баиров хирургия

притуплением перкуторного звука над брюшной стенкой и резкой бо­ лезненностью при пальпации живота. Нередко забрюшинная гематома служит причиной отчетливых симптомов раздражения брюшины, что за­ трудняет диагностику и дает повод к неоправданной лапаротомии. Симптом поколачивания, как правило, бывает положительным с одной или с обеих сторон. Наиболее важным симптомом закрытой травмы почек у детей является гематурия. Кровь в моче чаще всего наблюдает­ ся при повреждении почки и позволяет отдифференцировать эту травму от разрыва внутрибрюшного органа. Профузная гематурия может послу­ жить причиной так называемой тампонады мочевого пузыря. Кровяные сгустки заполняют мочевой пузырь, который прощупывается в виде большого опухолевидного образования над лобком. Нарушается моче­ испускание, моча приобретает цвет мясных помоев и выделяется по каплям при сильном натуживании, что вызывает резкое беспокойство ребенка. При массивном размозжении почки, разрыве почечной лоханки или отрыве от сосудистой ножки гематурии может не быть. Помимо ос­ новных симптомов закрытой травмы почек, мы часто наблюдали тошно­ ту, рвоту, парез кишечника, что обычно бывает при нарастании забрю­ шинной гематомы.

Наиболее опасными проявлениями закрытой травмы почек служат шок и коллапс. Последние являются результатом размозжения почеч­ ной ткани, обширного забрюшинного кровоизлияния и повреждения со­ седних органов (печень, селезенка, кишечные петли). Значительно реже травма почек сопровождается повышением артериального давления, в основе которого лежит ишемия почечной ткани в результате разрыва или сдавления питающих сосудов.

Основными симптомами открытого повреждения почки служат ге­

выраженным и появляется только через несколько часов после травмы. Для определения мочевины в раневом отделяемом рекомендуют прово­ дить пробу с бромом (при орошении раствором брома пропитанной мо­ чой повязки начинают бурно выделяться пузырьки азота). Кроме того, можно ввести внутривенно индигокармин и проследить его появление из раны поясничной области. При проникающем ранении брюшной по­ лости затекание мочи служит причиной мочевого перитонита. Откры­ тые повреждения почек наиболее опасны. Они всегда инфицированы, а мочевая инфильтрация забрюшинной клетчатки сопровождается уросепсисом или паранефритом (особенно при наличии инородного тела). Не­ редко огнестрельные ранения почек заканчиваются образованием моче­ вых свищей, которые трудно поддаются лечению. Рубцевание околопо­ чечной клетчатки ведет к формированию травматического гидронефроза в результате нарушения нормального оттока мочи.

Если состояние больного позволяет, то начинать диагностику следует с УЗИ забрюшинного пространства. При этом можно определить поло­ жение, форму, размеры поврежденного органа, наличие кровяных сгуст­ ков в чашечно-лоханочной системе, объем околопочечной гематомы.

372 ГЛАВА 23. НЕОТЛОЖНАЯ УРОЛОГИЯ

Современная ультразвуковая аппаратура позволяет узнать состояние со­ судистой ножки почки.

Рентгенологическое исследование дает достоверные данные для диагностики повреждения почек. На обзорной рентгенограмме брюш­ ной полости контуры поврежденной почки не видны, не прослеживает­ ся и поясничная мышца, прикрытая околопочечной гематомой. Кроме того, часто наблюдается сколиоз, обращенный выпуклостью в здоровую сторону. Затем необходимо произвести экскреторную, лучше инфузионную урографию. После введения контрастирующего вещества размоз­ женная почка не выявляется. При профузном кровотечении может оп­ ределяться округлый дефект наполнения мочевого пузыря, обусловлен­ ный тампонадой его сгустками крови. Более ограниченное поврежде­ ние почки на рентгенограмме выявляется по картине травматической «ампутации» чашек или затеку контрастирующего вещества в околопо­ чечную клетчатку.

Урография позволяет установить наличие и состояние противополож­ ного органа, что чрезвычайно важно для последующего оперативного вмешательства, так как описаны случаи удаления единственной почки.

Хромоцистоскопия и ретроградная пиелография у детей с подозрени­ ем на травму почки находят ограниченное применение. Экскреторную урографию удобно сочетать с аортографией, но последний метод не всегда доступен, так как требует специального оборудования.

