Ado_A_D_Patologicheskaya_fiziologia
.pdfно несколько подфракций, важнейшими из которых являются ЛПВП2 (со держат 60 % липидов) и ЛПВП3 (содержат 55 % белков). ЛПВП «убирают» избыток холестерина с поверхности фибробластов, эндотелиальных и гладкомышечных клеток и переносят в печень, откуда он либо возвраща ется в кровь, либо экскретируется.
В плазме при частичном гидролизе ХМ и ЛПОНП под влиянием ЛПЛ образуются сначала липопротеины промежуточной плотности (ЛППП), а затем и липопротеины низкой плотности (ЛПНП); это (З-липопротеины, на 59 % состоящие из холестерина, который они через рецепторы транспор тируют в клетки. И, наконец, при активации липолиза из подкожной жи ровой клетчатки, а также костного мозга и легких высвобождаются НЭЖК.
Увеличение общих липидов в сыворотке крови (свыше 2 ммоль/л) носит название гиперлипемии (ГП). ГЛ может быть алиментарной, транс портной и ретенционной.
Алиментарная гиперлипемия начинает выявляться через 2—3 ч пос ле употребления в пищу жира, достигая максимума через 4—6 ч, через 9 ч уровень жира в крови возвращается к норме. Это физиологическое явление. При алиментарной ГЛ плазма (сыворотка) крови имеет молоч ный цвет и слегка опалесцирует, что обусловлено повышенным содержа нием в крови ХМ (хилоз).
В артериальной крови ХМ взаимодействуют с ЛПВП: ХМ отдают апобелки А-1, А-2, А-4, а в обмен получают эфиры холестерина, холестерин, апобелки Е и С-2. Апобелок С-2 служит кофактором ЛПЛ, облегчает свя зывание ХМ и ЛПОНП с ЛПЛ,а апобелок Е способствует захвату ХМ гепатоцитами через специальные рецепторы. Нарушение этого физиологи ческого процесса при функциональных нарушениях печени, блокаде ретикулоэндотелиальной системы и спленэктомии, а также недостаточ ности ЛПЛ (I тип гиперлипопротеинемии) сопровождается более выра женной алиментарной ГЛ.
Транспортная гиперлипемия наблюдается при активации расщеп ления жировой ткани, усиленной мобилизации жирных кислот из депо и переносе липидов из депо в печень. Действие соматотропного гормона (СТГ), тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина, адреналина, глюкагона способствует развитию транспортной ГЛ. Так, при стрессе повышается тонус симпатической нервной системы, что вызывает увеличение секре ции адреналина мозговым слоем надпочечников. Адреналин и норадреналин через (3-адренорецепторы, воздействуя на жировую ткань, вызывают ряд последовательных изменений. Происходит активация аденилатциклазы -> повышение уровня цАМФ в клетке -> активация «гормончувствительной» липазы ТГ -> стимуляция липолиза -> повышение уров ня НЭЖК и глицерина в крови -> в печени повышается синтез ЛПОНП -> развивается вторичная гипертриглицеридемия. При возбуждении а-ад- ренорецепторов ингибируется инсулин, оказывающий антилиполитический эффект. При диабете дефицит инсулина приводит к снижению утилизации глюкозы, резкому снижению липогенеза в жировых депо и усиленной мобилизации жирных кислот из депо. Значительное опусто-
218
шение жировых депо вызывает липемию. В печени из НЭЖК синтезиру ются ЛПОНП, в результате может возникнуть вторичная гипертриглицеридемия.
При длительном действии СТГ развивается инсулинорезистентность и усиливается синтез белка, что повышает чувствительность адипоцитов ктоническим липолитическим стимулам. В результате усиления мобили зации жира из депо и увеличенного переноса липидов в печень появляет ся вторичная гипертриглицеридемия.
При голодании снижается уровень глюкозы в крови, что приводит к усилению мобилизации жирных кислот из депо в печень, в результате чего больше синтезируется ЛПОНП и наблюдается вторичная гипертриглице ридемия. При этом часто развивается жировая инфильтрация печени.
