Стресс, тревога и депрессия являются значимыми факторами в развитии и прогрессировании большого числа заболеваний – от астмы, кардиоваскулярной болезни до рака и ВИЧ–инфекции. Эта связь между стрессом и нейробиологическими изменениями, приводящими к психическим расстройствам и соматическим нарушениям, прекрасно документирована в медицинской литературе на протяжении последнего столетия. Стресс (англ. Stress – напряжение) — это состояние напряжения адаптационных механизмов. Понятие «стресс» впервые было описано T.R. Glynn в 1910 г. и благодаря классическим работам H. Selye (1936) прочно вошло в обыденную жизнь. Стресс в широком смысле можно определить, как неспецифическую реакцию организма на ситуацию, которая требует большей или меньшей функциональной перестройки организма, соответствующей адаптации к данной ситуации. Не только негативные события, но и психологически благоприятные события требуют адаптивных затрат и, следовательно, являются стрессорными. Важно иметь в виду, что любая новая жизненная си­туация вызывает стресс, но далеко не каждая из них бы­вает критической. Критические ситуации вызывает ди­стресс, который переживается как горе, несчастье, ис­тощение сил и сопровождается нарушением адаптации, контроля, препятствует самоактуализации личности. Все критические ситуации, от сравнительно легких до са­мых трудных (стресс, фрустрация, конфликт и кризис), требуют от человека различной внутренней работы, определенных умений по их преодолению и адаптации к ним. Степень выраженности реакции на стресс одной и той же силы может быть различной и зависит от многих факторов: пол, возраст, структура личности, уровень социальной поддержки, разного рода обстоятельства. У некоторых лиц с чрезвычайно низкой стрессоустойчивостью в ответ на стрессовое событие, не выходящего за рамки обычного или повседневного психического стресса, может развиться болезненное состояние. Более или менее очевидные для больного стрессорные события вызывают болезненные симптомы, нарушающие привычное функционирование пациента (могут нарушаться профессиональная деятельность, социальные функции). Эти болезненные состояния получили названия расстройства адаптации. Клиническая картина Заболевание развивается, как правило, в течение трех месяцев после воздействия психосоциального стрессора или множественных стрессов. Клинические проявления адаптивного расстройства крайне вариабельны. Тем не менее обычно можно выделить психопатологические симптомы и сопряженные с ними вегетативные расстройства. Именно вегетативные симптомы заставляют пациента искать помощи у врача. Чувство жара или холода, тахикардия, тошнота, аб­до­минальная боль, диарея и запор могут быть по­след­ствием вегетативного ответа на стресс. Неадекватный стимулу (стрессу) вегетативный ответ – базис для многих психосоматических расстройств. Знание паттерна вегетативного ответа на психологический стресс позволяет понять стресс–зависимые заболевания (табл. 1). Вегетативный ответ на стресс может явиться триггером соматического заболевания (психосоматические бо­лез­ни). Например, кардиоваскулярный ответ на стресс повышает потребление миокардом кислорода и может вызвать стенокардию у лиц с коронарной болезнью. Большинство больных предъявляют исключительно органные жалобы, исходя из собственных или культуральных представлений о значимости того или иного органа в организме. Вегетативные нарушения могут проявляться преимущественно в одной системе (чаще в кардиоваскулярной), но в большинстве случаев активный расспрос больного позволяет выявить менее выраженные симптомы со стороны других систем. С течением заболевания вегетативные нарушения приобретают отчетливый полисистемный характер. Закономерным для вегетативной дисфункции является замена одних симптомов на другие. У больных, помимо вегетативной дисфункции, довольно часто отмечаются нарушения сна (трудности засыпания, чуткий поверхностный сон, ночные пробуждения), астенический симптомокомплекс, раздражительность, нейроэндокринные нарушения. Психические нарушения облигатно сопровождают вегетативную дисфункцию. Однако тип психического рас­стройства и степень его выраженности широко варьируют у различных больных. Психические симптомы часто скрываются за «фасадом» массивной вегетативной дисфункции, игнорируются больным и окружающими его лицами. Умение врача «увидеть» у пациента, помимо вегетативной дисфункции, психопатологические симптомы является решающим в диагностике расстройств адаптации. Чаще всего дезадаптация характеризуется тревожным настроением, ощущением неспособности справиться с ситуацией и даже снижением способности функционировать в повседневной жизни. Тревожность проявляется диффузным, крайне неприятным, часто неопределенным ощущением опасения чего–то, ощущением угрозы, чувством напряжения, повышенной раздражительностью, плаксивостью. Пациент испытывает «тревожное предчувствие» – ориентированная в будущее озабоченность, которая отражает готовность справиться с наступающими негативными событиями. Иногда пациент высказывает опасения в отношении реальных и/или предполагаемых неприятных событий. Например, своему окружению такой пациент может высказывать различные катастрофические мысли, связанные с мировым экономическим кризисом: «…а к весне в нашей стране все будут питаться исключительно черным хлебом и водой. И машин на улице не будет – не на что будет заправляться. Пред­ставляешь – пустые улицы…». Если слушатель также скло­нен к беспокойству, то слова пациента упали на бла­годатную почву, тревога начинает охватывать («за­ражать») окружение пациента. Такое распространение