрепляется к седалищным буграм.

4.Наружный жом заднего прохода (m.sphincter ani externus) – мышца, окружающая конец прямой кишки. Глубокие пучки мышц наружного жома заднего прохода начинаются верхушки копчика, обхватывают заднепроходное отверстие и оканчиваются в сухожильном центре промежности.

II. Средний слой мышц таза – мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale) занимает переднюю половину выхода таза. Мочеполовая диафрагма представляет собой треугольную мышечно-фасциальную пластинку, расположенную под симфизом, в лонной дуге. Через эту пластинку проходят мочеиспускательный канал и влагалище. В переднем отделе мочеполовой диафрагмы мышечные пучки окружают мочеиспускательный канал и образуют его наружный сфинктер; в заднем отделе заложены мышечные пучки, идущие в поперечном направлении к седалищным буграм. Эта часть мочеполовой диафрагмы называют глубокой поперечной мышцей промежности. (m.transversus perinei profundus).

3.Верхний (внутренний) слой мышц промежности называется диафрагмой таза (diaphragma pelvis). Диафрагма таза состоит из парной мышцы, поднимающей задний проход (m.levator ani). Обе широкие мышцы, поднимающие задний проход, образуют купол, верхушка которого обращена вниз и прикрепляется к нижнему отделу прямой кишки (немного выше заднепроходного отверстия).

3.Внутриутробная гипоксия плода. Классификация. Современные методы диагностики

Внутриутробная гипоксия плода - патологическое состояние, связанное с кислородной недостаточностью во время беременности и в родах. Она обусловлена уменьшением или прекращением поступления в организм кислорода и накоплением в крови недоокисленных продуктов обмена веществ. Гипоксия приводит к расстройствам окислительно-восстановительных реакций в организме плода, в результате чего развивается ацидоз, при котором ткани перестают усваивать кислород. Накопление углекислоты вызывает раздражение дыхательного центра. Плод начинает дышать через открытую голосовую щель и аспирирует околоплодные воды, слизь, кровь. Причинами являются многие виды акушерской патологии, различные экстрагенитальные заболевания, нарушения функции плаценты, патология пуповины и самого плода.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО КЛИНИЧЕСКИМ ПРОВЛЕНИЯМ.Гипоксия внутриутробного плода в зависимости от степени выраженности:острая и хроническая. В зависимости от того если ли клинические признаки ГВП, или нет ГВП классифицируют на:

1)угрожающая ГВП 2)начавшаяся ГВП

Угрожающая ГВП - это состояние когда нет еще клинических проявлений, но есть то состояние матери или плода которое может привести к ГВП (переношенная беременность, аномалии родовой деятельности и т.п.). начавшаяся гипоксия - это состояние с клиническими проявлениями ГВП. КЛИНИКА. При гипоксии возникает тахикардия, брадикардия (при более глубокой ГВП), аритмия, приглушенность тонов. В норме сердцебиение 120-160 ударов в минуту. Появление мекония в околоплодных водах. В начале ГВП - учащение и усиление движений. При развитой ГВП - замедление и урежение движений. Угрожающиая ГВП требует профилактики, начавшаяся - лечения. РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА. Различные пробы (биохимические, функциональные, аппаратные. Клинические данные - особенно сердцебиение.Функциональные пробы: проба с физической нагрузкой заключается в изменении газового состава крови и воздухе. Тепловые пробы: горячий компресс или холод к животу. Введение атропина или окситоцина. Эти пробы позволяют выявить компенсаторные возможности плода, пока не развилась гипоксия. Бесстрессовый тест - реакция сердцебиения плода на собственные шевеления. В норме плод должен учащать сердцебиение на 10-12 ударов в минуту. Если плод реакции не даёт следовательно это гипоксия. Сердцебиение также должно реагировать на схватку, что можно исследовнть с помощью кардиотокографа: используется ультразвуковой эффект (записывает сердцебиения, и схватки), суммирует сердцебиение и выдает ленту. Также записывается сократительная активность матки (токограмма). Децелерация - замедление сердцебиения во время схватки. Брадикардия раняя совпадает со временем схватки, как правило появляется во втором периоде родов , когда головка проходит узкую часть. Поздняя децелерация - брадикардция после схватки - признак поздней гипоксии. Электрокардио и фонография сердцебиеия плода: очень сложная расшифровка, то есть нужен компьтер для обработки.