Ретенционная гиперлипемия возникает при задержке перехода ней тральных жиров из крови в ткани. Уменьшение содержания в крови аль буминов (например, при нефрозе), которые транспортируют НЭЖК, а так же снижение активности ЛПЛ способствуют развитию ретенционной ГЛ. Активность ЛПЛ зависит от соотношения концентрации инсулина и глюкагона. Инсулин стимулирует ЛПЛ, а его антагонисты (глюкагон и СТГ) подавляют секрецию ЛПЛ. При сахарном диабете, сопровождающемся подавлением синтеза ТГ в жировой ткани и увеличенным липолизом в печени, а также дефицитом липокаина, который активирует поступление в кровь ЛПЛ, наблюдается выраженная ГЛ. При механической желтухе, когда большие количества желчных кислот попадают в кровь и ингибируют ЛПЛ, развивается ГЛ. №С1 является ингибитором ЛПЛ, поэтому при избыточном поступлении поваренной соли в организм или задержке вы ведения №С1 возникает ретенционная ГЛ. Гепарин, выделяющийся при дегрануляции тучных клеток, стимулирует образование ЛПЛ и активиру ет ее. При атеросклерозе нарушается высвобождение гепарина, что спо собствует развитию ГЛ. При ретенционной ГЛ наблюдается
теинемия.
Увеличение содержания в плазме крови липопротеинов одного или нескольких классов носит название гиперлипопротеинемии. Различают 5 типов гиперлипопротеинемий [по Фредриксону, 1967].
Тип I — гиперхиломикронемия, или индуцированная жирами липемия, обусловленная недостаточностью ЛПЛ, обычно наследуемая поауто- сомно-рецессивному типу. Заболевание редкое (1 случай на миллион) и проявляется в детском возрасте, характеризуется повышенным содер жанием в плазме холестерина, ХМ и ТГ (выраженный хилоз плазмы), вне клеточным отложением преимущественно ТГ в коже в виде эруптивных ксантом, гепатоспленомегалией (много жира в соединительной ткани печени и селезенки), абдоминальными коликами (микроэмболия в сосу дах), выраженной липемией в сосудах сетчатки при офтальмоскопии. При ограничении потребления длинноцепочечных жирных кислот в составе ТГ до 50 г в день прогноз благоприятный, но обнаружено предрасположе ние к острому панкреатиту. Атеросклероз не развивается, поскольку ХМ не обладают атерогенностью.
219
Тип II — гипер~$-липопротеинемия, или семейная гиперхолестеринемия (множественная бугорчатая ксантома), наследуется по аутосом- но-доминантному типу. У больных обнаружен дефект ЛПНП-рецепторов, что ведет к накоплению ЛПНП в плазме практически с рождения. Уровень общего холестерина в 2—4 раза выше нормального. Встречаются два ва рианта: первый характеризуется повышенным содержанием ЛПНП и хо лестерина при нормальном количестве ЛПОНП и ТГ; второй — повышен ным содержанием ЛПНП, ЛПОНП, ТГ и холестерина.
Гипер-(3-липопротеинемия может обусловить атеросклероз, коро нарную болезнь, вплоть до развития инфаркта миокарда у детей.
Тип III — семейнаядиС'/З-липопротеинемия, или индуцированная уг леводами гиперлипемия, или «флотирующая» (3-гиперлипемия, по-види мому, наследуется по рецессивному типу. Обнаружены ЛПОНП с высоким содержанием холестерина и высокой электрофоретической подвиж ностью, т.е. «патологические» ЛПОНП. Уровень холестерина плазмы и ТГ повышен. Отличительной особенностью этого расстройства является на копление в плазме таких лиц ремнантов ХМ и ЛППП, катаболизм которых, протекающий обычно в печени по рецептор-опосредованному пути, на рушен из-за наследования дефектной аллели апобелка Е и невозможно стью связывания частиц с рецептором (апобелки В, Е). Характерны липоидная дуга роговицы, ксантелазмы, локтевые и коленные ксантомы, желтовато-коричневые отложения липидов в коже ладонных линий и в местах давления колец. Атеросклероз коронарных артерий, перифери ческих сосудов и сосудов мозга отражает атерогенные свойства патоло гических ЛПОНП, интенсивно захватываемых макрофагами. У таких лиц отмечаются непереносимость глюкозы, гиперурикемия, ожирение, сахар ный диабет, гипотиреоз, иногда острый панкреатит.
