баиров хирургия

308 ГЛАВА 19. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

при пальпации правой поясничной области определяются мышечное напряжение и резкая болезненность, симптом поколачивания положи­ тельный. Иногда отмечаются сгибание в правом тазобедренном суста­ ве и затруднение при разгибании в нем. В ряде случаев ретроцекальный аппендицит протекает с самого начала с явлениями тяжелой гной­ ной интоксикации при слабо выраженных местных симптомах. Со­ провождается высокой температурой тела (до 40 °С), ознобом. В анали­ зах мочи нередко выражена лейкоцитурия, что очень затрудняет диа­ гностику.

Тазовый аппендицит. Воспаление червеобразного отростка, располо­ женного в малом тазу, сопровождается болями в низу живота, в ниж­ нем отделе правой подвздошной области или над лобком. Нередко боли иррадиируют по ходу мочеиспускательного канала или в яичко, правую половую губу, прямую кишку. Дизурические явления,т1оявляющиеся при этом, могут выражаться в частых болезненных мочеиспусканиях. Дети иногда боятся мочиться, а растянутый мочевой пузырь еще больше усиливает боли в животе. Воспаление низко расположенного червеоб­ разного отростка нередко сопровождается частым жидким стулом с примесью слизи и крови.

При тазовом расположении червеобразного отростка могут длительно отсутствовать болезненность при пальпации и напряжение мышц перед­ ней брюшной стенки или эти симптомы умеренно выражены в нижних отделах живота над лобком. Большую помощь для диагностики оказыва­ ет ректальное пальцевое исследование, при котором можно обнаружить резко болезненное нависание или инфильтрат справа. Слизистая обо­ лочка прямой кишки рыхлая, отечная, легкоранимая, особенно у правого свода.

При этой форме аппендицита в анализах мочи нередко выявляются лейкоциты, эритроциты и плоский эпителий, появляющиеся вследствие перехода воспаления на мочевой пузырь. В копрограмме находят боль­ шое количество слизи, лейкоцитов, эритроциты.

Левосторонний аппендицит. Левостороннее расположение отрост­ ка может быть обусловлено наличием подвижной брыжейки слепой кишки, общей брыжейки, чрезмерно длинным червеобразным отрост­ ком или обратным расположением внутренних органов. Клинические проявления заболевания подобны таковым при правостороннем распо­ ложении червеобразного отростка, но локализация болей в левой поло­ вине живота отвлекает мысль врача от диагноза «острый аппендицит». Даже при присоединении перитонеальных явлений редко думают о пе­ ритоните аппендикулярного происхождения. Если известно, что у ре­ бенка имеется обратное расположение внутренних органов, диагностика менее затруднена.

Подпеченочный аппендицит. Воспаление червеобразного отростка, находящегося под печенью, начинается с болей в области правого под­ реберья, частой и многократной рвоты. Отмечается резкая болезнен­ ность при осторожном поколачивании по правой реберной дуге. Паль­ пация правого подреберья болезненна, там же отмечаются напряжение

мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина— Блюмберга. Вследствие резкой болезненности край печени не определя­ ется. Правая подвздошная область свободна и безболезненна. При рек­ тальном осмотре отклонений от нормы определить не удается. У неко­ торых детей появляется легкая иктеричность кожи и слизистых оболо­ чек, по-видимому, в связи с переходом воспалительных явлений на ткань печени или сдавлением наружных желчных протоков формирую­ щимся аппендикулярным инфильтратом. Эта форма аппендицита распо­ знается обычно в поздние сроки, когда возникают перитонеальные симп­ томы.

Гангренозный аппендицит. Наиболее выраженной особенностью те­ чения гангренозного аппендицита является стихание болей в животе вследствие поражения нервного аппарата червеобразного отростка. Боли становятся слабее или полностью исчезают, и наступает период относи­ тельного благополучия до возникновения симптомов разлитого перитони­ та. У таких детей можно обнаружить тахикардию, не соответствующую степени гипертермии. Живот участвует в акте дыхания, на всем протяже­ нии мягкий и незначительно болезненный при глубокой пальпации; симп­ томы раздражения брюшины выражены неопределенно.