ИССЛЕДОВАНИЕ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. Определение уровня плацентарных гормонов в моче: можно судить о состоянии матчоно-плацентарного кровообращения и косвенно о состоянии плода. Определяют эстриол, прегнандиол (метаболит прогестерона), термостабильную щелочную фосфатазу в крови матери. Изотопные методы ( более научный метод). УЗИ: определяют размеры, структуру плаценты, гипотрофию при хронической гипоксии.

4. Физиология женской репродуктивной системы. Менструальный цикл и его регуляция.

Репродуктивная функция женщин осуществляется прежде всего благодаря деятельности яичников и матки, так как в яичниках созревает яйцеклетка, а в матке под влиянием гормонов, выделяемых яичниками, происходят изменения по подготовке к восприятию оплодотворенного плодного яйца, репродуктивный период характеризуется способностью организма женщины к воспроизводству потомства; продолжительность данного периода от 17—18 до 45—50 лет. Репродуктивному, или детородному, периоду предшествуют следующие этапы жизни женщины: внутриутробный; новорожденности (до 1 года); детства (до 8—10 лет); препубертатного и пубертатного возраста (до 17—18 лет). Репродуктивный период переходит в климактерический, в котором различают пременопаузу, менопаузу и постменопаузу. Менструальный цикл — циклически повторяющиеся изменения в организме женщины, особенно в звеньях репродуктивной системы, внешним проявлением которых служат кровяные выделения из половых путей — менструация. Менструальный цикл устанавливается после менархе (первой менструации) и сохраняется в течение репродуктивного, или детородного, периода жизни женщины со способностью к воспроизводству потомства. Циклические изменения в организме женщины носят двухфазный характер. Первая (фолликулиновая) фаза цикла определяется созреванием фолликула и яйцеклетки в яичнике, после чего происходят его разрыв и выход из него яйцеклетки – овуляция. Вторая (лютеиновая) фаза связана с образованием желтого тела. Одновременно в циклическом режиме в эндометрии последовательно происходят регенерация и пролиферация функционального слоя, сменяющаяся секреторной активностью его желез. Изменения в эндометрии заканчиваются десквамацией функционального слоя (менструация). Биологическое значение изменений, которые происходят на протяжении менструального цикла в яичниках и эндометрии, состоит в обеспечении репродуктивной функции на этапах созревания яйцеклетки, ее оплодотворения и имплантации зародыша в матке. Если оплодотворения яйцеклетки не происходит, функциональный слой эндометрия отторгается, из половых путей появляются кровянистые выделения, а в репродуктивной системе вновь и в той же последовательности происходят процессы, направленные на обеспечение созревания яйцеклетки. Менструации — это повторяющиеся с определенными интервалами кровянистые выделения из половых путей в течение всего репродуктивного периода жизни женщины вне беременности и лактации. Менструация является кульминацией менструального цикла и возникает в конце его лютеиновой фазы в результате отторжения функционального слоя эндометрия. Первая менструация (menarhe) возникает в возрасте 10—12 лет. В течение последующих 1 — 1,5 лет менструации могут быть нерегулярными, и лишь затем устанавливается регулярный менструальный цикл. Первый день менструации условно принимается за первый день цикла, а продолжительность цикла рассчитывается как интервал между первыми днями двух последующих менструаций. Первым (высшим) уровнем регуляции функционирования репродуктивной системы являются структуры, составляющие акцептор всех внешних и внутренних (со стороны подчиненных отделов) воздействий — кора головного мозга ЦНС и экстрагипоталамические церебральные структуры (лимбическая система, гиппокамп, миндалевидное тело). Вторым уровнем регуляции репродуктивной функции является гипоталамус, в частности его гипофизотропная зона, состоящая из нейронов вентро- и дорсомедиальных аркуатных ядер, которые обладают нейросекреторной активностью. Эти клетки имеют свойства как нейронов (воспроизводящих регулирующие электрические импульсы), так и эндокринных клеток, которые оказывают либо стимулирующее (либерины), либо блокирующее (статины) действие. Активность нейросекреции в гипоталамусе регулируется как половыми гормонами, которые поступают из кровотока, так и нейро-трансмиттерами и нейропептидами, образуемыми в коре головного мозга и надгипоталамических структурах. Третьим уровнем регуляции репродуктивной функции является передняя доля гипофиза, в которой секретируются гонадотропные гормоны — фолликулостимулирующий, или фоллитропин (ФСГ), и лютеинизирующий, или лютропин (ЛГ), пролактин, адренокорти-котропный гормон (АКТГ), соматотропный гормон (СТГ) и тиреотропный гормон (ТТГ). К четвертому уровню регуляции репродуктивной функции относятся периферические эндокринные органы (яичники, надпочечники, щитовидная железа). В яичниках происходят рост и созревание фолликулов, овуляция, образование желтого тела, синтез половых стероидов. Пятый уровень регуляции репродуктивной функции составляют чувствительные к колебаниям уровней половых стероидов внутренние и внешние отделы репродуктивной системы (матка, маточные трубы, слизистая влагалища), а также молочные железы

