4.1.2. Искусственное вскармливание здоровых детей от рождения до 6 месяцев (“Формула 1”).

Большинство современных адаптированных молочных смесей приближены по своему составу к женскому молоку. Тем не менее, при выборе смеси в каждом конкретном случае необходимо обращать внимание на содержание следующих компонентов:

Белок. Зрелое женское молоко, содержащее в среднем 11 г белка/л полностью удовлетворяет потребность ребенка после 1 месяца в белке. Так как белки коровьего молока даже после соответствующей обработки усваиваются ребенком хуже, для адаптированных молочных смесей «Формулы 1» за норму содержания белка принята концентрация 14-16 г/л. Все смеси данной формулы и смеси “от 0 до 12” соответствуют этому требованию. Для детей первого месяца жизни, а также для детей с пониженной массой тела предпочтительны смеси», содержащие повышенное количества белка: «Хайц 1» (18 г/л) и «Нутрилак 1» (16,5 г/л). Назначение богатых белком смесей следует чередовать через каждые 6-8 недель со смесями, имеющими нормальное содержание белка (14 г/л). В противном случае может развиться перегрузка еще незрелых ферментативных систем детского организма, нарушение фильтрационной способности почек, а также возрастает риск развития пищевой аллергии.

Предпочтительны смеси, в которых соотношение сывороточных белков к казеину равно 60:40: «Пре-ХиПП», «Нутрилак 1», «Мамекс», «Хайнц 1», «Энфамил 1», «Нутрилон» и «Фрисолак Н». При таком соотношении белковых фракций в кишечнике ребенка создаются лучшие условия для роста бифидобактерий, что особенно важно при дисбактериозах и других нарушениях пищеварения. Напротив, казеин способствует росту энтерококков, а в сочетании с фосфатами он значительно снижает кислотность в кишечнике, что активизирует рост патогенной флоры.

Смеси «Формулы 1» должны быть обогащены незаменимыми аминокислотами таурином, триптофаном и цистином.Таурин– небелковая бета-аминокислота – по современным представлениям, хотя и не используется для продукции энергии и не включается в белки, отвечает за дифференцировку тканей мозга, развитие сетчатки глаз, за передачу нервных импульсов, поддержание структуры клеточных мембран, сократительной функции миокарда, за конъюгацию желчных кислот, осморегуляцию, профилактику гипо- и гипернатрийемии; ему также приписывается антиоксидантное и антитоксическое действие. В молозиве таурина содержится 54 мг/л, а в зрелом женском молоке – 37 мг/л, коровье же молоко таурина почти не содержит. Учитывая важность таурина, предпочтительны смеси, имеющие самые большие его концентрации: «Хайц 1» (68 мг/л готовой к употреблению смеси), «НАН», «Нестожен» (54 мг/л) и «Галия 1» (50 мг/л). Остальные смеси содержат примерно одинаковые количества таурина (от 41 до 46 мг/л) и по этому показателю почти одинаковы.Смеси, не содержащие таурина, для питания детей от рождения до 6 месяцев использовать не желательно.

Триптофанав смеси должно быть не меньше, чем в зрелом женском молоке (180 мг/л), так как при его дефиците у детей наблюдаются нарушения сна.

Повышенная работоспособность детей в цистеинев первые месяцы жизни объясняется низкой активностью фермента цистотионазы, осуществляющей синтез цистина из метионина. Поэтому желательно, чтобы в готовой к употреблению смеси цистина содержалось не менее 220 мг/л, а для детей, родившихся с пониженной массой тела, желательно повышенное содержание цистина в лактопротеидах смеси.

Углеводы. Большая часть потребностей организма в энергии обеспечивается за счет углеводов, которые создают и необходимый объем пищи. Кроме того, углеводы используются и как строительный материал для синтеза структур клеток и антител, из них синтезируется гликоген и жиры. Ребенок обычно получает углеводы в виделактозы, большая часть которой расщепляется в мембранах микроворсинок кишечника ферментом лактозой наглюкозу игалактозу, поступающие затем в кровоток. Не поглощенная лактоза стимулирует абсорбцию кальция в тонком кишечнике. В толстом кишечнике эта часть лактозы создает благоприятную среду для образования молочной кислоты и лактулозы, необходимых для формирования нормальной кишечной флоры.

Так как развитие ферментов, расщепляющих лактозу и сахарозу в кишечнике полностью завершается к 8 месяцу внутриутробной жизни, обычно новорожденные не имеют проблем с утилизацией дисахаридов. В ряде смесей («ХиПП 1» и «Хайц 1») лактоза сочетается с мальтодекстрином, который не только хорошо утилизируется, но и снижает осмолярность готовой смеси, а также благоприятно влияет на микрофлору кишечника.

