баиров хирургия

и сгустков. После опорожнения гематомы осматривают почку. Если имеется кровотечение, обусловленное разрывом ее капсулы, то рану за­ шивают отдельными кетгутовыми швами.

При отрыве почки от сосудистой ножки или разрыве гидронефротически измененного органа производят нефрэктомию. Однако чаще трав­ мируется надпочечник. Ткань его настолько изменена в связи с крово­ излиянием, что легко удаляется вместе со сгустками крови. После уда­ ления поврежденного надпочечника производят тщательный гемостаз, к его ложу подводят тампон с гемостатической губкой, рану послойно за­ шивают.

Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде в тече­ ние первых 12—24 ч производят парентеральное питание. Затем начи­ нают кормление через рот. Систему для капельного вливания снимают через 1—2 дня. Ребенку в первые 5—7 дней вводят витамины, антибио­ тики, назначают повторные трансфузии крови и плазмы. В случаях повреждения~лнадпочечника показано введение преднизолона в течение 3—5 дней по 1 мг/кг ежедневно 2 раза. Длительный курс гормонотера­ пии противопоказан. Оставленные тампоны в брюшной полости или забрюшинном Пространстве подтягивают на 5—6-й день и удаляют на 8— 10-й день. Швы снимают на 9—11-й день после операции.

Наиболее тяжело протекает послеоперационный период у новорож­ денных с комбинированной травмой полых и паренхиматозных органов в связи с развивающимся перитонитом на фоне кровотечения и пече­ ночной недостаточности.

Среди оперированных нами 61 новорожденного 39 погибли. Эти дети поступили в поздние сроки, в крайне тяжелом состоянии, у 2 из них имелась комбинированная травма. Причиной смерти были шок, интокси­ кация, острая кровопотеря и в 1 случае — перитонит.

Глава 18

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

У детей сравнительно часто в желудочно-кишечный тракт попадают различные инородные тела. Это происходит в результате неосторож­ ного обращения с мелкими предметами, недосмотра родителей или, в редких случаях, преднамеренно. По нашим данным, в хирургические стационары С.-Петербурга за период с 1960 по 1990 г. были направле­ ны 1960 детей с инородными телами пищеварительного тракта в воз­

ве случаев инородные тела беспрепятственно проходят по желудочнокишечному тракту, однако часть из них может вызывать серьезные ос­ ложнения (пролежень, перфорацию с последующим перитонитом). Воз­ можность осложнений увеличивается соответственно величине прогло­

тербурга по поводу проглоченных инородных тел, у 32 произведена опе­ рация по срочным показаниям.

Клиническая картина. Наличие инородного тела в желудочно-ки­ шечном тракте обычно не сопровождается нарушением общего состоя­ ния ребенка. Диагноз устанавливают на основании анамнестических данных и рентгенологического обследования. Однако в ряде случаев при попадании инородных тел имеются определенные клинические про­ явления, которые зависят от особенностей проглоченного предмета, воз­ раста ребенка и возникающих осложнений. При выяснении анамнеза у больного с инородным телом желудочно-кишечного тракта хирург дол­ жен обращать внимание на особенности психомоторного развития ре­ бенка и наклонность его к истероидным состояниям.

В момент проглатывания инородного тела у детей дошкольного воз­ раста преобладает испуг (плач, двигательное беспокойство). Старшие дети сообщают о прохождении «комка в горле». Если предмет значи­ тельных размеров, то вслед за актом глотания появляются симптомы дисфагии, выражающиеся в поперхивании, рвотных движениях, тошноте. В дальнейшем дети могут жаловаться на боль в горле при глотании, ко­ торая является следствием травмы слизистой оболочки пищевода. При заглатывании острых инородных тел (иголки, булавки, осколки стекла

и т. д.) может произойти повреждение слизистой оболочки ротовой по­ лости. Возникновение рвоты, особенно у маленьких детей, иногда приво­ дит к аспирации инородного тела в дыхательные пути.

Осмотр и пальпация живота обычно не помогают установить наличие инородного тела. Мы только у 1 девочки 11 лет прощупали в желудке проглоченный медицинский термометр и у мальчика 5 лет — чайную ложку. Иногда пальпация живота может сопровождаться болезненнос­ тью, что связано с внедрением в стенку органа острого инородного тела, спазмом кишки или перфорацией. Пальпацию живота проводят всегда поверхностно, осторожно, чтобы не вызвать дополнительной травмы.