Тип IV— гиперпре-Р'Липопротеинемия, или индуцированная угле водами липемия, или семейная эссенциальная гиперлипемия, наследу ется по аутосомно-доминантному типу. Природа генетического дефекта остается пока не ясной. Характерен избыток ЛПОНП, размер которых пре вышает нормальный; отмечается также более высокое значение соотно шения ТГ/апо В, при нормальном (или слегка увеличенном) содержании сывороточного холестерина. Клинически обнаруживаются повышенный уровень инсулина, общее ожирение, ожирение печени, сахарный диабет, хронические заболевания почек, органные ангиопатии, явления переме жающейся хромоты, жировые отложения в сетчатке.
Тип V — сочетание гиперпре-р-липопрбтеинемии и гиперхиломикронемии, или комбинированная липемия, вызванная нарушением обме на как жиров, так и углеводов, наследуется полигенно. В крови повышено содержание ЛПОНП, ХМ, ТГ и холестерина плазмы. Клинически (как пра вило, у лиц старше 20 лет) отмечаются симптомы, сходные с I и IV типами гиперлипопротеинемий. Возможны острый панкреатит, эруптивные ксан томы, непереносимость глюкозы, гиперурикемия, нейропатия, паресте зии рук и ног, сосудистые осложнения.
220
В особый тип выделяют гипер-а-липопротеинемию. У практически здоровых людей определяется повышенное содержание в крови ЛПВП и а-липопротеинного холестерина при нормальном или сниженном уровне других фракций липопротеинов. Этот признак наследуется по аутосом- но-доминантному типу, его носителей отличают более высокая продол жительность жизни и меньшая частота возникновения коронарной болез ни сердца. Клинические проявления отсутствуют. Механизм данного синдрома не известен.
Алипопротеинемии. Л-а-липопрогеияеми# (гипо-а-липопротеине- мия, болезнь Тэнжи) наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Ха рактерно снижение уровня ЛПВП, количества фосфолипидов, до 50 % сни жается содержание в плазме холестерина, но увеличено количество (3-липопротеиновых фракций, так как нормальные (3-липопротеины пере гружены ТГ. Резорбция (3-липолротеинов и ХМ не нарушена. В основе де фекта лежит нарушение синтеза белкового компонента. У гомозиготных представителей признака отсутствует нормальный а-липопротеин, а вы является только измененный а-липопротеин — Тэнжи-липопротеин. Пато генетический механизм основывается на недостаточной эвакуации эфиров холестерина. Клинические проявления: увеличенные миндалины ярко-желто-оранжевого цвета, гепатоспленомегалия (накопление эфиров холестерина в клетках системы мононуклеарных фагоцитов), гипер плазия лимфатических узлов, понос, ретинит и помутнение роговицы, мышечная слабость в конечностях, потеря чувствительности и ослабле ние рефлексов, рано развиваются атеросклероз и ишемическая болезнь сердца.
А-$-липопротеинемия (гипо-р-липопротеинемия, болезнь Бассе- на—Корнцвейга, акантоцитоз) наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Характерно отсутствие в крови ЛПОНП, ЛПНП и ХМ; уменьшено ко личество общих липидов, ТГ, фосфолипидов и холестерина; а-липопро- теины изменены в своем составе. При этом заболевании в печени нару шен синтез активного апопротеина или синтезируется только неактивный апопротеин В. Гипо-(3-липопротеинемия может развиться на фоне ауто иммунных процессов, при заболеваниях печени, желудочно-кишечного тракта (нарушается образование липопротеинов), щитовидной железы (увеличение расщепления липопротеинов). В стенке кишечника у таких пациентов обнаруживаются скопления жира, нарушается всасывание пи щевых жиров, отмечаются обильные испражнения с признаками стеатореи, прогрессирующая дистрофия. Во многих системах организма нару шается структура клеточных мембран. На поверхности эритроцитов наблюдаются шиповидные выбухания (акантоциты), развивается анемия с ретикулоцитозом и гиперплазией костного мозга. Поражение миелиновых оболочек ведет к расстройствам периферических нервов и ЦНС (пи рамидный тракт и мозжечок).
