баиров хирургия
.pdfОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ |
175 |
моррагическом васкулите. Для абдоминального синдрома болезни Шен- лейна—Геноха характерны непостоянство и нестойкость симптомов, тогда как при инвагинации они держатся стойко и нарастают. Клинической осо бенностью неосложненных форм абдоминальной пурпуры можно считать несоответствие между тяжестью общего состояния больного и местными признаками болезни. У детей может быть рвота с примесью крови, что не характерно для инвагинации. Кишечное кровотечение при болезни Шен- лейна—Геноха бывает вместе с каловым стулом, тогда как для инвагина ции типично наличие крови и большого количества слизи. Следует иметь в виду также и возраст больных. Инвагинация при болезни Шенлейна— Геноха чаще всего наблюдается у детей после 3-летнего возраста. Основ ным объективным симптомом инвагинации является наличие подвижной и болезненной колбасовидной опухоли в брюшной полости. Для ее выяв ления у беспокойных пациентов следует провести пальпацию живота под кратковременным наркозом.
Мы считаем, что при наличии абдоминального синдрома болезни Шенлейна—Геноха и появившихся признаках инвагинации следует стремиться за короткий срок обследования выявить возможно больше объективных симптомов и правильно их оценить с учетом динамики общего состояния ребенка. В сомнительных случаях диагностике помо гает рентгенологическое обследование.
У старших детей инвагинацию нередко приходится дифференциро вать от острого аппендицита. Это происходит в тех случаях, когда в начале заболевания отсутствуют наиболее типичные симптомы инваги нации. Среди наших 986 наблюдений инвагинации дежурными хирурга ми оперированы 7 детей с диагнозом «острый аппендицит». Анализ этих диагностических ошибок и известных из публикаций показывает, что при внимательном и вдумчивом изучении анамнеза заболевания и данных объективного обследования можно распознать внедрение кишок почти во всех случаях. Симптомы инвагинации у старших детей выра жены обычно менее ярко, чем в «типичных» случаях у грудных детей, однако при последовательном клиническом обследовании выявляются характерные признаки внедрения кишок. В отличие от аппендицита, при инвагинации боль в животе носит схваткообразный характер со «свет лыми» промежутками. Признаки непроходимости кишечника (задержка стула, газов) также не свойственны аппендициту. При инвагинации жи вот всегда бывает мягкий, в то время как напряжение брюшной стенки является наиболее постоянным симптомом острого аппендицита. Толь ко при позднем поступлении больного, когда у ребенка с инвагинацией развиваются явления перитонита, дифференциальная диагностика практи чески невозможна, и истинная причина патологического процесса в брюшной полости выясняется во время срочной лапаротомии.
Изолированная инвагинация червеобразного отростка сопровождается клинической картиной, сходной с наблюдаемой при остром аппендиците, что обычно приводит к ошибочной диагностике. Схваткообразные боли с кратковременными промежутками их уменьшения нередко бывают и при аппендиците, а внедрение отростка может сопровождаться локальной бо-
176 ГЛАВА 10. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ
лезненностью при пальпации и напряжением прямых мышц брюшной стенки в правой подвздошной области; окончательный диагноз в таких случаях устанавливается во время операции.
Наиболее сложна дифференциальная диагностика инвагинации с пептической язвой дивертикула Меккеля или гемангиомой кишки. При этих заболеваниях кишечное кровотечение является первым и основ ным симптомом. В отличие от инвагинации кровотечению не предшест вуют болевые приступы, ребенок остается спокойным. Старшие дети не предъявляют жалоб. Кровотечение обычно бывает настолько значитель ным, что вскоре выявляются симптомы острой анемии, не наблюдаемой при инвагинации. Выделяющаяся кровь при язвах дивертикула Меккеля или гемангиомах не содержит слизи, которая характерна для инвагина ции. Пальпаторно в брюшной полости не выявляется колбасовидная «опухоль», которую практически всегда можно прощупать при инвагина ции (в сомнительных случаях или при беспокойстве ребенка пальпа цию проводят под кратковременным наркозом). Рентгенологическое об следование мало помогает дифференциальной диагностике.