За ребенком с инородным телом желудочно-кишечного тракта не­ обходимо динамическое наблюдение. Как правило, инородное тело вы­

Рентгенологическое исследование для диагностики инородного тела желудочно-кишечного тракта и выбора метода лечения имеет ос­ новное значение.

Вначале (сразу при обращении ребенка к врачу) производят обзор­ ные рентгенограммы брюшной полости в переднезадней и боковой проекциях, выясняя наличие инородного тела и его форму. Затем при необходимости назначают прицельные снимки. Исследование с взве­ сью бария сульфата показано при подозрении на наличие нерентгеноконтрастного инородного тела. Взвесь бария сульфата в таких случа­ ях, обволакивая проглоченный предмет, создает некоторые условия для его выявления. Применение контрастирующего вещества возможно при подозрении на перфорацию органа иглой. Выхождение видимого контура инородного тела за тень контрастированной кишки или же­ лудка иногда помогает диагностике.

В дальнейшем за детьми, у которых в пищеварительном тракте на­ ходится инородное тело, продолжают периодический рентгенологичес­ кий контроль (не чаще чем 1 раз в 3 дня). При появлении болей или перитонеальных симптомов рентгенологическое исследование прово­ дят по показаниям.

Лечение. Хирургическая тактика при попадании инородных тел в желудочно-кишечный тракт ребенка зависит от характера и величины проглоченного предмета или возникающих осложнений. Госпитализа­ ции для наблюдения подлежат все дети, проглотившие остроконечные (режущие) и крупные (свыше 5 см) предметы.

Консервативное лечение. Наблюдение за ребенком сочетается с консервативными мероприятиями, направленными на ускорение эвакуа­ ции инородного тела. Назначают диету, богатую клетчаткой, атропин

300 ГЛАВА 18. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Некоторые хирурги советуют давать перед едой ежедневно 2 — 3 раза небольшие порции взвеси бария сульфата (1 столовая ложка), которая способствует продвижению инородного тела по кишечнику. В ряде случаев можно создавать «дренажное» положение на левом боку при нахождении предмета в двенадцатиперстной кишке или положение Тренделенбурга — при задержке в слепой кишке.

Рациональное сочетание консервативных способов лечения ускоря­ ет продвижение инородных тел по желудочно-кишечному тракту, одна­

Оперативное лечение показано и в тех случаях, когда в желудок попадает инородное тело больших размеров. В то же время, если нет угрозы пролежня от этого предмета, торопиться с операцией нет необ­ ходимости и лучше выждать несколько дней. Мы имели возможность наблюдать новорожденного, проглотившего грудную накладку, которая вышла естественным путем через 8 дней.

Все дети, у которых инородное тело вызвало развитие осложнений

ную брюшную полость и развитием перитонита), подлежат оператив­ ному лечению по экстренным показаниям. Следует отметить, что ино­ родные тела чаще всего задерживаются в двенадцатиперстной кишке и преимущественно у детей дошкольного возраста. Объясняется это тем, что у новорожденных и детей первых лет жизни нижняя часть двенадцатиперстной кишки подвижная, относительно большего диамет­ ра и расположена почти горизонтально, а к 10—14 годам она резко поднимается вверх, и ее угол становится более выраженным. Т1ерфора-

Операцию производят под эндотрахеальным наркозом. Непосредст­ венно перед вмешательством делают контрольные рентгенограммы брюшной полости.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Лапаротомия должна быть достаточно широкой, обеспечивающей свободную ревизию. При локализации ино­ родного тела в верхних отделах брюшной полости пользуются сре­ динным доступом, в нижних — правым или левым парамедианным раз­ резом. Извлекают найденное инородное тело путем выкола через стенку органа или энтеро(гастро)томии с последующим наложением двухрядного шва.

3—5 см правее трейтцевой связки). При этом обнажается передняя поверхность горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Все ма-

нипуляции производят осторожно, чтобы не повредить проходящую по­ близости нижнюю брыжеечную вену, огибающую сзади область перехо­ да двенадцатиперстной кишки в тонкую.

Если во время операции обнаружен ограниченный гнойник вокруг частично вышедшего в брюшную полость инородного тела, то произ­ водят тщательный туалет абсцесса, удаляют инородное тело и зашива­ ют рану кишки-. Брюшную стенку зашивают наглухо. Через отдель­ ный прокол в брюшную полость вводят тонкий резиновый ирригатор для введения антибиотиков.

