баиров хирургия

Глава 25

ОСЛОЖНЕННЫЕ ТЕРАТОМЫ КРЕСТЦОВО-КОПЧИКОВОЙ ОБЛАСТИ

Тератомы — смешанные опухоли сложного строения, чаще всего локали­ зуются в крестцово-копчиковой области. По своему течению и прогно­ зу они могут быть расценены как порок развития (ряд авторов относят тератомы к категории опухолей в связи с наличием в них незрелых эмбриональных тканей). Морфология тератом чрезвычайно разнообраз­ на и вполне оправдывает свое название «чудесных опухолей». В них можно встретить ткани, возникающие из 2—3 зародышевых листков. Иногда опухоль содержит сформированные органы или целый плод (организмоидная тератома).

До последнего времени отмечают высокую летальность у детей с те­ ратомами крестцово-копчиковой области. Дети погибают от тяжелых ос­ ложнений, связанных с наличием опухоли: сдавления и непроходимости кишечника, нагноения кистозных полостей с последующим развитием сепсиса, кровотечения и злокачественных перерождений. Осложнения могут встречаться в любом возрасте, но чаще в период новорожден­ ное™ [Баиров Г. А., Манкина Н. С, 1977, и др.].

Многие хирурги считают, что дети с тератомами крестцово-копчико­ вой области маложизнеспособны и погибают вскоре после рождения. В последние годы отмечено, что правильный уход за ребенком, постоян­ ное наблюдение хирурга для выявления и предупреждения различных ос­ ложнений позволяют детям некоторое время развиваться удовлетвори­ тельно. Вместе с тем большая величина опухоли, быстрый ее рост и воз­ можная малигнизация приводят к необходимости сравнительно раннего оперативного вмешательства, срок которого большинство хирургов оп­ ределяют возрастом 6 мес. К этому времени ребенок окрепнет и может лучше перенести операцию, тяжесть которой общеизвестна.

На основании наших наблюдений (194 ребенка) и опубликованных данных можно выделить четыре основные группы осложнений, возник­ новение которых является показанием к срочному оперативному лече­ нию тератом крестцово-копчиковой области:

1)сдавление опухолью прямой кишки или уретры;

2)разрыв или резкое истончение оболочек при кистозном виде опу­ холи;

3)изъязвление или некроз кожи, нагноение отдельных кистозных по­ лостей;

4)быстрый рост опухоли, подозрение на злокачественное перерож­ дение.

берет грудь; стул и мочеиспускание нормальны. Опухоль вначале не влияет на общее состояние больного, и только в последующем можно отметить постепенное понижение питания ребенка, связанное, видимо, с ростом опухоли, которая, развиваясь за счет больного, истощает его си­ лы. Следует отметить, что до 6—8-месячного возраста тератома обычно увеличивается медленно, пропорционально росту ребенка.

Распознавание тератом крестцово-копчиковой области обычно не трудно из-за типичной локализации и внешнего вида новообразования, размер которого варьирует в значительных пределах, превышая иногда окружность головы больного.

Рис. 86. Локализация крестцово-копчиковых тератом.

а — наружно е расположение ; б — наружно - внутреннее расположение ; в — внутрен­ нее расположение .

ОСЛОЖНЕННЫЕ ТЕРАТОМЫ КРЕСТЦОВО-КОПЧИКОВОЙ ОБЛАСТИ

Рис. 87. Рентгенологическое обследование ребенка с тератомой крестцовокопчиковой области.

а — опухоль с участками обызвествления; б — мягкотканная тень опухоли.

ла функции тазовых органов. Быстрый рост тератомы привел к наруше­ нию проходимости прямой кишки — акт дефекации стал затрудненным, появилось беспокойство, вздутие живота. Общее состояние у таких но­ ворожденных прогрессивно ухудшается, аппетит понижен, бывают срыгивания, рвота. Постепенно развиваются явления полной непроходимости.

Сдавление уретры возникает сравнительно редко — при высоком внутреннем расположении опухоли. Осложнение проявляется задержкой мочи; ребенок беспокоится при мочеиспускании, тужится. Катетеризация затруднена. Вскоре моча начинает отделяться по каплям, мочевой пузырь растянут. В запущенных случаях наступает полная задержка мочи. Сдав­ ление уретры большой опухолью часто сочетается с нарушением прохо­ димости прямой кишки.