Существующее мнение, что острого аппендицита без болей в животе не бывает, нередко приводит к ошибочным выводам, и диагноз острого аппендицита исключают, а ребенка отпускают домой. Такие ошибки ча­ ще всего возникают в тех случаях, когда врач основывается только на данных осмотра живота без использования дополнительных методов ис­ следования. Между тем при ректальном обследовании детей в ряде случаев удается прощупать пастозность или нависание стенки кишки, инфильтрат брюшной полости, а при измерении температуры в прямой кишке — значительное ее повышение. Кроме того, в анализах крови можно обнаружить лейкоцитоз и изменение в лейкоцитарной формуле с преобладанием молодых форм. Иногда появляется токсическая зернис­ тость нейтрофилов с одновременным уменьшением количества лейко­ цитов до (5—6) х 10 9 /л .

Следовательно, хирург, осматривающий ребенка после стихания болей в животе, несмотря на отсутствие объективных признаков воспаления червеобразного отростка, должен сопоставить прочие данные и, помня о существовании атипичного течения гангренозного аппендицита, госпита­ лизировать больного в хирургическое отделение для наблюдения. При повторных осмотрах через несколько часов выявляют обычно нараста­ ние симптоматики и присоединение признаков перитонита.

В неясных случаях существенную помощь в диагностике острого ап­ пендицита оказывает диагностическая лапароскопия.

Клиническая картина осложненных форм острого аппенди­ цита. Осложнения обычно возникают у детей, поступающих в стацио­ нар в поздние сроки от начала заболевания. Наиболее частыми и тяже­ лыми осложнениями острого аппендицита являются разлитой перитонит и аппендикулярный инфильтрат.

Разлитой перитонит развивается на фоне деструктивных форм ап­ пендицита и является следствием распространения воспалительного процесса на брюшину из-за повышенной проницаемости для микроорга­ низмов стенки червеобразного отростка или перфорации ее. По на­ шим данным, перитонит наблюдается у 5% детей с острым аппендици­ том.

Клиническая картина аппендикулярного перитонита зави­ сит от характера и быстроты развития патологического процесса. Симптомы заболевания могут нарастать постепенно или, наоборот, чрезвычайно бурно (при перфорации отростка). Имеющиеся боли в животе усиливаются, распространяются на весь живот. При перфора­ ции отростка боль носит чрезвычайно интенсивный характер. С нарас­ танием интоксикации беспокойство ребенка сменяется адинамией, вя­ лостью, сонливостью, боли в животе становятся менее интенсивными.

Температура тела повышается до 38—40 °С. Появляются много­ кратная рвота, отказ от еды. Нередко учащается и становится жид­ ким стул. Общее состояние ребенка тяжелое. Черты лица заостря­ ются, кожа становится сухой, серого цвета. Слизистые оболочки су­ хие, бледные. Симптом расхождения частоты пульса и температуры тела выражен особенно отчетливо. Пульс иногда бывает аритмичен, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. При тяжелой интоксикации прослушивается систолический шум на вер­ хушке сердца. Дети с разлитым перитонитом обычно находятся в вынужденном положении: лежат на спине или правом боку с подтя­ нутыми к животу нижними конечностями и стараются не двигаться.

вздут, брюшная стенка нередко несколько пастозна, иногда выражена расширенная сосудистая сеть. В акте дыхания живот не участвует, дети дышат поверхностно, со стоном, так как даже незначительные экскурсии диафрагмы вызывают резкие боли в животе. Самая по­ верхностная пальпация брюшной стенки резко болезненна. Отмечает­ ся напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах жи­ вота, несколько больше — в правой подвздошной области. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный во всех отделах, легкая перкус­ сия брюшной стенки болезненна. При исследовании per rectum мож­ но обнаружить нависание стенки кишки в области переднего свода и резкую болезненность при пальпации. Данные лабораторных ис­ следований характерны для воспалительного процесса. В крови на­ блюдаются увеличение количества лейкоцитов до ( 1 8 — 2 5 ) х 1 0 9 / л и резкий сдвиг в формуле влево до появления юных форм или миелоцитов; нередко обнаруживают токсическую зернистость нейтрофи­ лов.