Билет 4 1. Нормальные размеры таза. Определение истинной коньюгаты. Дистанция спинарум

(DistantiasplnarumD.sp.) — расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей. Размер этот обычно равняется 25—26 см Дистанция кристарум (DistantiacristarumD. Cr.) — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. Оно в среднем равняется 28—29 см Дистанция трехантерика (DistantiatrochantericaD. Tr.) — расстояние между большими вертелами бедренных костей. Этот размер равен 31 —32 см Крнъюгата экстерна (ConjugataexternaС. Ext.) — наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза. Для этого женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Наружная конъюгата в норме равна 20—21 см Наружная конъюгата имеет

важное значение: по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты — расстоянии между крестцовым мысом — наиболее выступающей внутрь крестца точкой и наиболее выступающей точкой на внутренней поверхности лонного симфиза (месте соединения лонных костей). Это наименьший размер внутри таза, через который проходит головка плода во время родов. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см Диагональной конъюгатой (conju-gatadiagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины (рис. 7). Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5—13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5 —2 см.

2. Эклампсия: симптомы, течение, прогноз. Эклампсия беременных, рожениц и родильниц.

Эклампсиzя (др.-греч. ἔκλαμψις — вспышка, внезапное возникновение) — заболевание, возникающее во время беременности, родов и в послеродовой период, при котором артериальное давление достигает такого высокого уровня, что появляется угроза жизни матери и ребенка. Форма позднего токсикоза беременности Самый характерный признак эклампсии — судороги с потерей сознания, не связанные с какой-либо другой

церебральной патологией (например, эпилепсией или кровоизлиянием в головной мозг). Обычно судорожному припадку предшествуют следующие симптомы: головная боль, боль в подложечной области, а также нефропатия. Судорожный припадок развивается в определенной последовательности:

Возникают мелкие фибрилярные сокращения мышц лица, переходящие на верхние конечности (15-25 с). Развиваются тонические судороги мышц всей скелетной мускулатуры, нарушается или полностью отсутствует дыхание, больная теряет сознание, зрачки расширены, отмечается прогрессирующий цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек. (10-20 с). Развиваются клонические судороги мышц туловища, верхних и нижних конечностей. В эту стадию у больной появляется нерегулярное, хриплое дыхание, изо рта выделяется пена, нередко окрашенная кровью из-за прикусывания языка. (1-1,5 мин) После сокращения клонических судорог больная впадает в эклампсическую кому. Во время припадка могут возникать асфиксия, прикусывание языка, ушибы и переломы. После окончания судорог возможно развитие аспирационной пневмонии и печеночнопочечной недостаточности. Больная может умереть во время судорожного припадка или после его окончания от кровоизлияния в мозг, асфиксии, отека легких. Плод нередко погибает от острой гипоксии. Чем больше было припадков судорог, чем они были чаще и чем длительнее была кома, тем хуже прогноз У 25% женщин с эклампсией при следующей беременности возникает артериальная гипертензия, у 5% — артериальная гипертензия тяжёлой степени, у 2% — эклампсия для лечения эклампсии рожениц служат преимущественно наркотические средства - хлороформирование, впрыскивание морфия, большие дозы хлоралгидрата. У родильниц, перенесших эклампсию в послеродовом периоде, может наблюдаться тяжелое осложнение в виде острой почечной недостаточности. В результате некроза коркового слоя почек развивается анурия; количество мочи в сутки менее 100 мл, моча имеет вид кофейной гущи.

2.Поперечное положение плода. Диагностика и ведение родов.

Поперечное положение характеризуется пересечением продольных осей плода и матки под прямым углом, при этом крупные части плода расположены выше входа в малый таз. Для уточнения диагноза акушер-гинеколог осторожно (чтобы не повредить плодный пузырь) проводит влагалищное исследование. При этом прощупываются мелкие части плода. После вскрытия плодного пузыря при влагалищном исследовании можно прощупать опустившееся к входу в таз плечико плода. Если в родовых путях обнаруживается ручка или ножка, а во входе в таз не определяется головка или ягодицы плода, это достоверно говорит о поперечном положении. При поперечном положении плода нет разделения околоплодных вод на передние и задние, поэтому часто наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод. Это осложнение может сопровождаться выпадением петель пуповины или ручки плода. Лишенная околоплодных вод матка плотно облегает плод, формируется запущенное поперечное положение. При хорошей родовой деятельности плечико все глубже опускается в полость таза. Нижний сегмент перерастягивается, контракционное кольцо (граница между телом матки и нижним сегментом) поднимается вверх и занимает косое положение (рис. 79). Появляются признаки угрожающего разрыва матки, и при отсутствии адекватной помощи происходит ее разрыв. Возможен и иной исход. При слабой родовой деятельности на фоне излития околоплодных вод роды останавливаются, происходит восходящее инфицирование. Затяжное течение родов приводит к гибели плода, при этом, если матка станет очагом генерализованной инфекции, то необходимо ее удаление.

Роды при поперечном положении не могут завершиться самопроизвольно (самоповорот и самоизворот наблюдаются очень редко. При поперечном положении плода обоснованным методом родоразрешения нужно считать только брюшностеночное КС в плановом порядке.

3.Половые гормоны и их влияние на организм женщины.

Лютеинизирующий гормон (ЛГ) в сыворотке ЛГ - пептидный гормон передней доли гипофиза. Мишенями ЛГ у женщин являются клетки оболочки яичника и желтое тело. ЛГ стимулирует овуляцию и активирует в клетках яичников синтез эстрогенов и прогестерона ФСГ является пептидным гормоном, выделяемым передней долей гипофиза. У женщин ФСГ контролирует рост фолликулов до наступления их зрелости и готовности к овуляции. Синергическое взаимодействие ФСГ и ЛГ стимулирует синтез гранулезными клетками эстрадиола Пролактин: Совместно с эстрадиолом пролактин у женщин воздействует на рост и функционирование молочных желез, вызывая лактацию. Эстроген считается женским гормоном. Часто его упоминают во множественном числе, потому что существует несколько их видов. Они постоянно вырабатываются яичниками с момента начала