Полипов толстой кишки часто сопровождается массивным кровоте чением. Однако болевой синдром у таких детей не наблюдается, стул остается каловым, с примесью алой или более темной крови со сгустка ми; отчетливо выражена анемия. Пальцевое исследование через прямую кишку, ректороманоскопия и ирригография уточняют диагноз.
Синдром Peutz—Touraine—Jedhers— полипоз желудочно-кишечного тракта, сочетающийся с пигментными пятнами кожи и слизистой обо лочки полости рта,— часто сопровождается кишечным кровотечением и приступами болей в животе. Болевые приступы у детей с этим син дромом вызываются спазмированием кишки в области наиболее круп ных полипов или неполным внедрением стенки кишки с последующей самопроизвольной дезинвагинацией. Однако известны случаи неодно кратного возникновения инвагинации у таких больных, потребовавшей хирургического вмешательства. У всех детей с полипозом и пигмента цией кожи или слизистой оболочки полости рта при появлении болей в животе следует настойчиво искать симптом инвагинации. Характерные выделения из прямой кишки крови со слизью, отсутствие в стуле кало вых масс, пальпируемая в брюшной полости опухоль позволяют диа гностировать внедрение кишок.
Выпадение толстокишечного инвагината через прямую кишку прихо дится дифференцировать от выпадения прямой кишки. В отличие от инвагинации, выпадение прямой кишки не сопровождается болевыми приступами и рвотой. Кроме того, при осмотре выпавшей кишки отчет ливо определяется, что ее слизистая оболочка непосредственно перехо дит в кожу, окружающую задний проход (рис. 50, а). При инвагинации между выпавшей кишкой и кольцом заднего прохода имеется борозда, через которую можно провести палец или зонд в ампулу прямой киш
ки (рис. 50, б). |
|
Закупорку просвета кишки |
клубком аскарид или опухолью срав |
нительно сложно отличить от |
инвагинации. Отсутствие кровянистых |
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ |
177 |
Рис. 50. а, б. Дифференциальная диагностика prolapsus coli invaginati от вы падения прямой кишки.
Объяснение в тексте.
выделений через прямую кишку позволяет в известной мере сомне ваться в наличии инвагинации, однако при тонкокишечной инвагина ции кровь в стуле может длительно отсутствовать. Имеют некоторое отличие форма и консистенция прощупываемой в брюшной полости опухоли — при инвагинации она продолговатая, гладкая, умеренно по движная.
Перекрученная киста брюшной полости, в отличие от инвагинации, сопровождается неинтенсивными болями постоянного характера. Нет выраженных симптомов кишечной непроходимости (отходят газы, нор мальный стул и др.). В первые часы заболевания кисту можно прощу пать через брюшную стенку. Она отличается от инвагината округлой формой и резкой болезненностью. В более поздние сроки развиваются явления перитонита, живот становится малодоступным для пальпации, что создает серьезные трудности для дифференциальной диагностики.
Ошибочный диагноз в |
таких случаях не вызывает тяжелых последст |
в и й — оба заболевания |
одинаково нуждаются в неотложном хирургичес |
ком вмешательстве. |
|
Лечение. Основной принцип лечения инвагинации — возможно ран няя дезинвагинация. Хирургическая тактика и методы лечебных меро приятий зависят от локализации и формы внедрения, сроков поступле ния и возраста ребенка. Существуют два основных способа дезинвагинации — консервативный и оперативный. Каждый из этих не конкурирую щих методов имеет строгие показания и противопоказания, в зависи мости от которых выбирают индивидуальный метод лечения.