У всех детей с тяжелыми формами перитонита следует производить биохимический анализ крови, так как с первых часов от начала воспа­ ления брюшины появляются метаболические нарушения, которые усу-

губляются и могут привести к необратимым явлениям. В первую оче­ редь это касается кислотно-основного состояния. Чаще всего у таких детей наблюдается метаболический ацидоз, нередко декомпенсированный. При очень тяжелом течении заболевания, наличии частых рвот и жидкого стула иногда развивается гипокалиемический, хлоропенический метаболический алкалоз, который является прогностически неблагопри­ ятным признаком. Количество калия в сыворотке крови обычно значи­ тельно снижается. Степень гипокалиемии, особенно при явлениях ин­ токсикации, рвотах, поносе, находится в прямой зависимости от тяжести и продолжительности перитонита. Содержание натрия также имеет тен­ денцию к снижению. Гематокритное число обычно колеблется в боль­ ших пределах и зависит от формы и течения перитонита. В тяжелых случаях оно увеличивается. Вследствие регионарных изменений крово­ обращения, депонирования крови в мезентериально-печеночной системе, а также нарушения клеточной гидратации снижается объем циркули­ рующей крови.

Несмотря на большие потери белка у больных с перитонитом, общее его количество длительно остается в пределах нормы. Изменение бел­ ковых фракций заключается в снижении содержания альбумина и по­ вышении глобулинов. Альбумин-глобулиновый коэффициент во всех случаях остается ниже нормы.

Вряде случаев у детей с деструктивными формами аппендицита

встречаются патологические примеси в кале — эритроциты, лейкоциты и слизь (при копрологическом исследовании).

В моче появляются белок (в умеренном количестве), выщелоченные и свежие эритроциты, лейкоциты и цилиндры.

При рентгенологическом исследовании брюшной полости детей с вы­ раженным перитонитом (обзорная рентгенография) можно видеть мно­ жественные уровни жидкости в петлях кишечника, характерные для па­ реза. При перфоративном аппендиците свободный газ в брюшной по­ лости обнаруживают редко.

А п п е н д и к у л я р н ы й и н ф и л ь т р а т . Образование аппендикулярных инфильтратов указывает на возможность детского организма «отграни­ чивать» воспалительный очаг, хотя обычно принято считать, что у детей отграничение воспалительного процесса в брюшной полости происходит редко. Чаще всего это осложнение развивается у детей старшего воз­ раста (10—14 лет), что, по-видимому, связано с расположением сальника, который становится довольно длинным (на 2 см ниже пупка) только к 3 годам. Образование аппендикулярного инфильтрата происходит у тех детей с острым аппендицитом, поступление которых в стационар задер­ жано вследствие поздней диагностики или других причин. Чаще всего инфильтрат начинает образовываться на 3—5-й день от начала заболева­ ния. В клиническом течении аппендикулярного инфильтрата следует различать 2 стадии.

312 ГЛАВА 19. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

ся менее интенсивными, чем в начале заболевания, но периодически (при усилении перистальтики кишечника) нарастают, держатся явления интоксикации. Температура тела остается в пределах 38—39 °С, может наблюдаться выраженная тахикардия.