9.2.2. Роль нарушений липидного обмена в патогенезе атеросклероза
Атеросклеротические изменения сосудов характерны практически для всех людей старше 40 лет, отличия состоят лишь в степени изменений. Развитие атеросклероза тесно связано с процессами транспорта холесте рина в артериальную стенку в составе ЛПНП и ЛПОНП и с процессами уда ления холестерина из артериальной стенки с помощью ЛПВП. У здоро вых людей 70 % холестерина плазмы находится в составе атерогенных ЛПНП и ЛПОНП, 25—30 % — в составе антиатерогенных ЛПВП. Это соот ношение обеспечивает равновесие прямого и обратного потоков холес терина в клетки и резистентность организма к атеросклерозу.
Полагают, что первичным в развитии атеросклероза являются очаговые изменения структуры и функции клеток эндотелия сосудистой стенки. На ранних стадиях развития атеросклероза возникают местные и системные нарушения обмена холестерина и липопротеинов — дислипопротеинемии. В большинстве случаев повышается содержание в плазме крови атерогенных частиц, главным компонентом которых является хо лестерин, в качестве белка — апопротеин В, но в 30 % случаев снижается концентрация ЛПВП.
Антиатерогенными свойствами обладают фосфолипиды и полине насыщенные жирные кислоты. Они ограничивают всасывание пищевого холестерина в тонком кишечнике, стимулируют синтез в печени желчных кислот, тормозят синтез и секрецию гепатоцитами ЛПОНП, снижают кон центрацию в плазме крови ЛПНП, тормозят синтез тромбоксана А2 и аг регацию тромбоцитов, стимулируют синтез эндотелиальными клетками простациклина.
Атерогенными свойствами обладают холестерин, триглицериды и насыщенные жирные кислоты. Повышение концентрации атерогенных липопротеинов в крови может вызываться снижением скорости их выве дения из крови в печень, повышением скорости их синтеза, нарушением метаболизма липопротеинов в плазме, включая образование аномаль ных модифицированных липопротеинов.
В норме ЛПОНП и ЛПНП переносят холестерин из плазмы крови в клетки через рецепторы, встроенные в цитоплазматическую мембрану эндотелиальных и гладкомышечных клеток. Большое количество рецепто ров ЛПНП содержат клетки печени, половых желез и надпочечников (хо лестерин необходим для образования желчных кислот, половых гормонов, кортикостероидов). Рецепторы ЛПНП связывают также ремнантные ЛПОНП и ЛППП.
Комплексы ЛПНП с рецепторами ЛПНП, находясь внутри эндоцитозных пузырьков, втягиваются внутрь клетки. Пузырьки сливаются в эндосомы, внутри которых диссоциируют ЛПНГТи их рецепторы. Рецепторы восстанавливаются в плазматической мембране, а ЛПНП разрушаются в лизосомах (расщепляются молекулы апобелка В и гидролизуются эфиры холестерина).
222
Свободный холестерин регулирует скорость собственного синтеза в клетке путем ингибирования фермента (3-гидрокси-(3-метилглютарил- коэнзим-А-редуктазы. Избыток свободного холестерина реэтерифицируется в клетке ферментом ацилхолестеролацилтрансферазой. Скорость синтеза рецепторов ЛПНП регулируется по принципу обратной связи ме ханизмом, чувствительным к содержанию внутриклеточного холестери на. Это предупреждает избыточное накопление холестерина в клетках и развитие атеросклероза.