тревоги особенно характерно в периоды социального неблагополучия. В то же время тревога у этой категории пациентов может проявляться конкретными страхами, в первую очередь опасениями по поводу собственного здоровья. Пациенты испытывают страх перед возможным развитием инсульта, инфаркта, онкологического процесса и других тяжелых заболеваний. Эта категория пациентов характеризуется частым посещением врача, проведением многочисленных повторных инструментальных исследований, тщательным изучением медицинской литературы. Расстройство адаптации с депрессивным на­стро­е­нием характеризуется пониженным фоном на­строения, иногда достигающим уровня тоски, ограничением привычных интересов, желаний. Пациенты высказывают пес­симистические мысли в отношении текущих событий, однообразно негативно интерпретируют любые события, обвиняют себя и/или окружающих в невозможности влиять на события. Будущее представляется им исключительно в черных тонах. Для этой категории пациентов характерно умственное и физическое истощение, снижение концентрации внимания, ухудшение памяти, утрата интересов. Пациенты обращают внимание, что им трудно собраться с мыслями, любое начинание кажется невыполнимым, требуется волевое усилие, чтобы поддерживать обыденную бытовую активность. Отмечают затруднение концентрации внимания на одном вопросе, трудность в принятии решений, а затем в воплощении его в жизнь. Больные, как правило, осознают свою несостоятельность, однако стараются ее скрыть, приводя разнообразные причины в оправдание своего бездействия. Основной симптом депрессии – сниженное настроение (тоска) часто активно отрицается пациентом или рассматривается им, как малозначимый вторичный симптом, связанный с соматической патологией. В ряде случаев депрессивной аффект может скрываться за дополнительными психическими симптомами: раздражительностью, ипохондрическими идеями, тревогой, фобическими симптомами. Более половины больных с расстройствами адаптации не осознают, что страдают психическим расстройством, и предъявляют только соматические жалобы. При попытке врача обсуждать душевные переживания пациента, последний почти всегда выказывает негативную реакцию. Эти пациенты обычно крайне чувствительны к любым намекам на «необоснованность» их жалоб, поэтому все вопросы, касающиеся настроения и других психических симптомов, должны задаваться в исключительно доброжелательной манере. Спорить с такими пациентами бессмысленно, к тому же это может травмировать их. Сужение круга интересов и утрата удовольствия (второй по значимости симптом депрессии) также могут игнорироваться больным; или определенные жизненные ограничения рассматриваются им, как неизбежное последствие соматического заболевания. В таких случаях для понимания причин дезадаптации пациента необходима объективная информация от близких родственников. Важнейший этап (позитивной) диагностики дезадаптации в общесоматической практике заключается в выявлении характерных особенностей жалоб, связанных с депрессией и характерного их окружения. Сома­ти­ческие жалобы, патогенетически связанные с депрессией и тревогой, прежде всего характеризуются полиморфностью, изменчивостью, противоречивостью (от­сут­ствует логическая клиническая связь между жалобами). Пациенты, имеющие необъяснимые соматические симптомы, в первую очередь должны рассматриваться, как группа риска в отношении расстройства адаптациии. Особенно высокий риск у больных, имеющих несколько соматических симптомов, расценивающих свое состояние, как очень плохое при отсутствии объективной органной патологии. Эти больные склонны говорить о чувстве неудовлетворенности после визита к врачу, и именно таких пациентов врачи чаще всего расценивают, как «трудных». Чаще всего эти жалобы являются проявлениями: 1) вегетативной дисфункции (преимущественно в сердечно–сосудистой системе, желудочно–кишечном тракте, дыхательной системе); 2) хронического болевого синдрома (кардиалгии, цефалгии, боли в спине); 3) истерических расстройств (ком в горле, тремор, головокружение, нарушение походки, сенестопатические парестезии). Специально проведенные исследования показали, что, помимо актульных («органных») для пациента жалоб, наиболее часто наблюдаются следующие нарушения: • диссомния (причем не всегда имеет место классическая «утренняя бессонница» с характерными ранними пробуждениями, могут быть трудности засыпания, поверхностный сон или гиперсомния, не приносящая ощущения утренней бодрости); • чувство выраженной усталости, которое уже предшествует умственной или физической на­грузке; • раздражительность, ворчливость, пониженная самооценка, чувство жалости к себе, ощущение безнадежности, преувеличение тяжести реального соматического заболевания; • трудности при необходимости сконцентрировать внимание, что может расцениваться пациентом как нарушение памяти; • сексуальные дисфункции, чаще всего снижение ли­би­до; • изменение аппетита (отсутствие аппетита/повы­шенный аппетит) с изменением веса более чем на 5% за месяц; • тягостное самочувствие, сопровождающееся неприятными телесными ощущениями, неопределенными дурными предчувствиями с пиком симптоматики в утренние часы; • неприятие отрицательных результатов физикальных обследований. Описанные депрессивные симптомы, окружающие актуальные жалобы, необходимо выявлять с помощью активного расспроса, поскольку, как правило, больным сложно вербально выражать свое душевное состояние и они «предпочитают» описывать врачу только понятные соматические ощущения. Если мы обнаружили у себя признаки стрессового напряжения организма, то необходимо внимательно изучить его причины.