Послеоперационное лечение направлено на предупреждение ослож­ нений. Детям назначают антибиотики широкого спектра действия (3 — 5 дней) и противоспаечную физиотерапию. Проводят эпидураль­ ную продленную анестезию в течение 2 — 3 дней. Первые сутки ребе­ нок находится на парентеральном питании. Затем назначают жидкий послеоперационный стол, меняя его на нормальную диету к 7—8-му дню. Выписывают домой через 10—12 дней.

Глава 19

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый аппендицит — самое распространенное воспалительное хирурги­ ческое заболевание брюшной полости, с диагностикой и лечением кото­ рого встречается не только детский хирург, но и педиатр, и хирург обще­ го профиля, и врач любой другой специальности.

Острый аппендицит наблюдается преимущественно в возрасте после 7 лет, у детей до 3 лет частота его возникновения не превышает 8%. При­ чину редкой заболеваемости аппендицитом детей младшего возраста объ­ ясняют отсутствием застоя кишечного содержимого в червеобразном от­ ростке вследствие особенностей его анатомического строения и располо­ жения или недоразвитием фолликулярного и нервного аппаратов черве­ образного отростка. Летальность от острого аппендицита составляет 0,2—0,4%, однако у детей первых лет жизни она значительно выше. При развитии перитонита наблюдается до 2,3% летальных исходов.

Большинство детских хирургов придерживаются наиболее распростра­ ненной чисто гистологической классификации, различая три формы остро­ го аппендицита: катаральный, флегмонозный, гангренозный. При двух пос­ ледних может наблюдаться перфорация отростка. Эта классификация чрезвычайно проста для применения практическими врачами. Отсутствие попыток связать ее с клинической картиной заболевания объясняется, повидимому, большой вариабельностью симптомов и течения рстрого аппен­ дицита. В связи с этим для детей характерно частое несоответствие меж­ ду клиническими проявлениями заболевания и гистологическими измене­ ниями в воспаленном отростке. Дифференцирование разных форм ост­ рого аппендицита до операции на основании клинических данных невоз­ можно и лишено практического смысла.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . По-видимому, у детей не существует другого, столь многообразного и разноликого заболевания, которое, являясь, с одной стороны, довольно частым и «типичным», наводит мысль врача на правиль­ ный путь, а с другой стороны, сопровождаясь нехарактерными симптомами и вызывая необычную реакцию организма, приводит к ошибкам диагнос­ тики. Кроме того, в связи с расплывчатостью и нечеткостью симптомати­ ки за острый аппендицит нередко принимают другие болезни, казалось бы, вовсе не сходные.

Разнообразие клинических проявлений острого аппендицита зави­ сит от расположения отростка в брюшной полости (рис. 77), степе-

ни выраженности воспалитель­ ного процесса, особенностей реактивности организма па­ циента.

Большие трудности в диа­ гностике возникают в группе детей до 3 лет (особенно в грудном возрасте), у которых симптомы заболевания резко отличаются от проявлений острого аппендицита у более старших пациентов. Поэтому мы рассматриваем клиничес­ кую картину заболевания раз­ дельно для основных возрас­ тных групп. Кроме того, выделе­ ны атипичные и осложненные формы острого аппендицита, ко­ торые также трудны для распо­ знавания и обладают своеобраз­ ными специфическими призна­ ками.

школьного возраста. У стар­ ших детей острый аппендицит начинается постепенно. Основ­ ным симптомом является боль, которая возникает в надчрев­ ной области или около пупка, затем захватывает весь живот

и только через несколько часов локализуется в определенном месте, ча­ ще всего в правой подвздошной области. Обычно боль носит постоянный ноющий характер. Схваткообразные боли чрезвычайно редки и могут воз­ никать при закупорке просвета отростка инородным телом или внедрени­ ем в него гельминтов. К сожалению, хирурги лишены возможности объ­ ективного определения интенсивности боли у детей и судят о ней только по реакции пациента. Некоторые дети плачут совсем не из-за резких бо­ лей, а другие, боясь операции, скрывают их наличие. До осмотра хирург должен, побеседовав с ребенком, отвлечь его внимание от болезни, войти к нему в доверие. Кроме того, врачу приходится учитывать и косвенные проявления боли — как спал ребенок, каково было его поведение в тече­ ние дня, и др. При выраженных воспалительных явлениях в червеобраз­ ном отростке дети становятся менее подвижными, отказываются от прогу­ лок, спят неспокойно, стонут во сне, часто просыпаются.