Нарушение обмена холестерина происходит:
• при отсутствии на поверхности клеток ЛПНП-рецепторов. Специфи ческий эндоцитоз невозможен, в результате увеличивается уровень ЛПНП в плазме (наследственная гиперхолестеринемия — II тип гиперлипопротеинемии) и усиливается неспецифический эндоцитоз: клетки ретикулоэндотелиальной системы захватывают ЛПНП, что ведет к нерегулируемому накоплению в клетке холестерина и его эфиров;
•при увеличении сродства липопротеинов к мембране из-за насы щенности холестерином наружного слоя ЛПОНП (III тип гиперлипопротеинемии);
•при прямом повреждающем действии избытка холестерина на эн дотелий и гладкомышечные клетки сосудов. В участке повреждения происходят адгезия тромбоцитов и выделение ростовых факторов. Увеличение проницаемости способствует процессу захвата клетка ми липопротеинных частиц, возникновению микроповреждений, миграции лейкоцитов из сосудистого русла в стенку сосуда, обра зованию здесь атеросклеротической бляшки;
•при стрессе, который ускоряет развитие атеросклероза. Повыше ние концентрации в крови адреналина и ангиотензина вызывает со кращение клеток эндотелия, увеличение щелей между ними и на копление в медиальном слое ЛПОНП и ЛПНП;
•при избытке ЛПНП в плазме крови (уровень ЛПНП в плазме корре лирует с отложением холестерина). ЛПНП могут привести к форми рованию розеткообразующих комплексов, происходят стимуляция иммунного процесса и повреждение сосудистой стенки; избыточ ный захват макрофагами этих комплексов стимулирует их превра щение в пенистые клетки;
•при низком содержании ЛПВП, которые, контактируя с поверхнос тью фибробластов, эндотелиальных и гладкомышечных клеток, за хватывают холестерин. Холестерин этерифицируется и транспорти руется в составе ЛПВП в печень. ЛПВП конкурируют за рецепторы с ЛПНП и ЛПОНП, препятствуя проникновению холестерина в клетки. Они способны эвакуировать холестерин через водную фазу по гра диенту концентрации, а'также доставляют через рецепторы в под кожную жировую клетчатку (депо) избыток пищевых ТГ и холесте рина;
223
•при нарушении процессов этерификации холестерина в ЛПВП и транспорта его между липопротеинами отдельных классов (наслед ственный дефицит лецитин-холестерол-ацилтрансферазы). При этом снижается способность ЛПВП удалять холестерин из тканей, повышается содержание ТГ и ЛПОНП, в плазме обнаруживаются аномально богатые ТГ частицы ЛПНП;
•при генетическом дефекте аполипопротеинов и их рецепторов, фер ментов липопротеинного и холестеринового метаболизма (нас ледственные формы ускоренного атеросклероза). В печени изме няется скорость синтеза и катаболизма циркулирующих в крови липопротеинов.
9.2.3. Жировая инфильтрация и жировая дистрофия
Если поступающие в клетки жиры не расщепляются, не окисляются и не выводятся из нее, это свидетельствует о жировой инфильтрации. При сочетании инфильтрации с нарушением структуры протоплазмы и ее бел кового компонента говорят о жировой дистрофии. Общей причиной жи ровой инфильтрации и жировой дистрофии считают подавление актив ности окислительных и гидролитических ферментов липидного обмена (при отравлении мышьяком, хлороформом, при авитаминозах и вирус ной инфекции). Жировая инфильтрация чаще всего наблюдается в пече ни, поскольку эндотелий капилляров печени не имеет ограничительной мембраны и захватывает циркулирующие в крови ХМ.
Жировая инфильтрация печени развивается:
•при алиментарной и транспортной гиперлипемии;
•при нарушении образования фосфолипидов, что является следстви ем недостаточного поступления с пищей холина, метионина и со держащих его белков (например, казеина), других липотропныхфак торов, а также недостаточной секреции поджелудочной железой эндогенного липотропного фактора липокаина, который активирует образование фосфолипидов в печени и окисление в ней жирных кис лот. При недостатке фосфолипидов страдает диспергирование жира, нарушается окисление жирных кислот, снижается гидрофильность молекул ЛПНП;
•при избытке холестерина, способствующего образованию более гидрофобных фракций ЛПНП, подавляющего синтез фосфолипидов и окисление жирных кислот. Холестерин способствует образованию эмульсии «вода в жире», что затрудняет метаболизм ТГ.
Нарушение промежуточного липидного обмена приводит к кетозу,
который проявляется в повышении уровня кетоновых тел (ацетоуксусная кислота, (3-гидроксимасляная кислота, ацетон) в крови (кетонемия) и вы делении их в повышенном количестве с мочой (кетонурия). Кетоновые тела — группа органических соединений, являющихся промежуточными продуктами жирового, углеводного и белкового обменов. Они синтези руются в печени из ацетил-КоА, образующегося при (3-окислении жирных
224
кислот или при окислительном декарбоксилировании пирувата в процес се обмена глюкозы и ряда кетогенных аминокислот (лейцин, фенилаланин, тирозин, триптофан и др.).