полового созревания и до климактерического периода, однако их количество зависит от того, в какой фазе менструального цикла находится женщина. Одним из признаков того, что в организме девочки уже начали вырабатываться эти гормоны, является увеличение молочных желез и набухание сосков. Кроме того, девочка, как правило, внезапно начинает быстро расти, а затем рост прекращается, на что тоже влияют эстрогены. В организме взрослой женщины эстрогены выполняют ряд важнейших функций. Во-первых, именно они отвечают за протекание менструального цикла, так как их уровень в крови регулирует деятельность гипоталамуса и, следовательно, все другие процессы. Но, кроме этого, эстрогены влияют и на функционирование других частей организма. В частности, они защищают сосуды от скопления на их стенках холестериновых бляшек, вызывающих такое заболевание, как атеросклероз; регулируют водно-солевой обмен, увеличивают плотность кожи и способствуют ее увлажнению, регулируют деятельность сальных желез. Также эти гормоны поддерживают прочность костей и стимулируют образование новой костной ткани, задерживая в ней необходимые вещества — кальций и фосфор. В этой связи, во время климакса, когда яичники вырабатывают очень малое количество эстрогенов, у женщин нередки переломы или развитие остеопороза. Гормон прогестерон считается мужским гормоном, так как доминирует он у мужчин (напомним, что у любого человека содержится определенное количество и тех, и других гормонов). В отличие от эстрогенов он вырабатывается исключительно после того, как яйцеклетка покинула свой фолликул и образовалось желтое тело. В том случае, если это не произошло, прогестерон не вырабатывается. В организме женщины прогестерон действует только вместе с эстрогенами и как бы в противовес им, согласно диалектическому закону философии о борьбе и единстве противоположностей. Так, прогестерон уменьшает набухание тканей молочных желез и матки, способствует загустению жидкости, которую выделяет шейка матки, и образованию так называемой слизистой пробки, закрывающей канал шейки матки. В целом же, прогестерон, подготавливая матку к беременности, действует таким образом, что она постоянно находится в состоянии покоя, уменьшает число сокращений. Помимо этого, гормон прогестерон оказывает специфическое воздействие и на другие системы организма. В частности, он способен уменьшать чувство голода и жажды, влияет на эмоциональное состояние, «тормозит» активную деятельность женщины. Благодаря ему, температура тела может повышаться на несколько десятых градуса.

Билет 5 1. Организация и принципы работы женской консультации.

Женская консультация (ЖК) является подразделением поликлиники, МСЧ или родильного дома, оказывающим амбулаторную лечебно-профилактическую, акушерско-гинекологическую помощь населению. СТРУКТУРА ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ: регистратура, кабинеты врачей акушеров-гинекологов для приема беременных, родильниц, гинекологических больных, манипуляционная комната, физиотерапевтический кабинет, где проводят лечебные процедуры, кабинеты терапевта, стоматолога, венеролога и юриста для консультаций по социально-правовым вопросам. Организованы кабинеты специализированного приема для женщин, страдающих бесплодием, невынашиванием беременности, для консультаций по вопросам контрацепции, патологии пременопаузального, климактерического и постменопаузального периодов, лаборатория, кабинет УЗД. Основными задачами женской консультации являются: оказание квалифицированной акушерскогинекологической помощи населению прикрепленной территории; проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, послеродового периода, предупреждение гинекологических заболеваний. Оказание женщинам социально-правовой помощи в соответствии с законодательством об охране здоровья материи ребенка; внедрение в практику работы современных методов профилактики, диагностики и лечения беременных и гинекологических больных; внедрение передовых форм и методов амбулаторной акушерско-гинекологической помощи. В соответствии с основными задачами женская консультация должна осуществлять: организацию и проведение санитарнопрофилактической работы среди женщин; профилактические осмотры женского населения; проведение работы по контрацепции для предупреждения не планируемой беременности; обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных между женской консультацией и родильным домом, детской консультацией, другими лечебно-профилактическими учреждениями (консультация “Семья и брак”, консультативно-диагностические центры, медико-генетические консультации). Важной задачей врача женской консультации является взятие на учет беременных и осуществление лечебных мероприятий беременным, включенным в группу риска.