Диагностика огнестрельных повреждений почек должна проводиться по тем же принципам, что и закрытых. Особое значение приобретают обзорная рентгенограмма, позволяющая выявлять инородные тела, и экс­ креторная урография.

Дифференциальная диагностика. Повреждения приходится диф­ ференцировать от травмы внутрибрюшных органов. В пользу разрыва почки говорят нарастание припухлости в поясничной области и гемату­ рия. Окончательное решение вопроса возможно лишь после рентгеноло­ гического исследования почек с контрастированием. В ряде случаев диагноз устанавливается во время лапароскопии.

Лечение. Тактика при лечении подкожной травмы почек всецело зависит от степени тяжести повреждения. Легкая степень травмы поч­ ки требует консервативного лечения. При средней степени тяжести по­ вреждения применяется выжидательная тактика «вооруженного нейтра­ литета» в течение 12—24 ч, после чего, по состоянию, ставят диагноз травмы почки легкой степени и продолжают консервативные мероприя­ тия, либо тяжелой степени, что является показанием к срочному хирур­ гическому вмешательству.

Консервативное лечение. При повреждении легкой степени показа­ но консервативное ведение: постельный режим в течение 2—3 нед, в зависимости от длительности гематурии, так как возможны вторичные кровотечения. Больные должны получать кальция хлорид в виде инъек­ ций и через рот, а также переливания крови и плазмы.

В течение первых 10—12 дней обязательно внутримышечное введе­ ние антибиотиков широкого спектра действия. Ухудшение общего со­ стояния, нарастание гематурии, симптомы внутреннего кровотечения яв­ ляются показанием к хирургическому вмешательству.

Оперативное лечение. Показаниями к срочной операции являются угрожающее жизни почечное кровотечение, нарастающая забрюшинная гематома или мочевой затек, выраженные изменения на урограммах и комбинированное повреждение. При открытой травме почек показания к хирургическому лечению возникают значительно чаще (комбиниро­ ванные ранения, а также профузное кровотечение из раны).

Предоперационная подготовка включает противошоковые меро­ приятия (согревание, болеутоляющие препараты, переливание крови и плазмы). После стабилизации общего состояния и проведения уточняю­ щих диагноз обследований решают вопрос о характере и объеме хирур­

валике, косым поясничным разрезом внебрюшинно обнажают повреж­ денную почку. Опорожняют околопочечную и субкапсулярную гемато­ му и оценивают состояние органа. Дальнейший ход операции зависит от степени повреждения почки. У ребенка надо стремиться к органосохраняющему вмешательству. Разрывы паренхимы и лоханки зашива­ ют кетгутом и затем дренируют околопочечное пространство. Оторван­ ные небольшие кусочки органа удаляют, размозженные полюсы резецируют. Почечную рану тампонируют раздавленным кусочком по­ ясничной мышцы, которая оказывает гемостатическое действие и способ­ ствует заживлению.

Отрыв мочеточника при сохранении кровоснабжения почки не явля­ ется показанием к нефрэктомии. В этом случае восстанавливают не­ прерывность мочевых путей с последующим отведением мочи путем нефроили пиелостомии.

При значительном повреждении почки или отрыве сосудистой нож­ ки показана нефрэктомия, которую производят только после того, как хирург убедится в наличии второй функционирующей почки (недоста­ точно пальпаторного обследования противоположной почки, достовер­ ным методом исследования является внутривенная урография). После обнажения почки при наличии кровотечения необходимо рукой захва­ тить и пережать кровоточащие сосуды и надежно перевязать почечную ножку несколькими шелковыми лигатурами. Затем отыскивают моче­ точник, выделяют дистальный его отрезок и перевязывают в нижней трети одной-двумя кетгутовыми лигатурами (предупреждение мочевого свища). После отсечения мочеточника почку удаляют вместе с размоз­ женными и оторванными сегментами.

Почечное ложе дренируют тампоном и хлорвиниловым дренажем.

374 ГЛАВА 23. НЕОТЛОЖНАЯ УРОЛОГИЯ

вым при подкожном повреждении. Особенностью операции является необходимость удаления инородных тел из забрюшинного пространства. Кроме того, надо тщательно и широко дренировать околопочечную клет­

найденные повреждения органов брюшной полости, затем рассекают задний листок брюшины и осматривают почку. После соответствующе­ го вмешательства (см. выше) париетальную брюшину зашивают, а око­ лопочечное пространство дренируют через отдельный разрез в пояс­ ничной области. Рану брюшной полости зашивают наглухо.

Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде прово­ дят лечение антибиотиками широкого спектра действия, переливают кровь и плазму. Необходимо обеспечить ребенка достаточным количест­ вом жидкости путем парентерального введения 10% раствора глюкозы с витаминами. Производят ежедневные перевязки. По мере уменьшения отделяемого постепенно удаляют дренажи.

Для ликвидации раневых инфильтратов и мочевых свищей показана физиотерапия, которую начинают не ранее 3 нед после травмы ввиду опасности вторичного кровотечения. В течение этого же срока ребенок должен соблюдать постельный режим.

После выписки ребенок должен находиться под наблюдением уроло­ га. Показаны периодические исследования мочи, систематическое изме­ рение артериального давления, а через 3—6 мес необходимо повторить рентгенологическое исследование мочевых путей.

Повреждения мочеточников

Повреждения мочеточников у детей встречаются очень редко. В силу своей эластичности и подвижности здоровый мочеточник при травме легко смещается. Различают закрытую и открытую травму мочеточни­ ков. Наиболее важны и актуальны для детских хирургов повреждения мочеточников во время операций в брюшной полости и малом тазе. Это более вероятно при хирургических вмешательствах по поводу по­ роков развития прямой кишки и заднего прохода. Левый мочеточник, лежащий в толще заднего листка париетальной брюшины в непосред­ ственной близости от патологически измененной сигмовидной кишки, может быть перевязан или рассечен при неосторожной ее мобилиза­ ции. Подобное повреждение возможно при лапаротомии и попытке удаления аномальной почки, принятой за опухоль или кисту. Д. В. Кан (1973) различает следующие виды повреждения мочеточников: лигирование, рассечение, отрыв от мочевого пузыря, резекцию сегмента и раз­ мозжение.

Под нашим наблюдением находились 8 детей с повреждением моче­ точников, причем у четырех травма была связана с ошибочным хирур-

гическим вмешательством. У новорожденного мальчика левый мочеточ­ ник был перевязан и отсечен в нижней трети во время брюшно-про- межностной проктопластики по поводу атрезии прямой кишки. Анало­ гичная травма левого мочеточника у мальчика 9 мес имела место во время лапаротомии по поводу болезни Гиршпрунга. У мальчика 4 лет единственная аномальная почка была принята за опухоль брюшной по­ лости, которую пытались удалить, в результате чего мочеточник был перевязан и отсечен. Аналогичная ошибка произошла у девочки 14 лет. Один раз мочеточник был поврежден во время его катетеризации. Лишь у 1 ребенка 14 лет повреждение мочеточника произошло в ре­ зультате комбинированного огнестрельного ранения.

Клиническая картина. Главным симптомом повреждения моче­ точника является однократная гематурия, которая сразу исчезает и обычно остается незамеченной. Стойкие клинические проявления воз­ никают через 2 —3 дня после травмы или оперативного вмешательст­ ва. Основными признаками являются мочевой затек, истечение мочи в рану или брюшную полость. При перевязке мочеточника и нарушении оттока из соответствующей почки ребенок жалуется на сильные, нарас­ тающие боли в поясничной области. Суточный диурез заметно снижа­ ется, начинает прощупываться увеличенная и болезненная почка. Если перевязанный мочеточник принадлежит солитарной почке, то прекраща­ ется мочеиспускание. Температура тела при этом может повышаться, общее состояние постепенно ухудшается. В конечном итоге, лигатура на мочеточнике прорезается, и возникают симптомы мочевого перито­ нита.

Наиболее точным методом распознавания травмы мочеточника у де­ тей является экскреторная урография. На рентгенограммах можно ви­ деть бесформенный мочевой затек, причем контрастирующее вещество заполняет брюшную полость или забрюшинное пространство. При хромоцистоскопии соответствующее устье мочеточника неподвижно, индигокармин из него не выделяется.

Лечение повреждений мочеточника всегда оперативное. Задачей его является опорожнение мочевого затека и восстановление непрерывнос­ ти органа. Наилучшим методом в детском возрасте служат пластичес­ кие операции, которые дают возможность сохранить соответствующую почку. Последние возможны лишь при ранней диагностике и своевре­ менном хирургическом вмешательстве.