Резкое истончение оболочек или разрыв стенки кистозной тера­ томы при рождении мы наблюдали у 6 детей. У новорожденных с много­ камерной тератомой при разрыве опорожняется одна или несколько по­ лостей, но опухолевидное образование остается. У одной оперированной нами девочки тератоидная однокамерная киста была настолько велика, что роды закончились благополучно только после разрыва оболочек и истече­ ния содержимого. При поступлении в клинику в крестцово-копчиковой области определялся кожный «мешок» размером 20 х 30 см.

В ряде случаев истончение оболочек тератомы достигает такой сте­ пени, что стенка делается полупрозрачной, блестящей. Создается впечат­ ление, что от неосторожного прикосновения киста вскроется, это иногда и бывает при пеленании ребенка.

Изъязвление опухоли и некроз кожи являются показаниями для срочной госпитализации ребенка в хирургическое отделение и раннего оперативного лечения. Наличие инфицированной раны или нагноение кисты без активной специальной помощи может быстро привести ново­ рожденного к сепсису и летальному исходу, что мы наблюдали у 2 из 8 новорожденных с подобным осложнением.

У детей с некрозом и изъязвлением тератомы в ряде случаев воз­ никает спонтанное кровотечение, которое без немедленной операции ве­ дет к гибели.

Малигнизацию мы наблюдали у 6 детей в возрасте от 1 до 3 лет: у 3 имело место первичное перерождение тератомы, у 3 злокачественному перерождению подвергся участок опухоли, оставленный при операции.

Тератомы, в составе которых имеются незрелые тканевые элементы, склонны к раннему злокачественному перерождению. Быстрый рост опу­ холи, появление венозного рисунка, ухудшение общего состояния ребен­ к а — основные признаки малигнизации тератомы. По нашим наблюдени­ ям и опубликованным данным, злокачественное перерождение наблюда­ ется у детей старше 10—12 мес, чаще после нерадикальных операций.

Лечение. Хирургическое вмешательство по экстренным показаниям проводят при возникающих осложнениях у новорожденных. Прогноз при крестцово-копчиковых тератомах в большой степени зависит от ви­ да осложнений, своевременного начала лечения, величины опухоли и техники вмешательства. Не меньшее значение имеет правильное веде­ ние предоперационного и послеоперационного периода.

Предоперационная подготовка. Характер и продолжительность предоперационной подготовки зависят от вида осложнений.

Детей, поступающих с явлениями непроходимости прямой кишки или уретры, а также с разрывами оболочек опухоли, берут в операционную после обычной медикаментозной подготовки к анестезии.

При истончении оболочек также не требуется специальной подготов­ ки. Если у больного имеется анемия, то операцию назначают после не­ скольких переливаний крови.

Более длительную предоперационную подготовку проводят детям с нагноительными и воспалительными изменениями со стороны опухоли. В таких случаях назначают антибактериальное лечение (антибиотики, повязки с антисептиками), вскрывают имеющиеся гнойные затеки и ве­ дут активное общеукрепляющее лечение (трансфузии крови, плазмы, ви­ таминотерапия и др.). Операцию откладывают до улучшения общего со­ стояния, стихания местных воспалительных процессов, нормализации температуры тела и показателей анализов крови.

Хирургическое вмешательство у новорожденных проводят под эндотрахеальным наркозом. Во время операции необходимо постоянное переливание крови, полностью возмещающее массивную кровопотерю.