Живот несколько вздут, при дыхании отстает правая его половина. Пальпаторно в первые дни нередко выявляется умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки (симптом Щеткина—Блюмберга бывает умеренно выраженным), в правой подвздошной области прощупывается плотное, резко болезненное, трудносмещаемое образование без четких гра­ ниц. Размеры этого образования различны, нередко оно занимает почти всю правую половину живота или даже заходит за среднюю линию. При ректальном исследовании (проведение его обязательно) можно опреде­ лить болезненность правой стенки прямой кишки, а иногда прощупать уп­ лотнение. При атипичном расположении червеобразного отростка ин­ фильтрат соответствует месту его положения: в правой поясничной об­ ласти, малом тазу, левой половине брюшной полости.

В I стадии развития аппендикулярного инфильтрата могут быть дизурические явления и жидкий стул (особенно при расположении от­

Длительность течения I стадии аппендикулярного инфильтрата зави­ сит от возраста ребенка, его реактивности, степени развития воспали­ тельного процесса и интенсивности лечения. В среднем ее продолжи­

бенка, стихание болей в животе, уменьшение температурной реакции, исчезновение дизурических явлений, постепенная ликвидация проявле­ ний интоксикации, прекращение рвоты и тошноты, улучшение аппетита. Ребенок становится более подвижным, активнее реагирует на окружаю­ щую обстановку.

Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий на всем протяжении, безболезненный. В правой подвздошной области (чаще все­ го) прощупывается плотное малоболезненное образование, с трудом сме­ щаемое, с четкими границами. Размеры его по сравнению с величиной, определяемой при поступлении ребенка, уменьшаются. В крови норма­ лизуется содержание лейкоцитов и нейтрофилов. Длительно остается повышенной СОЭ (до 30—50 мм/ч) .

По нашим наблюдениям, аппендикулярные инфильтраты чаще всего рассасываются через 3—4 нед от начала заболевания, реже в конце первой недели расплавляются, что приводит к образованию гнойника.

Расплавление инфильтрата (аппендикулярный абсцесс) сопровожда­ ется высокой температурой тела гектического характера, появлением болей в животе, рвоты, нарастанием симптомов раздражения брюши­ ны. При осмотре определяются вздутие живота и его асимметрия за счет выбухания правой половины, где иногда появляется гиперемия ко-

жи. Пальпаторно выявляются резкая болезненность в области ин­ фильтрата и флюктуация. Выражен симптом Щеткина—Блюмберга. Нередко развивается кишечная непроходимость.

В крови вновь отмечаются нарастание содержания лейкоцитов и • сдвиг в формуле влево. Нередко появляется токсическая зернистость нейтрофилов.

Наиболее тяжелыми осложнениями нагноившегося аппендикулярного инфильтрата являются его прорыв в брюшную полость и развитие раз­ литого гнойного перитонита. Гнойник может вскрыться и опорожниться через прямую кишку, что более благоприятно.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ая диагностика. Распознавание острого аппен­ дицита у детей старшего возраста при его довольно типичном течении обычно не представляет больших трудностей. Диагностические ошибки при остром аппендиците обычно обусловлены неполноценным обследо­ ванием больного (особенно детей раннего возраста), неправильной оцен­ кой данных исследования и атипичным течением заболевания. Эти ошибки в одних случаях приводят к позднему оперативному вмеша­ тельству, в других — к необоснованной операции.

Острый аппендицит у детей чаще всего приходится дифференциро­ вать от заболеваний, сопровождающихся болями в животе или его бо­ лезненностью при пальпации.

Плевропневмония, особенно у маленьких детей, нередко сопровожда­ ется болями в животе, болезненностью его при пальпации справа (при правосторонней пневмонии) и напряжением мышц передней брюшной стенки. Эти явления при плевропневмонии объясняются раздражением нижних межреберных нервов, иннервирующих диафрагму, брюшные мышцы и кожу живота.