Рвота и тошнота — частые, но не постоянные симптомы острого ап­ пендицита. Рвота наблюдается преимущественно в первые часы заболе-

их весьма сомнительна. Однако у детей более старшего возраста опреде­ ленное диагностическое значение имеет симптом Щеткина—Блюмберга. При перкуссии брюшной стенки отмечается болезненность в правой под­ вздошной области.

У детей с подозрением на острый аппендицит проводят пальцевое исследование per rectum. При этом можно выявить нависание, инфильт­ рат в брюшной полости, болезненность, пастозность стенки прямой киш­ ки, увеличение параректальных лимфатических узлов, а у девочек, кроме того, изменения внутренних половых органов.

Данные лабораторных исследований при остром аппендиците не спе­ цифичны и могут указывать только на наличие воспалительного процес­ са. Изменения в крови выражаются в повышении количества лейкоци­ тов до (10—12) х 109 /л, редко — до (13—15) * 10 9 /л . Большое значе­ ние для оценки тяжести воспалительного процесса имеет лейкоцитарная формула: сдвиг влево, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов; появление юных форм и даже миелоцитов может наблюдаться у детей с деструктивными изменениями в червеобразном отростке. СОЭ в первые часы заболевания обычно остается без изменений и только в запущенных случаях, при позднем поступлении и развитии осложнений, повышается.

В моче при остром аппендиците изменений обычно не наблюдается. Они обнаруживаются лишь при резко выраженной интоксикации и ха­ рактеризуются появлением белка, эритроцитов и гиалиновых цилинд­ ров. Кроме того, могут появиться патологические изменения мочи при тазовом расположении отростка.

Рентгенологическое обследование для диагностики острого ап­ пендицита у детей применяется редко. Однако ряд авторов признают некоторую диагностическую ценность этого метода. При обзорной рент­ генографии брюшной полости у детей с деструктивным аппендицитом в правой подвздошной области обнаруживают негомогенное, малоинтен­ сивное затемнение (обусловленное лимфостазом и наличием выпота). Кроме того, отмечают вздутие петель подвздошной кишки, наличие уров­ ня жидкости в слепой кишке, исчезновение четкости наружного конту­ ра правой m. psoas. Болевой спазм поясничной мышцы приводит к ле­ востороннему сколиозу. При перфоративном аппендиците газ под диа­ фрагмой отсутствует, но иногда он определяется в виде неоднородных мелких пузырьков в стенке слепой кишки.

В последние годы в неясных случаях применяют лапароскопию для диагностики и аппендэктомии.

Клиническая картина у детей ясельного возраста. У детей младше 3 лет проявления острого аппендицита своеобразны, и диагнос­ тика его чрезвычайно затруднена.

У новорожденных воспаление червеобразного отростка возникает чрезвычайно редко и, как правило, обнаруживается лишь на аутопсии

и успешном хирургическом лечении новорожденных с острым аппен­ дицитом.

Клиническая картина острого аппендицита у детей ясельного возраста чаще всего развивается бурно, среди полного здоровья; ребенок стано­ вится беспокойным, капризным, отказывается от еды, температура тела повышается до 38—40 °С. Возникает многократная рвота. Ранее актив­ ные дети становятся вялыми, боятся двигаться, не встают на ноги. Не­ редко наблюдаются дизурические расстройства — частое болезненное мочеиспускание малыми порциями. В начале заболевания обычно появ­ ляется жидкий стул, частота которого нарастает по мере развития пери­ тонита. В кале иногда определяются патологические примеси (слизь, прожилки крови).

Исследование живота у детей до 3 лет затруднено — они плачут, от­ талкивают руки хирурга, сопротивляются. При осмотре таких детей сле­ дует быть очень внимательным, чтобы не принять резкую боль в живо­ те за «капризы». Врач должен постараться войти с ребенком в контакт или отвлечь его внимание. Осмотр живота дает правильную информа­ цию, так как чаще всего дети беспокоятся, всхлипывают, активно напря­ гают брюшную стенку. Иногда у более спокойных детей можно отме­ тить отставание живота в акте дыхания, умеренное его вздутие, которое особенно характерно для грудных пациентов.