418 ГЛАВА 25. ОСЛОЖНЕННЫЕ ТЕРАТОМЫ КРЕСТЦОВО-КОПЧИКОВОЙ ОБЛАСТИ

Отсюда возникает необходимость катетеризации верхней полой вены для измерения центрального венозного давления в процессе наркоза и тщательного кровезамещения.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Положение ребенка — на животе с согну­ тыми в коленях и разведенными ногами. Дугообразный разрез кожи производят с таким расчетом, чтобы концы его доходили до больших вертелов, а середина дуги располагалась на 5—7 см позади заднепро­ ходного отверстия (рис. 88, а). Ширина лоскута должна приблизительно соответствовать основанию опухоли. После рассечения кожи и подкож­ ной клетчатки опухоль выделяют вначале спереди, стараясь не вскры­ вать оболочек. Применяя гидравлическую препаровку 0,25% раствором новокаина, удается выполнить наиболее трудную часть операции — отде­ ление опухоли от задней поверхности прямой кишки (рис. 88, б). Для предупреждения повреждений и облегчения мобилизации прямой кишки в последнюю вводят толстую газоотводную трубку.

Для наиболее широкого доступа к той части опухоли, которая распо­ ложена в тазе, некоторые авторы рекомендуют резецировать копчик и часть крестца (рис. 88, в). Мы пользуемся подобным доступом у детей с рецидивом опухоли или внутренним расположением тератомы (обыч­ но у более старших детей).

После удаления опухоли тщательно останавливают кровотечение. Та­ зовое дно зашивают кетгутовыми швами после припудривания раны су­ хими антибиотиками. Избыток кожи иссекают, и на рану накладывают узловые капроновые швы. На сутки в угол раны между швами вводят тонкий резиновый дренаж. В тех случаях, когда технически не представ­ ляется возможным полное удаление опухоли, операцию проводят двух-

на живот, тем самым препятствуя загрязнению раны. Больной быстро привыкает к такому положению и лежит в течение 7—9 дней совер­ шенно спокойно. При промокании повязки ее немедленно меняют.

На первые сутки ребенку оставляют систему для внутривенного ка­ пельного вливания, количество жидкости высчитывают соответственно массе тела и возрасту. Кормить разрешается через 6—10 ч после опе­ рации. Начинают кормление у новорожденных с 10 мл сцеженного мо­ лока, количество которого постепенно увеличивают, через сутки перехо­ дя на обычную возрастную норму. Старшие дети в течение 3—4 дней получают послеоперационную щадящую норму.

В течение первой недели ребенку назначают антибиотики широкого спектра действия, проводят общеукрепляющее лечение. Повторные трансфузии крови необходимы 2 —3 раза в неделю до улучшения об­ щего состояния. Швы снимают на 9—11-й день. Ребенка выписывают домой после полного заживления раны. В дальнейшем необходимо сис­ тематическое наблюдение хирурга для раннего выявления возможного рецидива опухоли.

Глава 26

НЕКРОТИЧЕСКАЯ ФЛЕГМОНА НОВОРОЖДЕННЫХ

У детей первых недель жизни может возникнуть своеобразное поражение подкожной клетчатки, которое получило название «флегмона новорожден­ ных». Заболевание характеризуется тяжелым течением, быстрым разви­ тием обширных некрозов клетчатки с последующей отслойкой и оттор­ жением кожи. В очаге поражения некротические изменения преобладают над воспалительными. В связи с этим большинство детских хирургов для обозначения этого заболевания применяют термин «некротическая флег­ мона новорожденных», что более точно отражает сущность патологическо­ го процесса и настораживает внимание практических врачей на возмож­

В нашей клинике за период с 1960 по 1990 г. наблюдались 196 ново­ рожденных с некротической флегмоной. Большинство из них заболели в первые дни после выписки из родильного дома (68%) . Следует отме­ тить, что более чем у 3 6 % из них имелись опрелости или гнойничковое поражение кожи, а у 4 1 % — незажившие раны пупка. Эти данные лиш­ ний раз подтверждают нежелательность выписки из родильного дома де­ тей с неблагополучным течением периода новорожденности.

Прогноз при некротической флегмоне новорожденного всегда се­ рьезен из-за быстрого развития тяжелых септических осложнений. Большинство хирургов рассматривают некротическую флегмону как септическое заболевание, которое в одних случаях бывает следствием имеющегося сепсиса и возникает путем метастазирования или первично, а затем является причиной развития сепсиса.

Летальность при некротической флегмоне новорожденных до послед­ него времени остается высокой. Прогноз зависит главным образом от ранней диагностики и своевременного начала комплексного лечения.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . По нашим данным, некротическая флегмона во всех случаях развивается настолько интенсивно, что местные явле­ ния заметно нарастают каждый час. Степень изменения общего состоя­ ния ребенка в начале болезни бывает различной.