Причины кетоза:
•дефицит углеводов в организме. Сахарный диабет, голодание, ли хорадка, тяжелая мышечная работа ведут к сокращению запасов гликогена в печени. При недостатке инсулина нарушается утилиза ция глюкозы и возникает недостаток энергии в тканях. Происходит усиление липолиза, избыток НЭЖК поступает в печень, где возрас тает синтез кетоновых тел. Но при дефиците углеводов тормозится использование ацетил-КоА в цикле трикарбоновых кислот, так как все метаболически доступные ресурсы организма превращаются в глюкозу крови, следовательно, развивается кетоз;
•стресс, при котором вследствие активации симпатической нервной системы истощаются углеводные резервы организма и развивает ся кетоз. Кроме того, при стрессе в результате повышения продук ции глюкокортикоидов идет усиленный распад белков и образуют ся кетоновые тела из кетогенных аминокислот;
•поражение печени токсикоинфекционными факторами. Это наруша ет ее способность синтезировать и откладывать гликоген, происхо дит избыточное поступление в печень НЭЖК;
•дефицит витамина Е замедляет окисление высших жирных кислот;
•подавление окисления кетоновых тел в цикле Кребса наблюдается при гистотоксической гипоксии, нарушении окисления углеводов в
тканях (диабет), избытке аммонийных солей (печеночная и уреми ческая кома). Цикл Кребса прерывается избытком аммиака, кото рый путем аминирования переводит кетоглютаровую кислоту в глутаминовую, тормозит окисление пировиноградной кислоты и ацетил-КоА, их обмен переключается на ацетоуксусную кислоту;
•гликогенозы I, II и IV типов. Недостаточное поступление глюкозы из печени в кровь ведет к дефициту ее в тканях и нарушению окисле ния кетоновых тел;
•нарушение ресинтеза кетоновых тел в высшие жирные кислоты при недостатке источников водорода, необходимого для гидрирования (3-кето- и ненасыщенных жирных кислот. Резко выраженный кетоз приводит к интоксикации организма (ЦНС), нарушению электро литного баланса из-за потери натрия с мочой (натрий образует соли
сацетоуксусной и (3-гидроксимасляной кислотами), развитию аци доза.
Нарушение обмена липидов в жировой ткани. Ожирение — это наклонность организма к чрезмерному увеличению массы тела под влия нием определенных условий. При этом масса тела увеличивается вслед ствие ненормальной аккумуляции жира в депо.
По этиологии различают три вида ожирения — алиментарное, гор мональное и церебральное. Существенна роль наследственности в па-
225
тогенезе ожирения. Ожирение развивается в результате трех основных патогенетических факторов:
•увеличенного потребления углеводов, жиров при несоответствую щем этому поступлению энергетическом расходовании жира;
•недостаточного использования (мобилизации) жира депо как источ ника энергии;
•избыточного образования липидов из углеводов.
Переедание может быть следствием повышенного аппетита (булимии) из-за перевозбуждения пищевого центра (вентролатеральные ядра заднего гипоталамуса) и/или торможения «центра сытости» (вентромедиальные ядра гипоталамуса). В этом случае развивается гипоталамическое ожирение. Рефлекторное возбуждение пищевого центра возмож но при раздражении вкусовых окончаний полости рта (например, пряностями) и частом пробовании пищи (у поваров и кондитеров). При снижении чувствительности нервных окончаний в стенке желудка лишь чрезмерное растяжение последней вызывает торможение пищевого цент ра. Улиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, повышается возбудимость пищевого центра, т.е. снижается потребление глюкозы «глюкорецепторами» гипоталамуса («центры сытости» обладают специ фической реактивностью к глюкозе). При переходе этих людей к образу жизни, не требующему большой физической нагрузки, прежний уровень возбудимости пищевого центра и прежний аппетит сохраняются, что ве дет к перееданию. У пожилых людей склонность к ожирению также до из вестной степени объясняется несоответствием между сохранившимся уровнем прежней возбудимости пищевого центра и меньшей в этом воз расте тратой энергии (снижен основной обмен, уменьшена мышечная активность). Гипоталамическое и диэнцефальное ожирение могут раз виться у больных с травмой головного мозга, после перенесенного ме нингита или энцефалита, при внутричерепной гипертензии и опухолях головного мозга.