2.Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания состоит в следующем. 1-й момент — вставление головки плода во вход в малый таз. Так же как и при переднем виде, головка устанавливается сагиттальным швом в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз с задним (малым) родничком, обращенным кзади. 2-й момент — сгибание головки. Происходит по закону двуплечевого не¬равноплечего рычага, описанного в биомеханизме родов при переднем виде затылочного предлежания. Задний родничок становится наиболее низко распо¬ложенной точкой на головке — ведущей точкой. 3-й момент — крестцовая ротация. Осуществляется так же, как при пере¬днем виде затылочного вставления. Первой преодолевает сопротивление симфиза передняя теменная кость, скользя по его задней поверхности и заходя на зад¬нюю теменную кость. Затем соскальзывает с мыса задняя теменная кость, еще больше смещаясь под переднюю. Обе кости находят на лобную и затылочную, и головка опускается в широкую часть малого таза. 4-й момент — внутренний поворот головки. На данном этапе отмечается первое отличие от биомеханизма родов при переднем виде затылочного вставле¬ния.

Внутренний поворот головки может происходить на 45° и на 135°. В подавляю¬щем большинстве случаев мышцы малого таза совершают значительно больший объем работы, чем при переднем виде затылочного вставления. Сагиттальный шов последовательно переходит из косого размера таза в поперечный, в противополож¬ный косой, а затем в прямой размер плоскости выхода из малого таза. Малый родничок устанавливается под лобком. Роды заканчиваются в переднем виде. В редких случаях сагиттальный шов совершает поворот на 45° и переходит из косого размера в прямой размер плоскости выхода из малого таза. Затылок поворачивается кзади, и роды продолжаются в заднем виде. 5-й момент — усиленное сгибание и разгибание головки. На этом этапе биомеханизма родов головка совершает два вида движений. После окончания внутреннего поворота головка плода, опустившаяся на тазовое дно, подходит под нижний край симфиза передним углом переднего (большого) родничка (граница волосистой части головы). Образуется первая точка фиксации, вокруг которой головка совершает усиленное сгибание до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдет к верхушке копчика. Образуется вторая точка фиксации, во¬круг которой головка разгибается.

Диаметр окружности, которой прорезывает¬ся головка, соответствует среднему косому размеру (10,5 см), а сама окруж¬ность — 33 см. Родовая опухоль располагается в области малого родничка. Форма головки долихоцефалическая. 6-й момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunciinterna et rotatio capitis externa). После разгибания головки плечики плода переходят из широкой части малого таза в узкую, стремяcь занять максимальный размер этой плоскости и плоскости выхода. Так же как на головку, на них действуют сокращения мышц тазового дна и пристеночных мышц малого таза. Плечики совершают внутренний поворот, последовательно переходя из поперечного в косой, а затем в прямой размер плоскостей малого таза. Внутренний поворот плечиков передается родившейся головке, которая совершает наружный поворот. Наружный поворот головки соответствует позиции плода. При первой позиции поворот осуществляется затылком влево, личиком вправо. При второй позиции затылок поворачивается вправо, личико

— к левому бедру матери. 7-й момент — выхождение туловища и всего тела плода (expulsio trunciet corporis totales). Под симфизом устанавливается переднее плечико. Ниже головки плечевой кости (на границе верхней и средней третей плечевой кости) образуются точки фиксации. Туловище плода сгибается в пояснично-грудном отделе, и первым рождается заднее плечико и задняя ручка. После этого из-под лобка выкатываются (рождаются) переднее плечико и передняя ручка и без всяких затруднений выходит все тело плода.

Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефолигескую форму за счет конфигурации и родовой опухоли

3. Послеродовый эндометрит. Этиология, клиника и лечение.