В большинстве случаев заболевание начинается остро с явлений бурной интоксикации (62%) . При этой форме заболевания, названной

420 ГЛАВА 26. НЕКРОТИЧЕСКАЯ ФЛЕГМОНА НОВОРОЖДЕННЫХ

токсико-септической формой некротической флегмоны, вначале вы­ является ухудшение общего состояния ребенка. Новорожденный отка­ зывается от груди; быстро повышается температура тела (38—40 °С), бывает рвота. У ребенка появляется беспокойство. Затем он становит­ ся вялым. Кожа приобретает сероватый оттенок. Язык обложен, сухой. Тоны сердца глуховатые, пульс плохо сосчитывается, мягкий. В крови лейкоцитоз до (12—18) х 1 0 9 / л со сдвигом в формуле влево. Без соответствующего лечения болезнь катастрофически быстро прогресси­ рует. Температура тела остается на высоких показателях, усиливаются явления интоксикации. Ребенок не реагирует на окружающее, адинамичен. Аппетит отсутствует, рвота частая, появляется жидкий стул. Раз­ виваются явления эксикоза. Ребенок погибает в первые 2— 3 дня, или заболевание переходит в тяжелый затяжной сепсис. В этих случаях возможно развитие множественных пиемических очагов. Сре­ ди наблюдаемых нами новорожденных с токсико-септической формой некротической флегмоны у 19 диагностирована абсцедирующая стафи­ лококковая пневмония, у 7 — перитонит, у 26 — гнойный отит.

В ряде случаев при некротической флегмоне вначале нет выражен­ ной интоксикации, и она развивается подостро. Эта простая форма некротической флегмоны встречается значительно реже (38%) . При ней температура тела нарастает постепенно (37,2—38 °С), аппетит по­ нижен. Ребенок несколько бледен, язык обложен, в крови отмечается умеренный лейкоцитоз. С первых часов заболевания появляется беспо­ койство, которое усиливается при пеленании новорожденного. В этих случаях местный процесс развивается значительно быстрее, чем изме­ няется общее состояние. Если ребенок не получает правильного лече­ ния, то болезнь прогрессирует, общее состояние быстро ухудшается изза нарастающих явлений интоксикации, обезвоживания и анемии. Че­ рез несколько дней развивается клиническая картина септикопиемии.

Развитие местных явлений протекает при обеих формах флегмоны новорожденных почти одинаково. В первые часы заболевания на коже появляется ограниченный участок гиперемии небольших размеров, диа­ метром 1,5—2 см. Воспаление чаще локализуется в межлопаточной и пояснично-крестцовой области (39%), на груди (24%) или на верхних конечностях (18%), реже на других частях тела. Спустя 5—8 ч участок измененной кожи заметно увеличивается, появляются легкий отек в об­ ласти поражения и уплотнение. К концу 1-х и началу 2-х суток гипере­ мия занимает значительную поверхность, края ее четкие, выражен отек тканей вокруг. При пальпации можно выявить пологое углубление в центре гиперемированного участка, где со 2—3-х суток появляется си­ нюшность и вскоре образуются мелкие свищевые ходы с серозно-гной- ным отделяемым. С 5—7-го дня кожа в этой области становится мацерированной, истонченной, темно-багрового цвета (период прогрес­ сирующего течения болезни).

Начинается бурное отторжение некротизированных участков и об­ разуется раневой дефект (рис. 89). Некроз может распространяться на глубже расположенные ткани, и тогда обнажаются мышцы, хрящи.