При повреждении мочеточника в верхней или средней трети наилуч­ шей операцией для восстановления его непрерывности является сшива­ ние «конец в конец» тонким кетгутом на хлорвиниловой трубке соот­ ветствующего диаметра, выведенной через почку. Чтобы предотвратить натяжение, необходимо предварительно мобилизовать мочеточник или немного низвести почку и фиксировать ее в таком положении подши­ ванием к поясничным мышцам. К месту анастомоза подводят дренаж на несколько дней (пока не прекратится подтекание мочи).

При повреждении мочеточника в нижней трети сшить его техничес­ ки крайне сложно. Значительно проще и выгоднее сделать уретероцис-

тонеостомию после перевязки нижнего отрезка поврежденного органа. Возникающий при этом большой диастаз создает натяжение мочеточни­ ка, отчего лучшим хирургическим методом следует считать операцию

брюшинно выделяют нижний конец мочеточника и перевязывают его. Верхний отрезок мобилизуют и определяют размеры дефекта. Затем обнажают стенку мочевого пузыря, берут ее на «держалки», остро и тупо отслаивают переднюю и боковую стенки, вплоть до шейки (ориентиров­ ке помогает металлический катетер или наполнение пузыря). Переднебоковую поверхность стенки пузыря надсекают ближе к шейке в по­ перечном направлении на протяжении 2,5—3 см. От концов этого раз­ реза соответственно направлению сосудов делают два параллельно иду­

соответствие по длине. Он получается трапециевидным, причем основа­ ние в 1,5 раза шире свободного конца лоскута. Затем удаляют слизис­ тую оболочку верхнего края лоскута на протяжении 1 —1,5 см. На демукозированное ложе укладывают мочеточник, и край его сшивают со слизистой оболочкой лоскута 2—3 кетгутовыми швами (рис. 83, б). Уз­ лы должны быть снаружи. Мышечный слой лоскута сшивают вокруг мочеточника, который фиксируют дополнительными швами, наложенны-

ми циркулярно на верхний край лоскута. Затем весь лоскут сшивают в трубку на катетере, введенном в мочеточник, однорядными кетгутовыми швами (рис. 83, в). Рану мочевого пузыря закрывают. Катетер перфори­ руют на уровне мочевого пузыря и выводят через уретру. Рану дрени­ руют.

При обширной мочевой инфильтрации и затеке дренируют полость малого таза через запирательные отверстия по Буяльскому, так как дре­ нажи других видов плохо осушивают околопузырное пространство и способствуют формированию мочевой флегмоны.

Т е х н и к а д р е н и р о в а н и я п о Б у я л ь с к о м у . Ребенку раз­ водят бедра. Со стороны операционной раны пальцем определяют запирательное отверстие, и соответственно этому месту на коже паховой области делают разрез длиной 1см. Через образованную рану тупым путем проводят кровоостанавливающий зажим снаружи внутрь так, что­ бы он проник через запирательное отверстие в малый таз. Этим же зажимом из операционной раны в обратном направлении выводят толстый полихлорвиниловый дренаж с отверстиями, который укладыва­ ют сбоку от мочевого пузыря. Выведенную наружу часть трубки фикси­ руют к коже шелковым швом.

При невозможности восстановления мочеточника и хорошей функ­ ции противоположной почки приходится производить уретерокутанеостомию с последующим восстановлением уродинамики в пузырномочеточниковом сегменте. В случае отсутствия второй почки или ее функциональной неполноценности показаны интестинальная пластика, замещение дефекта червеобразным отростком или пересадка мочеточ­ ника в толстую кишку.

Послеоперационное лечение. Интубационную трубку не следует дер­ жать в мочеточнике более 7—9 дней. Дренаж по Буяльскому удаляют после прекращения выделений — через 10—12 дней.

Повреждения мочевого пузыря

Разрыв мочевого пузыря у детей встречается сравнительно редко, одна­ ко протекает очень тяжело и дает ряд опасных осложнений. Это по­ вреждение, как правило, является результатом тяжелой комбинирован­ ной травмы и нередко осложняет перелом костей таза. Значительно ре­ же оно возникает при падении ребенка на живот при полном мочевом пузыре.

Все травмы можно разделить на открытые и закрытые. По современ­ ной классификации, все повреждения делят на 4 группы:

1. Простые:

а) внебрюшинные, б) внутрибрюшинные.

2.Смешанные (сочетание вне- и внутрибрюшинного разрыва).