Суточная потребность в углеводаху доношенных детей составляет 10-12 г/кг веса в сутки. Все смеси «Формулы 1» содержат углеводов от 70 г/л готовой смеси («Энфамил») до 77,4 г/л («Хайц 1»). Такое количество вполне удовлетворяет потребности ребенка этого возраста в данном питательном веществе. Для предотвращения перегрузки детского организма углеводами при искусственном вскармливании необходимо следовать рекомендациям производителей по дозировке смесей и режиму питания, а также избегать излишнего поступления углеводов с компотами и соками с сахаром. При избытке углеводов в организме кроме гликогена начинают синтезироваться жиры и может развиться паратрофия.

Жиры. Жиры и продукты их обмена являются неотъемлемой частью клеточных мембран, защитных оболочек нервов, сосудов и органов и необходимы для нормального развития ребенка. В силу значительной энергетической емкости молекулярных связей жиров, они обеспечивают детский организм достаточным количеством энергии. Жиры придают вкус пище, участвуют в регуляции аппетита, за счет замедления опорожнения желудка они обеспечивают чувство насыщения и позволяют уменьшить объем потребляемой пищи. Кроме того, жиры являются единственным компонентом, способствующим абсорбции жирорастворимых витаминов А, Д, Е и К.

В основном, жиры представляют собой молекулу глицерина, к которой присоединены три молекулы жирных кислот. Важна химическая структура жирных кислот и их соотношение, так как от этого зависит не только возможность использования жирных кислот для получения энергии и строительства собственных структур, но и их всасывание в кишечнике, а вместе с ними и жирорастворимых витаминов.

Жирные кислоты с длинной цепью углеводных атомовдля своего транспорта из кишечника в кровоток нуждаются в специальных переносчиках – липопротеидах и желчных кислотах, синтезирующихся в печени.Жирные кислоты с короткой и средней длиной цепи могут гидролизоваться либо липазой (фермент, расщепляющей жиры и способствующий их всасывания) поджелудочной железы, либо липазой клеток слизистой оболочки кишечника. В смесях, предназначенных для вскармливания здоровых доношенных детей,среднецепочечных триглицеридов (СЦТ) должно содержаться не более 40% всех жиров. Даже у недоношенного ребенка вследствие незрелости печени и поджелудочной железы не всасывается 10-15% жира, поэтому для детей с малым весом единственной возможностью увеличить поступление жиров в организм является увеличение в рационе процента СЦТ. Это приводит к увеличению абсорбции жира, кальция и магния. По соотношению в смеси жиров с разной длиной цепи можно отметить «Энфамил 1» и «Мамекс», в которых этот показатель максимально приближен к женскому молоку.

Среди жирных кислот, входящих в жиры, для ребенка первого года жизни особенно необходимы полиненасыщенные жирные кислоты, имеющие по одной, две или три двойные связи с молекуле, -линолевая, линоленовая и арахидоновая кислоты. Эти кислоты для ребенка являются незаменимыми и обязательно должны поступать с пищей, особенно в период формирования и развития центральной нервной системы. Кроме того, ненасыщенные жирные кислоты необходимы для нормального свертывания крови, устойчивости к инфекциям и для нормального развития половых желез. Быстро растущие дети первого года жизни, получающие диету с низким содержанием линолевой кислоты (менее 300 мг/100 ккал смеси), страдают от сухости, истончения, шелушения и зуда кожных покровов.

Так как ненасыщенных жирных кислот больше всего содержится в растительных жирах, большинство производителей детского питания включают в смеси именно эти жиры. (оптимальное соотношение растительных и молочных жиров считается 1:3), а в таких смесях как «Энфамил 1», «Мамекс» и «Фрисолак Н» все жиры являются растительными. Количество ненасыщенных жирных кислот в смеси должно быть не менее 8%. Все адаптированные вмеси «Формулы 1» и смеси, рекомендуемые для питания детей от рождения до года, значительно, иногда в 2 раза, превышают этот показатель. Несколько иначе обстоит дело со сбалансированностью ненасыщенных жирных кислот между собой. Соотношение линолевой и линоленовой кислот, равное 10:1 и соответствующее этому показателю в женском молоке, выдержано только во «Фрисолак Н».

Минеральные вещества и витамины.

Несмотря на небольшое количество минеральных веществ и витаминов, поступающих с пищей, они являются важными компонентами молочной смеси. Минеральные вещества определяют ионный состав сред организма, их осмолярность, входят в состав костей и т.д. Микроэлементы (фтор, медь, цинк и др.) играют важную роль в обмене веществ. Железо, йод и кобальт используются для синтеза важных органических комплексов. Витамины необходимы для нормального протекания метаболических процессов в клетках, роста и развития организма.