Консервативное лечение инвагинации несравненно проще и атравматичнее хирургического метода. В его основу положен принцип меха-
178 |
ГЛАВА 10. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ |
нического воздействия на инвагинат вводимых под давлением в толс тую кишку жидкости или воздуха. Имелось значительное количество сообщений об успешном применении высоких клизм с взвесью бария сульфата, проводимых под контролем рентгеновского экрана. Однако применение этой методики относительно сложно, а также ограничены возможности уточнения формы инвагинации и затруднено определение возникшего в кишке давления жидкости. В связи с этим в последние десятилетия для консервативного лечения инвагинации пользуются пре имущественно дозированным нагнетанием воздуха в толстую кишку. Рекомендуемый авторами метод избавляет ребенка от лапаротомии и возможных послеоперационных осложнений, сокращает время пребыва ния в больнице. Однако, как показывают наши наблюдения и опубли кованные данные, консервативное лечение должно быть ограничено не сколькими факторами:
1) технически тонкокишечную инвагинацию расправить невозможно; воздействие нагнетаемого через прямую кишку воздуха (или взве си бария сульфата) не распространяется с достаточной силой на инвагинат, расположенный в тонкой кишке;
2) при подвздошно-ободочной инвагинации в связи с ущемлением в илеоцекальном клапане и отеком кишка не расправляется консер вативными мероприятиями даже в самые ранние сроки поступле ния ребенка в стационар; диагностика этой формы инвагинации возможна только при достаточно квалифицированном рентгеноло гическом исследовании толстой кишки с введением воздуха во время попыток консервативного лечения;
3)консервативное расправление опасно после 12 ч от начала заболе вания или при неясном анамнезе, так как возможен некроз кишки
вобласти головки инвагината; ложное впечатление о расправле нии кишки может привести в таких случаях к тяжелым послед ствиям; более поздние сроки консервативного лечения (до 24 ч) допустимы в случаях точного установления диагноза слепо-обо дочной или толстокишечной инвагинации (кроме выпадения голов ки инвагината через задний проход);
4)консервативное лечение неэффективно при наличии механических причин, вызывающих инвагинацию (полипы, дивертикулы.и др.);
достигнутое консервативным путем расправление в таких случа ях неизбежно осложнится рецидивом заболевания в связи с тем, что механические причины встречаются преимущественно у детей старше 1 года, а установление наличия полипа или дивертикула возможно только при осмотре кишки во время операции; мы счи таем противопоказанным в этом возрасте консервативное лече ние инвагинации;
5) при рецидиве инвагинации любой формы и локализации консерва тивный метод применять нельзя, так как даже у грудных детей по вторное внедрение обычно связано с наличием механических при чин, оперативная ликвидация которых необходима для предупреж дения нового рецидива заболевания.
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ |
179 |
Таким образом, консервативное лечение инвагинации показано у грудных детей при раннем поступлении в больницу (до 12 ч от начала заболевания) и установленной локализации головки инвагината в тол стой кишке. Применение консервативного метода допустимо только в условиях специализированного детского хирургического стационара и лишь хирургом, имеющим достаточный опыт клинико-рентгенологичес- кой диагностики и оперативного лечения инвагинации у детей.
Т е х н и к а к о н с е р в а т и в н о г о л е ч е н и я и н в а г и н а ц и и п у т е м н а г н е т а н и я в т о л с т у ю к и ш к у в о з д у х а . За 30—40 мин до вмешательства больному вводят подкожно раствор промедола и атропина в возрастной дозе. Расправление инвагинации производят в рентгеновском кабинете (лучше под контролем ЭОП). Беспокойным детям дают кратковременный масочный наркоз закисью азота. Ребенка укладывают горизонтально на стол рентгеновского аппа рата и начинают вводить воздух в толстую кишку. Применяют несколь ко модификаций расправления.