Послеродовый эндометрит представляет собой воспаление слизистой оболочки матки, возникающее после родов. Среди факультативных анаэробов чаще всего возбудителями являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (кишечная палочка, клебсиеллы, протей). В 25-60% случаев бактериальные посевы родильниц с эндометритом содержат Gardnerella vaginalis. Увеличилась доля грамположительных кокков, таких как стафилококк группы D (37-52%). Нередко причиной данного осложнения являются ассоциации микроорганизмов с микоплазмой, уреаплазмой, хламидиями. Классическая легкая форма послеродового эндометрита начинается относительно поздно, на 5-12 сутки послеродового периода. Температура тела повышается до 38° - 39° С. Иногда имеет место озноб при первом повышении температуры. Пульс учащается до 80-100 уд/мин. В крови увеличивается количество лейкоцитов и увеличение СОЭ. Общее самочувствие у родильниц существенно не страдает. У пациенток отмечается болезненность матки, которая сохраняется в течение 3-7 суток. Размеры матки несколько увеличены, а выделения из матки длительное время остаются кровянистыми. Тяжелый послеродовый эндометрит начинается, как правило, более рано, на 2-4 сутки после родов. При этом почти в 1/4 наблюдений это осложнение развивается на фоне хориоамнионита, после осложненных родов или оперативного вмешательства. При динамическом наблюдении у пациенток с тяжелой формой улучшения за сутки не происходит, и в ряде наблюдений даже имеет место ухудшение течения осложнения. Пациентку беспокоят головные боли, слабость, боли внизу живота. Отмечается нарушение сна, аппетита, частота сердцебиений увеличивается до тахикардия до 90-120 уд/мин. Температура тела нередко повышается до 39° С и выше, сопровождается ознобами. Происходит увеличение количества лейкоцитов и СОЭ в крови. При осмотре выявляется болезненность и увеличенные размеры матки. Выделения из матки с 3-4 суток становятся бурыми и в дальнейшем приобретают гнойный характер. Лечение: Перед началом лечения берут на посев материал из полости матки и влагалища для определения характера возбудителей осложнения и чувствительности их к антибиотикам. Неотъемлемыми компонентами комплексного лечения послеродового эндометрита являются антибактериальная, инфузионная и дезинтоксикационная терапия, использование сокращающих матку средств, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. Для отграничения воспаления и активации защитных сил организма назначают лечебно-охранительный режим и седативную терапию. Важным является полноценное питание с повышенным содержанием белков и витаминов.

В ряде случаев в рамках лечения послеродового эндометрита требуется хирургическая обработка полости матки, которая включает в себя проведение гистероскопии, вакуум-аспирации содержимого матки, промывания ее полости охлажденными растворами антисептиков. При задержке в матке частей плодного яйца и их дальнейшем инфицировании возникает опасность поступления в организм больной из очага инфекции токсинов и биологически активных веществ, способствующих нарастанию интоксикации и утяжелению течения заболевания. В этом случае следует принять меры для их удаления путем выскабливания или вакуум-аспирации. При тяжелых формах послеродового эндометрита возможно применение плазмафереза

4. Эндоскопические методы диагностики гинекологических заболеваний.

К эндоскопическим методам диагностики и лечения следует отнести следующие:

1.Кольпоскопия - применяется для обследования с целью выявления заболеваний вульвы, влагалища и влагалищной части шейки матки (аппарат: кольпоскоп). Данный метод позволяет взять прицельную биопсию.

2.Цервикоскопия и гистероскопия - применяются для исследования состояния и наличия заболеваний слизистой цервикального канала и слизистой матки (аппарат: гистероскоп). Данные методы позволяют визуально оценить состояние слизистой, выявить гиперпластические процессы, полипоз, аденоматоз, субмукозные миоматозные узлы, эндометриоз, рак эндометрия, взять прицельную биопсию эндометрия, удалить полипы или небольшие субмукозные узлы, рассечь синехии. Лапароскопия — применяется для визуального исследования органов малого таза и брюшной полости. Цели: диагностика опухолей, эндометриоза, спаечного процесса малого таза и брюшной полости, бесплодия, внематочной беременности.