Клинические и рентгенологические признаки пневмонии довольно ти­ пичны, и только в первые часы заболевания бывают выражены недоста­ точно. Тогда иррадиирующие боли в животе могут быть ошибочно объ­ яснены начинающимся воспалительным процессом в брюшной полос­ ти. В то же время необходимо помнить о том, что выявление у ребенка пневмонии не снимает диагноза острого аппендицита, так как возможно сочетание этих заболеваний. В таких случаях дифференциальную диа­ гностику проводят преимущественно на основании данных пальпации передней брюшной стенки. В отличие от аппендицита, при пневмонии болезненность и напряжение более отчетливо выражены в верхних от­ делах живота и, что самое важное, — они не постоянны. Это устанавли­ вается повторными осмотрами, при одном из которых врач убеждается в том, что правая подвздошная область безболезненна при пальпации и отсутствует защитное напряжение мышц.

При наличии у ребенка пневмонии для исключения или подтвержде­ ния острого аппендицита многие детские хирурги применяют шейную новокаиновую вагосимпатическую блокаду. После блокады (через 5— 7 мин) боль в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки, возникшие вследствие пневмонии, исчезают, а при аппендиците — оста­ ются.

не с подложенным под лопатки небольшим вали­ ком. На стороне операции руку больного вытяги­ вают вдоль туловища (опуская надплечье), голову несколько запрокидывают в противоположную сторону. II пальцем левой руки надавливают на задний край грудино-ключично-сосцевидной мыш­ цы на границе нижней и средней ее третей, сме­ щая тем самым кнутри крупные сосуды и нервы.

Иглу вкалывают у кончика пальца (в кожный желвак на месте анестезии) и проводят ее вглубь по направлению к передней поверхности шейных позвонков, несколько кверху и кнутри от места прокола кожи. Иглу продвигают, вводя по ходу раствор новокаина (что исключает возможность повреждения сосудов шеи), до тех пор, пока она не достигает позвонка. Затем иглу оттягивают на несколько миллиметров, вводят от 10 до 30 мл

0 , 2 5 % или 0 , 5 % раствора новокаина (в зависимости от возраста ребенка), после чего иглу извлекают. О правильном проведении блокады можно судить по синдрому Горнера (сужение зрачка, глазной щели и западение глазного яблока на стороне блокады), который проявляется спустя 4 — 5 мин.

Гельминтная инвазия, в отличие от острого аппендицита, сопровож­ дается болями приступообразного характера; температура тела остается нормальной. Живот при пальпации во всех областях мягкий, отмечается легкая разлитая болезненность, больше около пупка и в области спазмированной сигмовидной кишки. В анамнезе таких детей имеются указа­ ния на наличие гельминтов. При гельминтозах ребенку можно назначить гипертоническую клизму. После отхождения стула и газов боли купи­ руются, если они были вызваны кишечной коликой. При аппендиците боли в животе после клизмы несколько нарастают. Такое дифференци­ рование следует производить в условиях стационара под наблюдением хирурга.

Несколько помогает диагностике анализ крови: увеличение количест­ ва лейкоцитов и сдвиг в формуле влево указывают на воспалительный процесс в брюшной полости, а эозинофилия — на гельминтоз.

Следует помнить о возможном сочетании острого аппендицита и гельминтоза, так как известно, что аскариды и острицы, попадая в черве­ образный отросток, могут вызвать его воспаление.

Холецистопатии во время приступа болей нередко наводят врача на мысль о возможности острого аппендицита. Имеются, однако, характерные особенности, позволяющие дифференцировать эти заболевания. При холецистопатиях боли появляются в правом подреберье, иррадиируют в ле­ вую лопатку и плечо. При осмотре живота при холецистите определяются болезненность и легкое напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья. Иногда удается прощупать увеличенный желчный пузырь. Затруднения при дифференциальной диагностике возни­ кают при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В та­ ких случаях, если после динамического наблюдения в течение 6—12 ч

диагноз не уточняется, то приходится решать вопрос в пользу оперативно­ го вмешательства.

Панкреатит обычно сложно дифференцировать от воспаления чер­ веобразного отростка. При остром панкреатитснаблюдаются резкие бо­ ли в животе и мучительная упорная рвота. Боли локализуются в над­ чревной области и иррадиируют в область спины слева. В то же время, в отличие от аппендицита, пальпация живота почти безболезненна, и на­ пряжение мышц передней брюшной стенки не определяется. Повышен­ ная активность амилазы в моче и крови подтверждает диагноз острого панкреатита.