3.Комбинированные:

а) с переломами костей таза,

Пользуясь данной классификацией, легче оценить состояние постра­ давшего и наметить план обследования и лечения.

Под нашим наблюдением находились 59 детей с разрывом мочевого пузыря (15 мальчиков и 44 девочки). Все дети оперированы.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Клиническая картина внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря у детей не всегда ярко выражена, что дает по­ вод к диагностическим ошибкам. Вздутие живота и притупление в отло­ гих его частях, связанное с накоплением мочи в брюшной полости, появ­ ляется очень поздно. Симптомы раздражения брюшины не выражены.

При внебрюшинной травме мочевого пузыря повреждение локали­ зуется в области его шейки и треугольника, то есть в зоне наибольшей чувствительной иннервации, ввиду этого у пострадавших отмечаются бо­ ли в животе, над лобком, болезненные и безрезультатные позывы на мо­ чеиспускание, иногда выделяются малые порции мочи, окрашенной кровью.

При открытом повреждении мочевого пузыря из раны выделяется моча, однако раневой канал обычно бывает длинным и извилистым, что затрудняет диагностику. Учитывая, что у детей в анамнезе часто отсут­ ствует указание на травму, имеющиеся клинические проявления очень трудно правильно оценивать. В результате один из наших больных был оперирован лишь на 18-й день после повреждения мочевого пузыря при наличии разлитого мочевого перитонита.

Чтобы поставить своевременный и правильный диагноз травмы мо­ чевого пузыря у детей, мы считаем совершенно необходимым рентгено­ логическое обследование, которое определяет и характер повреждения. Внутривенная цистограмма у детей с травмой может не дать отчетливо­ го изображения мочевого пузыря и затека контрастирующего вещества. Мы предпочитаем восходящую цистографию. Для предотвращения воз­ можных осложнений, связанных с попаданием контрастирующего веще­ ства в брюшную полость или клетчатку малого таза, это исследование надо делать с добавлением антибиотиков в контрастирующее веще­ ство.

Особенно важное значение приобретает рентгенологическое исследо­ вание при отсутствии в анамнезе ребенка указаний на травму.

Восходящую цистографию считают основным методом диагностики повреждений мочевого пузыря. Цистография позволяет не только распо­ знать повреждение мочевого пузыря, но и отдифференцировать его внутрибрюшинный разрыв от внебрюшинного. Перед введением контрасти­ рующего вещества делают обзорный снимок брюшной полости и таза, который дает представление о положении катетера и, кроме того, помо­ гает выявлять сопутствующие переломы костей таза. Рентгенограммы

производят на достаточно большой пленке, позволяющей увидеть всю брюшную полость и тазовые кости. Наличие свободного газа под диа­ фрагмой свидетельствует о сочетанном разрыве кишки, однако надо по­ мнить, что газ может проникнуть в брюшную полость при катетериза­ ции поврежденного мочевого пузыря.

Л е ч е н ие детей с разрывом мочевого пузыря возможно только хи­ рургическим путем. Операцию производят после кратковременной предоперационной подготовки, направленной на выведение ребенка из шокового состояния, обусловленного тяжелыми сопутствующими по­ вреждениями (согревание, переливание крови и плазмы, капельное внут­ ривенное введение жидкости).

Т е х н и к а о п е р а ц и и п р и в н е б р ю ш и н н о м р а з р ы в е м о ч е в о г о п у з ы р я . Срединным нижним разрезом внебрюшинно обнажают мочевой пузырь. При этом выявляют локализацию поврежде­ ния и мочевого затека, который опорожняют. В верхнем углу раны вскрывают брюшину. Через этот разрез осматривают внутрибрюшинные органы. При отсутствии нарушений их целости в брюшную полость вводят антибиотики и зашивают ее наглухо. Затем мочевой пузырь вскрывают, вводят в его просвет палец, после чего значительно легче наложить швы на поврежденную стенку. Зашивание мочевого пузыря изнутри является ошибкой, так как на лигатурах в дальнейшем возни­ кают конкременты. После ликвидации разрыва в просвет пузыря надо ввести дренажную трубку с несколькими отверстиями, зашить его стен­ ку до дренажа и фиксировать к мышцам живота. Рану брюшной стенки зашивают послойно — после проведения дренажей по Буяльскому. Очень важно фиксировать надлобковый дренаж кетгутовыми лигатура­ ми к мышцам и шелковыми — к коже, чтобы он не выпал до формиро­ вания раневого канала.