О т к р ы т ы й с п о с о б . В прямую кишку вводят на глубину 1 5 — 20 см резиновый катетер № 9—10, соединенный тройником с балло ном Ричардсона и мановакуумметром. Воздух нагнетают до повышения давления в системе около 40 мм рт.ст. (5,3 кПа). Затем на короткое время включают экран или производят рентгенограмму. На основании полученных данных уточняют анатомическую форму внедрения. При выявлении простой подвздошно-ободочной инвагинации дальнейшее рас правление воздухом прекращают и ребенка переводят в операционную для хирургического вмешательства. Обнаружив толстокишечную инва гинацию, в кишку продолжают нагнетать воздух толчкообразно, кратко временно повышая давление до 60—70 мм рт. ст. (8—9,3 кПа). Это до стигается путем нескольких нажатий на баллон Ричардсона с после
дующим |
выжиданием |
(критерием служит падение |
давления до |
60—70 мм |
рт. ст. (8—9,3 |
кПа). Повторным включением |
рентгеновско |
го экрана или путем производства рентгенограмм (1—2) контролируют продвижение инвагината. По мере накопления воздуха в кишке головка инвагината отодвигается по направлению к илеоцекальному углу и рас правляется (толстокишечная и слепо-ободочная формы) или задержива ется на каком-либо уровне ободочной кишки. Инвагинат при подкачивании воздуха незначительно смещается проксимально и вновь занимает свое положение, как только прекращается поступление воздуха (фено мен баллотирования). Это указывает на невозможность расправления инвагинации консервативным путем. В этих случаях попытка неопера тивного лечения является диагностическим мероприятием.
З а к р ы т о е ( д о з и р о в а н н о е ) р а с п р а в л е н и е и н в а г и н а ц и и по Л. М. Р о ш а л ю . За 20—30 мин до вмешательства произ водят пресакральную новокаиновую блокаду (10—15 мл 0,25% раствора новокаина), вводят промедол и атропин в возрастных дозах. Ребенка бе рут в рентгеновский кабинет, укладывают на стол в горизонтальном по ложении. В прямую кишку вводят резиновый катетер с обтуратором. Последний раздувают и несколько подтягивают, плотно закрывая тем са-
180 |
ГЛАВА 10. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ |
мым анальное отверстие. Включают рентгеновский аппарат и уточняют под экраном правильность положения катетера. Затем начинают нагне тать в толстую кишку воздух, контролируя его поступление периодичес ким включением рентгеновского аппарата. Обычно довольно отчетливо видно заполнение газом сигмовидной кишки, затем поперечной ободоч ной. В этот период выявляется тень головки инвагината, давление воздуха в системе повышают до 40—70 мм рт. ст. (5,3—9,3 кПа). Воздух вводят толчкообразно быстрым сжатием (2—3 раза) баллона Ричардсона (пока зания манометра смотрят в луче электрического фонарика с красным светофильтром). Через каждые 40—50 с включают рентгеновский аппа рат на несколько секунд для контроля за расправлением. Если ребенок на чинает плакать, то в системе кратковременно повышается давление до 80—90 мм рт. ст. (10,7—12 кПа). Подобное повышение давления не опасно. Дезинвагинация наступает через 3—4 мин. Этот момент фикси руют по рентгенограмме для окончательного уточнения расправления ин вагинации.