Инфекционный гепатит в начале заболевания сопровождается бо­ лями в животе. При осмотре ребенка часто удается установить иктеричность склер, а из анамнеза выяснить наличие темной окраски мочи и обесцвеченного кала. При пальпации живота у детей с гепатитом опре­ деляются увеличенная и болезненная печень и одновременно отсутствие болезненности в остальных отделах брюшной полости. При подозрении на гепатит производят анализ мочи на желчные пигменты, крови — на активность аминотрансфераз и содержание билирубина. Все это обычно дает возможность отдифференцировать гепатит от острого аппендицита.

Дизентерию редко принимают за острый аппендицит, чаще аппенди­ цит ошибочно трактуют как дизентерию, особенно у детей младшего возраста или у старших детей при тазовом расположении червеобразно­ го отростка, когда отмечается жидкий стул со слизью (иногда с прожил­ ками крови). Однако известно, что дизентерия начинается с частого жидкого стула, а при аппендиците диспепсические расстройства обычно появляются позже — при развитии перитонеальных явлений. Боли в животе при дизентерии носят приступообразный характер (тенезмы). Пальпация брюшной стенки равномерно болезненна на всем протяже­ нии, защитного напряжения мышц нет, симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Копрограмма оказывает малую помощь в диагностике, так как может быть сходной при этих двух дифференцируемых заболе­ ваниях. Не следует забывать, что выявление дизентерии не исключает острого аппендицита, так как нередко встречается их сочетание. В со­ мнительных случаях для наблюдения ребенка госпитализируют в бокс хирургического стационара.

Ревматическая инфекция (абдоминальная форма) иногда вызывает

«летучие» боли в суставах, позвоночнике. Живот у таких детей мягкий во всех отделах, болезненность умеренная, разлитая, симптом Щетки­

ется резкими болями в животе, тошнотой, рвотой, повышением темпера­ туры тела. В таких случаях, когда из анамнеза известно, что ребенок страдает болезнью Шенлейна—Геноха, задача врача облегчается, так как выявляемые симптомы находят объяснение. Если болезнь Шенлейна—

316 ГЛАВА 19. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Геноха у ребенка в начальной стадии, то исключить острый аппендицит значительно труднее. У таких детей при пальпации живота выявляются разлитая болезненность, иногда легкое напряжение мышц передней брюшной стенки. Следует очень внимательно осмотреть кожу ребенка, так как при болезни Шенлейна—Геноха обычно имеются геморрагичес­ кие петехиальные высыпания в области суставов. Кроме того, у детей может быть дегтеобразный стул и изредка — рвота с кровью. Известны случаи сочетания воспаления червеобразного отростка и болезни Шен­ лейна—Геноха.

Острый неспецифический мезаденит характеризуется болями в животе, повышением температуры тела до 38—39 °С, тошнотой, рвотой, плохим аппетитом. Отмечаются умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки и разлитая болезненность. Отличительными признака­ ми мезаденита являются положительный симптом Штернберга и прощу­ пывание пакетов увеличенных лимфатических узлов. Патогномоничным симптомом для данного заболевания является перемещение болезнен­ ности при пальпации живота в положении Тренделенбурга. В ряде слу­ чаев дифференцирование острого аппендицита и мезаденита невозмож­ но. Тогда показано оперативное лечение.

Иерсиниоз (псевдотуберкулез) при абдоминальной форме может вы­ зывать поражение лимфатических узлов брыжейки, червеобразного от­ ростка, регионарный илеит, гастроэнтерит, спаечный процесс в брюшной полости. Симптомы заболевания могут быть сходными с острым аппен­ дицитом. В отличие от последнего для псевдотуберкулеза характерны высокая температура тела (38—39 °С), головная боль, слабость, боли в суставах и появление скарлатиноподобной сыпи на груди, животе и в области суставов. Достоверным подтверждением иерсиниоза является серологическое исследование на 1—2-й неделе заболевания. В связи с большим сходством клинических проявлений острого аппендицита и псевдотуберкулеза при последнем часто производят срочное оператив­ ное вмешательство.