Тяжелое осложнение — травматическая стриктура уретры — может возникнуть при зашивании внебрюшинного разрыва мочевого пузыря, локализующегося в области его шейки, без введенного через уретру в пузырь постоянного катетера.

Т е х н и к а о п е р а ц и и п р и в н у т р и б р ю ш и н н о м р а з ­ р ы в е м о ч е в о г о п у з ы р я . Производят нижнюю срединную лапаротомию с последующей ревизией внутрибрюшинных органов и моче­ вого пузыря. Брюшную полость осушают отсосом, после чего рану моче­ вого пузыря зашивают двух-трехрядными швами, кетгутом, парамукозно (не захватывая в швы слизистую оболочку). Затем в мочевой пузырь через катетер вводят окрашенный раствор, проверяя герметичность швов. Брюшную полость после вливания антибиотиков зашивают на­ глухо. Постоянный катетер вводят в мочевой пузырь.

При наличии мочевого перитонита, вызванного поздней диагностикой повреждения, после зашивания разрыва пузыря брюшную полость осу­ шают отсосом. Затем брюшную полость зашивают, а в нижнем углу ра­ ны обнажают внебрюшинный участок мочевого пузыря для эпицистостомии. Пузырь вскрывают над лобковым симфизом и вводят в него толстый хлорвиниловый дренаж. Ушивание пузыря и фиксацию его к

380 ГЛАВА 23. НЕОТЛОЖНАЯ УРОЛОГИЯ

мышцам, как и фиксацию дренажа, производят по указанным выше пра­ вилам. Рану брюшной стенки зашивают до дренажа.

Послеоперационное лечение. При внебрюшинных разрывах после на­ ложения эпицистостомы в послеоперационном периоде следует прово­ дить активную аспирацию из мочевого пузыря, присоединив дренаж к водоструйному отсосу с отрицательным давлением в 5—10 см вод. ст. (0,49—0,98 кПа). При этом в мочевом пузыре не скапливается моча и заживление его раны происходит быстрее. Дренаж в околопузырном пространстве надо держать до прекращения выделений из него. Гладкое течение послеоперационного периода указывает на возможность удале­ ния надлобкового дренажа. Последний должен функционировать 3— 5 нед. При свободном оттоке мочи через уретру надлобковый свищ за­ крывается самостоятельно — вскоре после удаления трубки. Для ускоре­ ния этого процесса можно применить постоянный катетер.

При внутрибрюшинном разрыве дренирование полости мочевого пу­ зыря необходимо в течение 6—10 дней. Этого срока вполне достаточно для заживления раны пузыря. При поздней диагностике и лечении внутрибрюшинных разрывов, когда у ребенка имеется надлобковый дре­ наж, время его извлечения зависит от течения перитонита. Все дренаж­ ные трубки необходимо промывать не реже 1 раза в день и менять по мере необходимости после формирования раневого канала (не ранее не­ дели после операции).

Во всех случаях повреждения мочевого пузыря в послеоперацион­ ном периоде необходимо соблюдение постельного режима на 2 нед. Ак­ тивная антибактериальная терапия и стимулирующее лечение, физиоте­ рапевтические процедуры позволяют избежать расхождения и нагное­ ния ран.

При полном заживлении ран и свищей, хорошем общем состоянии и нормальном акте мочеиспускания ребенок может быть выписан под на­ блюдение детского уролога.

Повреждения мочеиспускательного канала

Среди повреждений мочевыводящих органов у детей наиболее частым и тяжелым является разрыв уретры. Как правило, он комбинируется с переломом костей таза, переднего его полукольца. Причиной поврежде­ ния уретры может быть как непосредственное воздействие на ее стенку, так и разрыв острыми отломками тазовых костей. Обычно страдают задняя часть уретры, ее перепончатый отдел. Тяжелое течение данного повреждения и трудности восстановления зависят от того, что вместе с уретрой повреждаются окружающие ткани. В ткани изливаются кровь и моча, которые быстро инфицируются. Разрушается клетчатка вокруг уретры, нарушается трофика, что приводит к воспалительному процессу в малом тазе. Тяжесть этих изменений будет тем больше, чем дольше сохранится урогематома. Последнее обстоятельство является решаю­ щим фактором для исхода повреждения уретры, как в первые дни после