З а к р ы т о е |
с т у п е н е о б р а з н о е |
р а с п р а в л е н и е и н в а |
г и н а ц и и по |
В. М. П о р т н о м у . В |
прямую кишку вводят катетер |
аппарата для консервативной дезинвагинации. Не раздувая обтуратор, на гнетают воздух, повышая постепенно давление до 30—40 мм рт. ст. (4,5—5,3 кПа). Производят рентгенограмму брюшной полости и по ней уточняют наличие инвагинации, ее локализацию и форму. Если диагности ровано тонкокишечное или простое подвздошно-ободочное внедрение, то дальнейшее консервативное лечение прекращают, и ребенка переводят в операционную для хирургического вмешательства. Если выявлено толсто кишечное внедрение, то больному подкожно вводят растворы промедола и атропина и через 20—30 мин приступают к расправлению инвагинации. Раздувают обтуратор и медленно нагнетают в просвет кишки воздух, до водя давление до 60 мм рт. ст. (8 кПа). Это давление поддерживают 1 — 2 мин и одновременно проводят легкий массаж передней брюшной стенки над проекцией инвагинации. Показателем начинающегося расправления (смещения головки инвагината в оральном направлении) является мед ленное снижение внутрикишечного давления. Если давление не падает, то нагнетание воздуха можно продолжить в безопасных пределах, но с обя
зательными |
интервалами |
после |
каждого |
повышения на 10 мм рт. ст. |
(1,3 кПа). |
В промежутках |
между |
каждым |
нагнетанием воздуха наблюда |
ют за манометром; в случае падения давления (начало дезинвагинации) его поддерживают на достигнутом уровне 1—2 мин и производят массаж передней брюшной стенки. Ступенеобразное нагнетание воздуха позволя ет расправить инвагинацию при минимальном внутрикишечном давле нии. Прекратившееся снижение внутрикишечного давления указывает на дезинвагинацию. После этого производят повторную рентгенограмму брюшной полости, зонд отсоединяют от аппарата и оставляют в прямой кишке для выведения воздуха.
Результаты проведенного лечения оценивают преимущественно по рентгенологическим признакам:
1)заполнение воздухом всей толстой кишки;
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ |
181 |
|
2)отсутствие |
характерной тени инвагината; |
|
3) появление |
значительного количества воздуха в тонкой |
кишке. |
Клинически расправление инвагинации сопровождается заметным улучшением общего состояния больного. Ребенок перестает беспокоить ся, охотно берет грудь матери, быстро засыпает. При пальпации живота инвагинат не определяется. Стул появляется через 5—12 ч.
Частичное расправление характеризуется:
1)сохранением на рентгенограмме тени инвагината с перемещением ее в оральном направлении;
2)изменением контуров и формы тени инвагината;
3)заполнением воздухом слепой кишки, но отсутствием газа в тон кой. В таких случаях ребенок продолжает беспокоиться, отказыва
ется от пищи. Пальпаторно иногда можно определить инвагинат, размеры которого становятся меньше и локализация иной (ближе к подвздошной области).
Безуспешная попытка дезинвагинации рентгенологически выявляется по наличию тени инвагината первоначальных размеров и формы, распо ложенной на прежнем месте. Толстая кишка заполнена воздухом непол ностью, газ в тонкой кишке не обнаруживается. Клиническая картина после безуспешной попытки консервативного расправления инвагинации не изменяется по сравнению с имевшейся до начала лечения.
При неудачной попытке или частичном расправлении инвагинации ребенка необходимо немедленно перевести в операционную и присту пить к хирургическому вмешательству.
Ведение больного после консервативного расправления инвагинации не требует специальных лечебных мероприятий. Пациента помещают в послеоперационную палату для наблюдения. Малейшие изменения пове дения (беспокойство, плач, рвота и др.) требуют внимательного осмотра ребенка хирургом (возможный рецидив заболевания или просмотренное частичное расправление инвагинации!). Через 1 ч начинают поить боль ного и, если нет рвоты, назначают обычную для его возраста диету.
Некоторые авторы для окончательного подтверждения эффективно сти консервативного расправления инвагинации дают ребенку столовую ложку взвеси бария сульфата (на грудном молоке или сладком киселе) консистенции жидкой сметаны. По рентгенограммам через 12 ч контро лируют прохождение контрастирующего вещества по желудочно-кишеч ному тракту.
Выписывают детей домой после консервативного расправления инва гинации через 1—2 сут. Родителей предупреждают о необходимости при появлении беспокойства ребенка немедленно обратиться к врачу.
