Атеросклероз коронарных артерий
.pdf
WWW
ИБС. Стабильная стенокардия.
Острый коронарный синдром: нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда
А.В.Смирнов 
План лекции
Последовательность патофизиологических изменений при ишемии миокарда
Характеристика стенокардитических болей
Клиническая картина стабильной стенокардии
Инструментальное обследование больных 
стенокардией 
Острый коронарный синдром (определение)
Нестабильная стенокардия (понятие) 
Острый инфаркт миокарда (определение, стадии)
WWW |
Клинические формы ИБС в зависимости от |
|
морфологии атеросклеротической бляшки |
|
[adapted from Shoen E.J. by Robbins and Cottran. Pathologic basis of disease 7th ed. |
|
2005] |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
WWW Рабочая классификация ИБС
• Острые коронарные синдромы (ОКС) 
• Внезапная сердечная
смерть (первичная остановка сердца) 
•Нестабильная стенокардия
•Острый инфаркт миокарда
•Хронические формы
ИБС
• Стабильная стенокардия
•Стенокардия при нормальных коронарных артериях по данным коронарографии (Синдром Х или микроваскулярная стенокардия)
• Безболевая («немая») ишемия миокарда
• Нарушения сердечного ритма 
• Гибернирующий (спящий) и станнирующий
(оглушенный) миокард 
• Хроническая сердечная недостаточность
WWW 
Стенокардия 
(«angina pectoris»
= «грудная жаба»)
William Heberden,1744
Приступ болей (дискомфорта) за грудиной или в левой половине грудной клетки, обусловленный преходящей 
(транзиторной) ишемией миокарда.
Стенокардия обычно возникает на фоне физической или эмоциональной 
нагрузки (повышение потребности миокарда в кислороде),в более тяжелых случаях в состоянии покоя или ночью
сопровождается транзиторным 
ухудшением сократительной функции
миокарда, но без образования очагов
некроза в мышце сердца. 
WWW Резерв коронарного просвета 
(коронарный резерв) 
Величина коронарного кровотока
максимальный
в состоянии покоя 
0 |
50 |
75 |
100% |
|
выраженность коронарного стеноза, % |
|
|
WWWФакторы риска (факторы неблагоприятного прогноза) у больных
с диагностированной 
ИБС 
A. |
Тяжесть коронарного |
||
|
атеросклероза |
||
|
число коронарных артерий |
||
|
|
1 |
- 4% смертность |
|
|
2 |
– 7% смертность |
|
|
3 |
– 20% смертность |
|
|
ствол ЛКА – 25% смертность |
|
|
|
||
ПКА |
ЛКА ОВ |
B. |
Состояние ЛЖ |
|
ГЛЖ |
||
|
|
|
|
|
|
|
дисфункция ЛЖ (гибернирующий |
|
|
|
миокард) |
|
ПМ |
C. |
Аритмии |
|
|
частые женлудочковые |
|
|
ЖВ |
|
экстрасистолы |
|
D. |
Переносимость физической |
|
|
|
||
|
|
|
нагрузки |
|
|
|
низкая толерантность к ФН |
|
|
|
стенокардия покоя |
|
|
|
|
WWW 
Последовательность 
патофизиологических изменений при 
ишемии 
миокарда 
Изменения на ЭКГ |
4 |
|
5 |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Загрудинная |
|
|
Повышение |
3 |
боль |
|
|
давления |
|
(стенокардия) |
|
|
наполнения ЛЖ |
|
|
|
|
|
|
|
Нарушение |
2 |
|
|
|
сократимости |
|
|
||
Нарушение расслабления |
1 |
|
миокарда |
|
Время, сек |
0 |
15 |
30 |
|
|
|
Миокардиальная |
Безболевая ишемия |
Стенокардия |
ишемия |
миокарда |
|
|
|
|
WWW
NB! 
Боль – это относительно поздний симптом ишемии миокарда, требующий
немедленного медикаментозного
вмешательства 
Ощущение боли снижено: 
|
У больных с сахарным диабетом |
|
|
|
У больных пожилого и старческого |
|
возраста с длительным анамнезом ИБС (или |
|
наличием ОИМ в анамнезе) |
|
У больных с почечной недостаточностью, |
|
получающих ЗПТ |
WWWТиповые патологические процессы в миокарде, обусловливающие
возникновение боли
Воспаление |
Ишемия |
Некроз |
Растяжение |
|
|
|
|
Медиаторы |
|
Недоокисленные |
? |
|
|
||
воспаления |
|
продукты, ПОЛ, |
|
(брадикинин, |
|
↓местного pH |
|
серотонин, PG) |
|
|
|
Сенсибилизация ноцицепторов миокарда 
Ц.Н.С. |
Субстанция P |
|
|
|
|
«Боль» |
Тучные клетки |
Тромбоциты |
|
||
|
Брадикинин |
Серотонин |
Вазодилятация 
Нейрогенный отек 
WWW
1. Локализация боли 
•За грудиной в
верхней или средней ее трети или по левому краю
грудины 
•За грудиной в
нижней ее трети (эпигастральная
область) 
•Левая ½ грудной клетки 
(прекардиальная боль)