Кульдоскопия — применяется для визуального обследования органов малого таза, световая оптика при этом вводится через прокол заднего свода влагалища. Возможности диагностики и лечения аналогичны таковым при лапароскопии, но ограничены органами малого таза.

Билет 6

1.Акушерская терминология (членорасположение плода, предлежание, позиция и вид).

Членорасположение плода (habitus) — отношение его конечностей к головке и туловищу. При типичном нормальном членорасположе-нии туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. При нормальном сгибательном типе членорасположения плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности равна в среднем 25—26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз. Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают характерного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разгибание головки и др.) встречается в 1—2 % родов и затрудняет их течение. Предлежащая часть – это та часть, которая первой пойдёт по родовому каналу. Предлежание может быть головным (затылочным) или тазовым. Самым хорошим считается затылочное предлежание. При затылочном предлежании происходит самый нормальный биомеханизм родов. Позиция плода (positio) — отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают две позиции: первую и вторую. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй — к правой. Первая позиция встречается чаще, чем вторая, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди. Спинка плода не всегда обращена вправо или влево, она обычно несколько повернута кпереди или кзади, поэтому различают вид позиции. Вид позиции (visus) — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции, если кзади — о заднем виде.

2.Первый период родов, современные методы обезболивания родов.

Первый период родов называется периодом раскрытия шейки матки. Первый период длится в среднем от 6 до 8 часов. Этот период начинается с момента наступления регулярной родовой деятельности, т.е. с момента наступления регулярных схваток и заканчивается полным раскрытием шейки матки. Схватка – это сокращение мышц матки (миометрия) непроизвольного характера. При каждой схватке происходит три процесса:

в миометрии происходит укорочение мышечных волокон мышечные волокна перегруппировываются по отношению друг к другу происходит растяжение круговой мускулатуры в шейке матки, в результате чего она сначала сглаживается, а потом исчезает, т. е. превращается в узкую кайму окружающую маточный зев. У первородящих женщин сначала открывается внутренний маточный зев, а затем наружный. У повторнородящих женщин оба зева открываются одновременно. В течение первого периода схватки постепенно усиливаются и удлиняются, а промежутки между ними укорачиваются. К концу первого периода длина схватки равна длине паузы. С каждой схваткой увеличивается диаметр маточного зева. В среднем это увеличение равно 2 см. в 1 час. Раскрытие маточного зева до 10-12 см. называется полным раскрытием. Это раскрытие необходимо для нормального рождения малыша. В этом периоде женщине лучше ходить, для того чтобы шейка матки раскрывалась быстрее. Методы обезболивания: Препараты для обезболивания при родам: 1. транквилизаторы (успокаивающие средства(диазепам, реланиум, седуксен -); 2. релаксанты (средства, вызывающие стойкое расслабление мышц); 3. средства для наркозапропанидид, фторопан, пентран, закись азота; Лентазоцин (лексир, фортрап) - более легкий по сравнению с промедолом препарат того же рода. Часто используется для обезболивания родов. Обладает родостимулирующим действием, не имеет такого широкого спектра побочных эффектов 4. наркотические анальгетики (обезболивающие, которые могут вызвать зависимость при длительном приеме). Метод эпидуральной анестезии: Он применяется при беременности и родах, осложненных гестозом, при обезболивании родов в ягодичном предлежании плода, благоприятно влияет на преждевременные роды (сокращает период раскрытия шейки матки и удлиняя период потуг). При ЭА происходит расслабление мышц промежности и уменьшение давления на головку малыша. ЭА показана при врожденных и приобретенных пороках сердца, при заболеваниях легких и почек, отеках, близорукости беременной.

3. Травмы мягких родовых путей. Классификация разрывов промежности и шейки матки. Диагностика и лечение. Профилактика.(разрывы шейки матки, влагалища, промежности).

Классификация разрывов промежности. В зависимости от происхождения, разрывы могут быть