Оперативное лечение инвагинации показано при тонкокишечной форме, поздних сроках поступления (свыше 12 ч) от начала заболевания, нечетком анамнезе, рецидивах, выпадении инвагината через прямую кишку и у детей старшего возраста (после 1 года). Чем раньше прове дена операция, тем лучше прогноз. Промедление с хирургическим вме-
182 ГЛАВА 10. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ
шательством может привести к необратимым изменениям стенки внед рившейся кишки.
П р е д о п е р а ц и о н н а я п о д г о т о в к а должна быть кратковре менной и интенсивной, индивидуальной .для каждого больного. В редких
случаях при |
удовлетворительном общем состоянии следует ограничить |
ся общими |
мероприятиями — промыванием желудка, медикаментозной |
подготовкой к наркозу. Если при поступлении у ребенка имеются выра женная интоксикация, обезвоживание, явления перитонита, то подготовку к операции проводят в течение 2—3 ч, добиваясь улучшения общего состояния. Для этого производят венесекцию и начинают внутривенное введение 10 % раствора глюкозы, гемодеза. Параллельно назначают жа ропонижающие средства (при температуре тела выше 38 °С). Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием и защитным переливанием крови.
Т е х н и к а о п е р а ц и и . Брюшную полость вскрывают парамедианным разрезом справа (у старших детей — срединным), который дает воз можность тщательной ревизии и при необходимости может быть легко расширен. По вскрытии брюшной полости обращают внимание на коли чество и характер выпота. В поздние сроки поступления он становится геморрагическим, что указывает на тяжелые циркуляторные нарушения в кишечной стенке инвагината. Мутный выпот обычно наблюдается при некрозе кишки.
Ревизию брюшной полости начинают без эвентрации кишечника, со блюдая при этом определенную последовательность. Хирург вводит через лапаротомическое отверстие в брюшную полость несколько пальцев (у старших детей — всю кисть) и вначале ощупывает поперечную ободоч ную кишку, где чаще всего локализуется внедрение, продвигая пальцы по направлению к слепой. Не обнаружив инвагината, нужно обследовать ободочную кишку в дистальном направлении, в случаях толстокишечно го внедрения головка может находиться в нисходящем отделе или сигмо видной кишке. При отрицательных данных следует обследовать тонкую кишку, начиная от илеоцекального клапана в оральном направлении. Най денный инвагинат осторожно подтягивают и выводят в рану. Иногда во время этих манипуляций происходит расправление инвагинации. В таких случаях следует осмотреть кишку, выяснить локализацию и протяжен ность бывшего внедрения. Кишка в этом месте несколько отечна, цианотична, возможны мелкие кровоизлияния на серозной оболочке, застойные сосуды брыжейки. После введения в брыжейку 10—15 мл 0,25% раство ра новокаина и согревания петли кишки компрессами с теплым изотони ческим раствором натрия хлорида (15—20 мин) производят повторную ревизию. Обычно кишка принимает нормальную окраску, сомнения в ее жизнеспособности не возникают. Не восстановившаяся пульсация сосу дов, обширные кровоизлияния, синюшная окраска являются показанием к резекции кишки. Выявленная механическая причина инвагинации (опу холь, киста, дивертикул) также является показанием к резекции кишки. Пренебрежение этим правилом может привести к тяжелым последст виям.
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ |
183 |
После выведения инвагината его покрывают влажной теплой марле вой салфеткой, в брыжейку кишки вводят 10—20 мл 0,25% раствора новокаина и приступают к дезинвагинации.