Пальпацию живота следует производить нежно, теплыми руками, предварительно успокоив ребенка. Грудным детям для этого дают сос­ ку или рожок с чаем. Самый ценный и постоянный симптом — защитное напряжение мышц передней брюшной стенки"—у детей этой возрастной группы уловить чрезвычайно сложно вследствие их беспокойства при осмотре. В некоторых случаях для осмотра таких детей в стационаре и выявления у них напряжения брюшной стенки рекомендуют давать лег­ кий наркоз. При этом активная защита брюшных мышц исчезает, а ис­ тинное напряжение остается.

Реакцию маленького ребенка на пальпацию брюшной стенки обычно выявить трудно, но при внимательном и, что особенно важно, неодно­ кратном осмотре живота можно отметить, что крик значительно усили­ вается при ощупывании правой подвздошной области, в то время как при пальпации других частей живота он остается монотонным. Кроме того, нередко удается отметить, что при пальпации правой подвздошной области ребенок отталкивает руку хирурга, подтягивает правую ногу, из­ вивается, садится в кровати, сопротивляется осмотру. Симптом Щетки- на—Блюмберга у детей раннего возраста сомнителен, но иногда при его определении справа ребенок вздрагивает и начинает особенно громко плакать.

Очень важные сведения для диагноза дает пальцевое исследование прямой кишки. При этом можно обнаружить инфильтрат, который при позднем поступлении ребенка иногда является единственным диагнос­ тическим признаком аппендицита.

Результаты лабораторных исследований у детей младшего возраста также имеют лишь вспомогательное значение для диагностики. Картина

белой крови не всегда однотипна. Чаще всего отмечается лейкоцитоз до (15—25) х 10 9 /л со значительным изменением формулы. В некоторых случаях (у ослабленных ареактивных детей) наблюдается снижение ко­ личества лейкоцитов, но лейкоцитарная формула изменяется (резкий сдвиг влево).

При исследовании мочи часто выявляются белок, умеренное количе­ ство лейкоцитов, единичные эритроциты и цилиндры как следствие раз­ дражения почечной паренхимы в связи с нарастающей интоксикацией.

В копрограмме обнаруживают слизь, лейкоциты и даже эритроциты, но в меньшем количестве, чем при кишечных инфекциях.

Трудность диагностики острого аппендицита у детей до 3 лет зависит не только от затруднений при осмотре и повышенной реактивности ре­ бенка, но и от атипичного расположения червеобразного отростка, по­ скольку в этой возрастной группе анатомическое расположение отрост­ ка в брюшной полости непостоянно и особенно вариабельно вследствие подвижной брыжейки слепой кишки.

По нашим наблюдениям, только половина детей в возрасте до 3 лет поступали в первые сутки, нередки случаи направления в хирургичес­ кий стационар через 3—5 сут от начала заболевания.

Клиническая картина «атипичных» форм острого аппенди­ цита. Выделение «атипичных» форм острого аппендицита весьма услов­ но в связи с тем, что клиническая картина этого заболевания у детей во всех случаях вариабельна. Однако большинство детских хирургов все же выделяют в особую группу ряд форм аппендицита, незнание клини­ ческих проявлений которых затрудняет диагностику, а в некоторых слу­ чаях делает ее невозможной.

Атипичное течение зависит от расположения червеобразного отрост­ ка в брюшной полости (ретроцекальное, тазовое, левостороннее подпеченочное), а также/от особенностей течения некоторых видов воспали­ тельного процесса (гангренозный аппендицит).

Ретроцекальный аппендицит. Диагностические трудности чаще всего возникают при ретроцекальном (внутриили забрюшинной) рас­ положении червеобразного отростка.

При ретроцекальном внутрибрюшинном аппендиците обычно симпто­ мы заболевания выражены более остро. Однако напряжение мышц пе­ редней брюшной стенки и боль при пальпации значительно меньше, чем при типичном расположении отростка. Характерных симптомов, позво­ ляющих до операции диагностировать ретроцекальное расположение от­ ростка, нет.

При забрюшинной ретроцекальном аппендиците выявляются осо­ бенности клинической картины, которые нередко позволяют врачу ус­ тановить правильный диагноз. У таких детей боль обычно начинается в латеральной части правой подвздошной или в правой поясничной области. Боли могут иррадиировать в половые органы или по ходу мочеточника, что вызывает дизурические явления. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации на всем протяжении мягкий, малоболез­ ненный. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Вместе с тем