Избыточное кормление ребенка в течение первого года жизни спо собствует развитию гиперпластического (многоклеточного) ожирения (ненормальное увеличение числа жировых клеток). Это ожирение имеет плохой прогноз в отношении редукции массы тела. Оно постоянно соче тается с гипертрофией и достигает высокой степени. Ожирение, разви вающееся в старшем детском возрасте, — гипертрофическое (увеличе ние объема жировых клеток). Оно, как правило, является результатом переедания.
При нормальной (соответствующей энергетическим тратам) функ ции пищевого центра причиной ожирения может быть недостаточное ис пользование жира из жировых депо в качестве источника энергии. Такое ожирение развивается при снижении тонуса симпатической и /или повы шении тонуса парасимпатической нервной системы, при тормозящем влиянии коры головного мозга на центры симпатического отдела диэнцефальной области. Например, при ложной беременности увеличено от ложение жира в брюшной стенке, при болезни Деркума характерно появ-
226
ление болезненных скоплений жира на животе, верхних конечностях и бедрах (в нервных веточках жировой ткани обнаруживаются явления интерстициального неврита).
Поскольку процессы мобилизации жира из депо находятся под кон тролем гормональных и гуморальных факторов, нарушение их продукции приводит к ограничению использования жира. Это наблюдается при сле дующих состояниях:
•гипофункция щитовидной железы и гипофиза. У гипофизэктомиро-
ванных крыс при недостаточном питании снижается использование жира из депо, а при избыточном питании— усиливается его депо нирование. Адренокортикотропный гормон (АКТГ) непосредствен но активирует липолиз и выход НЭЖК. В то же время АКТГ стимули рует секрецию глюкокортикоидов. При этом увеличиваются запасы гликогена в печени и тормозится мобилизация жира из депо. Повы шенная секреция глюкокортикоидов тормозит действие СТГ, его жиромобилизирующий и стимулирующий окисление жира эффекты, как следствие возрастает отложение жира при болезни и синдроме Иценко—Кушинга. (3-липотропин (из аденогипофиза), ТТГ и тирок син стимулируют липолиз и окисление НЭЖК. Их недостаточность также приводит к ожирению;
• |
увеличение |
концентрации глюкозы |
в крови. Уменьшается выход |
|
жира из депо и увеличивается поглощение НЭЖК и ХМ жировой тка |
||
|
нью. Повышенная секреция глюкокортикоидов вызывает гипергли |
||
|
кемию за счет усиления глюконеогенеза. При этом развивается ожи |
||
|
рение; |
|
|
• |
избыточная |
продукция инсулина на |
фоне гипогликемии (инсулино- |
ма), гипертрофии (3-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы. Инсулин тормозит выход жирных кислот из депо, снижает уровень глюкозы в крови, что повышает аппетит и активность пище вого центра. Инсулин стимулирует поглощение глюкозы жировой тканью, способствует синтезу жирных кислот и ТГ из продуктов угле водного обмена и захвату жира путем пиноцитоза жировой тканью независимо ot уровня глюкозы в среде. При понижении активности половых желез на фоне повышенной реактивности центров гипо таламуса возрастает секреция инсулина и развивается ожирение. Повышенная концентрация глюкокортикоидов в крови вызывает ги перплазию островкового аппарата поджелудочной железы и уве личивает продукцию инсулина. Ожирение у женщин в период лак тации и после ее прекращения объясняется активированием пролактином перехода углеводов в жиры в жировой ткани.
Последствия ожирения:
•понижение чувствительности к инсулину увеличенных адипоцитов и мускулатуры, инсулинорезистентность;
•гиперинсулинизм;
•гиперлипемия за счет ТГ и холестерина, чаще пре-р-липопротеи- немия;
227