При толстокишечном и слепо-ободочном внедрении расправление в большинстве случаев происходит без затруднений. Хирург несколько раз обхватывает и сжимает двумя пальцами кишку у головки инвагината, по степенно проталкивая ее в оральном направлении (рис. 51, а). В более сложных случаях, при подвздошно-ободочном внедрении, выдавливание инвагината производят двумя руками (рис. 51, б). При многоцилиндровой инвагинации вначале расправляют толстокишечную часть, затем под вздошно-ободочное внедрение. Торопливость и применение значительной силы при этом ответственном этапе операции недопустимы. Следует по мнить о том, что самым трудным местом при дезинвагинации подвздошноободочного внедрения является область ущемляющего кольца илеоцекаль ного клапана. При дезинвагинации не следует подтягивать за отрезок кишки, расположенный оральнее шейки инвагината. Это грозит излишней травмой и разрывами серозной оболочки внедренной кишки. Исключение из этого правила допустимо только при расправлении выпавшего через задний проход инвагината. В этих случаях хирург захватывает внедрен ную толстую кишку со стороны брюшной полости и осторожно подтяги вает, а ассистент одновременно вправляет инвагинат в прямую кишку, на давливая на выпавшую часть салфеткой, пропитанной вазелиновым мас лом. После того, как произошло вправление выпавшего инвагината и го-
184 ГЛАВА 10. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ
ловка его определяется в толстой кишке, последнюю выводят в рану. Дезинвагинацию заканчивают обычным способом.
После расправления инвагинации петлю кишки согревают влажными салфетками и проверяют ее жизнеспособность. Если после отогревания в течение 20—25 мин пульсация сосудов брыжейки полностью не восста навливается, остаются резкий цианоз и отек кишки на ограниченном участке, нет видимой перистальтики или определяются обширные крово излияния, отслаивающие серозную оболочку и прощупывающиеся в про свете кишки, то производят резекцию измененной петли. Малейшие со мнения в жизнеспособности дезинвагинированного отдела кишки являют ся также показанием к ее резекции.
Если дезинвагинация оказывается технически сложной (при попыт ках расправления появляются надрывы кишечной стенки или опреде ляется некроз внедренных отделов кишки), то следует одномоментно резецировать всю массу инвагината без его расправления. Подобная тактика показана и в тех случаях, когда у ребенка при позднем по
ступлении выявлена тяжелая |
интоксикация. |
|
Т е х н и к а |
р е з е к ц и и |
т о н к о й к и ш к и . Наиболее ответст |
венным моментом операции является определение границ резекции. Не обходимо помнить о том, что нарушения ггмодинамики во внутренних слоях кишечной стенки распространяются на некоторое расстояние за пределы, определяемые при наружном осмотре. В связи с этим резек цию проводят, отступя по 10—15 см дистальнее и проксимальнее види мых границ нежизнеспособного участка кишки (или прощупываемого инвагината при невозможности его расправления). На этих уровнях кишку пережимают двумя зажимами. Питающие сосуды брыжейки ли гируют и пересекают. Затем изолируют операционное поле салфетками, кишку пересекают между зажимами и удаляют. Непрерывность кишки восстанавливают созданием двухрядного анастомоза «конец в конец».
Дефект |
брыжейки зашивают |
отдельными кетгутовыми |
швами. |
Т е х |
н и к а р е з е к ц и и |
и л е о ц е к а л ь н о г о |
у г л а. Определив |
границы резекции, соответственно мобилизуют восходящий отдел толстой кишки. Для этого рассекают вдоль кишки париетальную брюшину, кото рую вместе с брыжейкой тупым путем отпрепаровывают в медиальном направлении. Отступя не менее 10 см от илеоцекального клапана, под вздошную кишку пересекают между зажимами, затем рассекают брыжей ку и лигируют сосуды толстой кишки до границы резекции (рис. 52, а). Отводящий отдел берут на нити-«держалки», на приводящий накладывают зажим. Операционное поле изолируют салфеткой, кишку пересекают по краю зажима и удаляют (рис. 52, б). Ассистент удерживает оставшуюся часть толстой кишки за нити-«держалки». Просвет ее смазывают спирто вым раствором йода (имеющееся содержимое предварительно удаляют электроотсосом) и зашивают трехрядными швами (первый ряд — непре рывный шов, остальные — узловые). Затем создают двухрядный анастомоз «конец в бок» на расстоянии 5—6 см от зашитой культи по taenia libera (рис. 52, в). Дефект в брыжейке зашивают отдельными кетгутовыми швами.