Причины стрессового напряжения.

1. Гораздо чаще нам приходится делать не то, что хотелось бы, а то, что нужно, что входит в наши обязанности. 2. Постоянно не хватает времени - не успеваем ничего сделать. 3. Нас что-то или кто-то подгоняет,мыпостоянно куда-то спешим. 4. Начинает казаться, что все окружающие зажаты в тисках какого-то внутреннего напряжения. 5. Нам постоянно хочется спать - никак не можем выспаться. 6. Ми видите чересчур много снов, особенно когда очень устали за день. 7. Очень много курим. 8. Потребляем алкоголя больше, чем обычно. 9. Нам почти ничего не нравится. 10. Дома, в семье- постоянные конфликты. 11. Постоянно ощущается неудовлетворенность жизнью. 12. Делаем долги, даже не зная, как с ними расплатиться. 13. Появляется комплекс неполноценности. 14. Не с кем поговорить о своих проблемах, да и нет особого желания. 15. Мы не чувствуем уважения к себе - ни дома, ни на работе.

Вероятно здесь приведены не все причины стрессового напряжения. Каждый человек должен сам проводить анализ своего состояния и выявлять причины стрессового напряжения, возможно характерные только для его организма ( с точки зрения его личных ощущений ).

Предрасположенность к стрессовому напряжению можно определить также с помощью различных тестов.

Многие из описанных сопутствующих симптомов относятся к мотивационным нарушениям у больных с расстройством адаптации с тревожным и/или депрессивным настроением. Это преобладание чувства усталости, слабости, нарушения пищевого поведения (колебание аппетита, в том числе в течение суток). Нару­ше­ния сна могут проявляться трудностями засыпания, по­верхностным сном с частыми пробуждениями, устрашаю­щими сновидениями, ранними пробуждениями с чувством необъяснимой тревоги, неудовлетворенно­стью сном и отсутствием ощущения отдыха после сна. Нарушения в сфере интимных отношений у мужчин ­мо­гут проявляться преждевременной эякуляцией и вторичным снижением либидо; у женщин – снижением частоты и степени оргазма, а также интереса к половой жизни. Все вышеуказанные расстройства часто не оцениваются, как соматические проявления стресса, и еще бо­лее усиливают ощущение беспомощности. Послед­ствием болезненных симптомов является социальная дезадаптация. Больные начинают плохо справляться с привычной профессиональной деятельностью, их преследуют профессиональные неудачи, в результате чего они предпочитают избегать профессиональной ответственности, отказываться от возможности профессионального роста. Треть пациентов полностью прекращает профессиональную деятельность. Комму­ника­тив­ные нарушения затрудняют обычную социальную активность, приводят к конфликтам в личной жизни. В настоящее время предложены диагностические критерии расстройств адаптации близкие расстройства обозначаются, как расстройство приспособительных реакций. Активация гипоталамуса

Гипоталамус выполняет ряд важных функций в организме человека, которые имеют непосредственное отношение к стрессу:

• является высшим центром вегетативной нервной системы;

• вечает за координацию нервной и гуморальной систем организма;

• управляет секрецией гормонов передней доли гипофиза, в частности,

• адренокортикотропного гормона, стимулирующего надпочечники;

• формирует эмоциональные реакции человека;регулирует интенсивность питания, сна и энергетического обмена.

Таким образом, при первичном эмоциональном возбуждении, возникающем при столкновении человека со стрессором, именно гипоталамус во многом определяет характер первых нервно-гуморальных реакций.

С одной стороны, он повышает активность симпатической нервной системы, а с другой — вызывает секрецию антистрессорных гормонов коры надпочечников. Повышение активности симпатического отдела нервной системы

Нервная регуляция метаболизма в организме человека является итогом динамического баланса двух подсистем вегетативной нервной системы: ее симпатического и парасимпатического отделов. Задача симпатического отдела — помочь выжить организму в критический момент, дать ему столько ресурсов, сколько нужно для борьбы (если можно победить) или бегства (если враг сильнее). При активации симпатического отдела сердце бьется сильнее, зрачки расширяются, в крови появляется адреналин (при страхе) или норадреналин (при гневе), мышцы напрягаются и работают более интенсивно, но со временем запасы энергии в организме заканчиваются, и нужно думать об их пополнении. При истощении запасов питательных веществ и энергии в организме происходит возбуждение парасимпатического отдела, задачей которого является восстановление и сохранение ресурсов, а его активация происходит во время сна, еды и отдыха [12].

Соответственно на начальных этапах стресса первым повышается активность симпатического отдела, и в результате сердце бьется сильнее, дыхание учащается, мышцы напряжены, кожа бледнеет, и на ней может выступать холодный пот. Если стресс продолжается достаточно долго (а также при ограниченных запасах адаптационной энергии или «слабом» типе высшей нервной деятельности человека) активируется парасимпатический отдел, что сопровождается слабостью, падением артериального давления, снижением тонуса мышц и желудочно-кишечными расстройствами.