сроки, зависящие от способов и сроков лечения, общего состояния больного и величины дефекта тканей (период репарации). Соответст­ венно динамике развития местных процессов изменяется общее состоя­ ние ребенка.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диагностика. В ранней стадии заболевания (24 — 36 ч) наиболее трудно отличить некротическую флегмону от ро­ жистого воспаления. Оба заболевания обычно сопровождаются однотип­ ными изменениями общего состояния больного. Однако при рожистом воспалении, в отличие от некротической флегмоны, гиперемия кожи на участке поражения имеет четкие края, кожа блестящая, напряженная, распространение отека и гиперемии идет в виде «языков». Часто видны входные ворота инфекции — инфицированные ссадины, потертость. Для рожистого воспаления характерна локализация на лице, в области пупка и промежности. При пальпаторном исследовании области рожистого воспа­ ления отчетливо ощутима граница отечной кожи по краю гиперемии, кото­ рая возвышается над здоровой кожей (при некротической флегмоне часто бывает ощутимо углубление, полого идущее к центру гиперемии). Проводя дифференциальную диагностику, следует учитывать, что рожистое воспа­ ление у новорожденных возникает крайне редко.

В ряде случаев необходимо дифференцировать склерему новорожден­ ных от простой формы некротической флегмоны. Прогрессирующее уп­ лотнение подкожной жировой клетчатки в виде различных по размеру участков развивается постепенно, без изменений общего состояния. Кожа сухая, плотная, холодная на ощупь. Температура тела нормальная или по­ нижена. Заболевание прогрессирует и часто ведет к летальному исходу.

Подкожный адипонекроз новорожденных характеризуется постепен­ ным развитием в подкожной клетчатке множественных некрупных ин­ фильтратов, плотных, безболезненных при пальпации. Кожа над инфильт­ ратами не изменена. Общее состояние ребенка остается удовлетвори­ тельным, температура тела — нормальной. Самоизлечение наступает че­ рез 5—6 нед.

Дифференциальная диагностика с абсцессом, гнойным лимфадени­ том и маститом обычно не вызывает затруднений. При этих заболе­ ваниях имеется ограниченная, резко болезненная припухлость, часто вы­ является флюктуация. Ошибочный диагноз не влечет за собой неприят­ ных последствий, так как во всех случаях показаны срочное хирурги­ ческое лечение и проведение общеукрепляющих мероприятий.

Лечение. Ребенок с некротической флегмоной подлежит срочной госпитализации в детский хирургический стационар, где должно быть немедленно начато комплексное лечение. Комплекс лечебных мероприя­ тий включает хирургическое вмешательство в очаге воспаления, анти­ бактериальную, детоксикационную и общеукрепляющую терапию. Ха­ рактер лечебных мероприятий варьирует в зависимости от общего со­ стояния ребенка (формы клинического течения флегмоны) и сроков, прошедших с начала заболевания.

В процессе лечения врачебная тактика меняется соответственно пере­ ходу одного периода заболевания в другой. В первом периоде ведут борьбу с интоксикацией, пассивную иммунизацию ребенка и срочное хирургическое вмешательство. Одновременно воздействуют на микро­ организмы. Во втором периоде продолжают пассивную и начинают активную иммунизацию, действуют на возбудителей заболевания и проводят местное лечение, способствующее заживлению ран или от­ торжению некротических участков. В некоторых случаях у ребенка

для предупреждения развития септикопиемии. В третьем периоде лече­ ние направлено на стимуляцию заживления ран.

Новорожденный с некротической флегмоной нуждается в экстрен­ ном проведении всего комплекса лечебных мероприятий независимо от сроков поступления и клинической формы заболевания.

Оперативное лечение проводят всем больным по срочным показа­ ниям вслед за установлением диагноза. Обезболивание — кратковре­ менный наркоз.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Некротическую флегмону вскрывают в центре разрезом длиной 1,5—2 см. Затем на всем отслоенном участке кожи производят еще несколько таких же небольших разрезов в шах­ матном порядке. При этом обычно выделяется в небольшом количест­ ве серозно-гнойная жидкость, которую берут на посев и определение чувствительности микробов к антибиотикам. При позднем поступлении во время операции через разрезы отходит гной с комочками некротизировавшейся подкожной жировой клетчатки. При значительных по раз­ меру поражениях делают дополнительные разрезы по краю воспален­ ных тканей, на границе со здоровыми. Количество разрезов зависит от

да пероксида, не дренируют и покрывают влажной повязкой с антисеп­ тиками или раствором антибиотиков. Необходим повторный осмотр об­ ласти поражения через 6—8 ч после операции. Если при этом выявля-