Так как сбалансированные смеси «Формулы 1» содержат достаточные количества минеральных веществ и витаминов, имеет смысл заострить внимание на нескольких важных моментах:

1) желательно, чтобы соотношение кальция и фосфора в смеси было 2:1, что способствует оптимальному всасыванию этих важных для организма минералов. Этому требованию соответствуют лучше всех «Нутрилон» (соотношение 2:1) и «Фрисолак Н» (1,7:1).

2) Суточная потребность ребенка до 6 месяцев в железе составляет 1 мг/кг веса.Превышение этого количества может привести к ухудшению микрофлоры кишечника, расстройству пищеварения, выражающемуся в срыве стула; при этом кал может приобрести зеленоватую окраску. Именно поэтому желательно использовать для кормления детей до 4 месяцев смеси «Формулы 1» («Нутрилак 1», «Пре-ХиПП» и «ХиПП 1), а также некоторые смеси, рекомендуемые для вскармливания детей до года («Нутрилон», «Фрисолак Н» и «Мамекс»), содержащие 5-7 мг железа на литр готовой смеси. В том случае, если развиваются диспепсические явления при кормлении этими смесями, можно порекомендовать смеси «Симилак» (1,5 мг/л) или «Энфамил» (3мг/л). Назначение обогащенных железом смесей в этом возрасте нецелесообразно, так как организм ребенка еще содержит достаточные эндогенные запасы железа, полученные от матери во внутриутробный период, и поэтому абсорбция этого минерала в кишечнике незначительна. Если соотношение железа к витамину С, влияющему на всасывание железа, равно 1:9, то для детей до 6 месяцев нет необходимости увеличивать концентрацию железа в смеси. Такие смеси, как «НАН», «Хайнц 1», «Галия 1», «Энфамил 1» и «Симилак с железом», содержащие железа от 8 до 12 мг/л имеет смысл назначать при анемии. При этом следует помнить, что усвояемость железа из смеси не превышает обычно 5-12%. Исключение составляют смеси фирмы «ХиПП», железо из которых всасывается лучше, так как они содержат вместо сульфата железа лактат железа (II). В последние годы для повышения биодоступности железа и уменьшения его содержания в смеси вводят коровий лактоферрин в концентрации 1 г/л. Эти смеси увеличивают всасывание железа и могут быть назначены детям с 3 месяцев.

3) Для нашего региона, являющегося эндемичным по низкому содержанию йодав продуктах питания и питьевой воде, важным показателем является содержание в смеси данного микроэлемента.Для детей до года суточная потребность в йоде составляет 5-6 мкг/кг веса ребенка: рекомендуемое содержание йода в смесях «Формула 1» – 35 мкг/л. Разные смеси содержат йода от 34 мкг/л («Галия 1», «НАН») до 120 мкг/л («Хайнц 1»), поэтому в каждом конкретном случае при выборе смеси по данному показателю необходимо ориентироваться на вес ребенка. Значительная передозировка йода нежелательна, так как появились данные об увеличении заболеваемости аутоиммунным тиреоидитом при излишнем поступлении йода в детском возрасте.

4) В последнее время значительно возрос интерес в селену. Это незаменимый микроэлемент, входящий в состав фермента глутатионпероксидазы, влияющей на эндокринную функцию поджелудочной железы, метаболизм гема и активность иммунной системы.Оптимальной концентрацией селена в смесях считается 19,2 мкг/л. В настоящее время на нашем рынке содержат селен только смеси для беременных и кормящих женищин «Мама-плюс» и лечебные смеси «Прегестмил» и «Нутрамиген» фирмы «Мид Джонсон».

В порядке оценки наиболее предпочтительных смесей и суммирования всех характеристик можно отметить смеси, наиболее подходящие для искусственного вскармливания ребенка: от рождения до 1 месяца– «Хайнц 1» и «Нутрилак 1»,до 3-4 месяцев– «Пре-ХиПП», «ХиПП 1», «Нутрилон», «Симилакс» и «Фристолак Н».После 4 месяцевпредпочтительны смеси «Энфамил 1», «Мамекс», «Нутрилак 1», «Симилак с железом» и «НАН».Для детей с пониженной массой теланаиболее оптимальной является смесь «Хайнц 1» (курсами по 6-8 недель с перерывом).

Нами не упоминаются продукты фирмы «Бона», так как по данным Института питания РАМН у продукции этой фирмы было обнаружено несоответствие между декларируемым и реальным составом смесей.