Аденовирусная инфекция нередко вызывает боли в животе, тошноту, рвоту, жидкий стул, повышение температуры тела. Дифференциальная диагностика строится на отличающей вирусную инфекцию очень высокой температуре тела (39—40 °С) с начала заболевания, нередко наличии ка­ таральных явлений, хрипов в легких, отсутствии напряжения мышц пе­ редней брюшной стенки и симптома Щеткина—Блюмберга. В-анализах крови обычно отмечается лейкопения без сдвига в формуле крови.

в животе. Характерные признаки этих болезней позволяют установить правильный диагноз. У детей возможно сочетание острого аппендицита с инфекционным заболеванием.

Почечная колика отличается от острого аппендицита резко выражен­ ными болями в поясничной области с иррадиацией в бедро, половые органы. Развивается учащенное мочеиспускание. Живот обычно остает­ ся мягким, умеренно болезненным на стороне поражения. В моче можно

обнаружить эритроциты, иногда большое количество солей. Однако ти­ пичная картина почечной колики наблюдается далеко не всегда. Неред­ ко при правосторонней почечной колике отмечаются боли и появляется напряжение брюшных мышц в правой подвздошной области.

Если учесть, что при ретроцекальном аппендиците симптомы со сто­ роны брюшной полости выражены слабо и обычно обнаруживается бо­ лезненность в поясничной области, то станут понятны трудности диф­ ференциальной диагностики. Однако при почечной колике обычно не бывает повышения температуры тела и изменений в крови, а интенсив­ ность болей значительно больше, чем при остром аппендиците, и носят они приступообразный характер. Вне приступа ребенок спокоен, состоя­ ние его вполне удовлетворительное. Диагностике помогает обзорная рентгенограмма брюшной полости, на которой можно обнаружить тень увеличенной или дистопированной почки, а также конкременты. Иногда

лах брюшной полости. Девочки часто жалуются на головокружение, по­ вышенную утомляемость. Живот при пальпации мягкий на всем про­ тяжении, определяется болезненность в нижних отделах. При ректаль­ ном исследовании удается выявить увеличенную матку и болезненные яичники.

Острые хирургические заболевания брюшной полости (гематоген­ ный перитонит, дивертикулит, перекрученная киста яичника и др.) до­ вольно трудно отдифференцировать от острого аппендицита. Диагности­ ческие ошибки в дооперационном периоде не страшны, так как все эти заболевания требуют экстренного оперативного вмешательства.

Трудности диагностики возникают чаще всего во внебольничных ус­ ловиях, так как при этом отсутствует возможность наблюдения за тече­ нием заболевания и использования дополнительных методов исследова­ ния. Во всех сомнительных случаях педиатр должен направить ребенка в хирургический стационар.

Наблюдение за ребенком с подозрением на острый аппендицит долж­ но быть активным и может продолжаться не дольше 10—12 ч. Если и тогда исключить острый аппендицит невозможно, то необходимо прибег­ нуть к оперативному вмешательству, которое в таком случае является последним этапом диагностики.

Лечение. Ранняя операция — основной принцип лечения острого ап­ пендицита. Единственным противопоказанием к экстренной операции яв­ ляется наличие плотного неподвижного аппендикулярного инфильтрата.

Предоперационная подготовка. Характер и длительность дооперационной подготовки зависят от продолжительности заболевания, тяжес­ ти состояния ребенка при поступлении, его возраста, наличия осложне­ ний и сопутствующих заболеваний.

Если ребенок поступает в ранние сроки заболевания с неосложненным острым аппендицитом, то подготовку к операции проводят по об-