Жалобы на момент поступления:
Жалобы на боль в области правого тазобедренного сустава, усиливающиеся при попытке изменить положение ноги, как активно, так и пассивно. Невозможность опереться на ногу.
Жалобы на момент курации:
Жалобы на вынужденное положение, боль в области правого тазобедренного сустава при движении и пальпации.
Анамнез травмы:
Со слов больной травма произошла в быту 19.09.2014 в 3 часа ночи вследствие прямой травмы: падения на бедро на скользком полу ванной комнаты в темноте. Сознание не теряла. Головной боли и рвоты не было. Алкогольное и наркотическое опьянение отрицает. После травмы с помощью сына добралась до кровати и уснула до утра. Утром почувствовала неспособность самостоятельно встать с постели, при попытках встать с помощью сына, костылей испытывала сильную нестерпимую боль. Был вызван участковый врач терапевт. 22.09.2014 осмотрена терапевтом на дому, оформлено направление на госпитализацию. 24.09.2014 бригадой СМП, при обеспечении адекватного обезболивания и транспортной иммобилизации, доставлена в стационар города Еманжилинска (перерыв в оказании квалифицированной медицинской помощи в 6 дней с момента травмы до госпитализиции объясняется выходными днями участкового терапевта 20 и 21 сентября и условиями работы бригад транспортировки СМП). Проведено обследование: рентгенография тазобедренного сустава в прямой проекции, принято решение о направлении на лечение в ГБУЗ ЧОКБ №1. Наложен гипсовый дератационный сапожок. 29.09.2014 бригадой СМП доставлена в ЧОКБ, госпитализирована в отделение травматологии.
Анамнез жизни:
Родилась 5.05.1963 года в городе Челябинске. Росла и развивалась соответственно возрасту. Условия жизни удовлетворительные, питание полноценное.
Операции: аппендэктомия 1990г. В феврале 2014 перенесла тупую травму левого глаза.
Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, грипп.
Туберкулез, гепатиты, ВИЧ, ИППП, СД отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было. В контакте с инфекционными больными не была.
Акушерский анамнез: 3 аборта, 2 родов. 2 детей.
Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков) отрицает.
Имеет высшее образование, пенсионер. Экспертный анамнез: в листе нетрудоспособности не нуждается.
Общий статус:
Состояние больной тяжелое. Положение вынужденное (горизонтальное, лежа в кровати на спине). Биологический возраст соответствует паспортному. Сознание ясное, на вопросы больная реагирует адекватно, речь четкая, правильная. Выражение лица спокойное. Рост 168 см, вес 70 кг, нормастенического телосложения, нормального питания. Видимые слизистые и конъюктивы нормальной окраски светло-розовые, удовлетворительной влажности. Кожа нормальной окраски, удовлетворительной влажности. Патологической сыпи, кровоизлияний, следов расчесов, пролежней нет. Эластичность кожи снижена, волосы и ногти без патологических изменений. Подкожная клетчатка развита слабо.
Лимфатическая система: Подчелюстные, шейные, подмышечные, кубитальные, паховые лимфоузлы не увеличены, безболезненны, не спаянны с подлежащими тканями. Щитовидная железа безболезненна, при наружном осмотре не видна.
Костно-мышечная система: Развита умеренно, соответственно возрасту и полу, безболезненная при пальпации, за исключением места травмы. Мышечная сила не снижена, фибрилярных подергиваний нет. Суставы обычной конфигурации, объем пассивных и активных движений сохранен в полном объеме, за исключением области травмы.
Органы дыхания: Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания с частотой 17 в минуту. Дыхание ритмичное, умеренной глубины, смешанного типа. Межреберные промежутки, над- и подключичные ямки хорошо выражены, безболезненны при пальпации.
При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентна, голосовое дрожание умеренной силы, одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки.
Над всей поверхностью легких при сравнительной перкуссии выслушивается ясный легочной звук.
При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. В области бифуркации трахеи - бронхиальное дыхание. Патологических хрипов, крепитации, шума трения плевры не выслушивается.
Пищеварительная система: При осмотре полости рта состояние зубов удовлетворительное. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Небо чистое, миндалины без особенностей. Кариозных зубов нет.
Живот нормальной формы, симметричен, передняя стенка живота принимает участие в акте дыхания. Следов расчесов, сыпи, участков гипер- и депигментации, венозного рисунка, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний не обнаружено.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, защитного напряжения мышц передней брюшной стенки не определяется. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.
При глубокой скользящей методической пальпации живота по Образцову-Стражеско в левой паховой области пальпируется сигмовидная кишка на протяжении 15 см, в виде гладкого, эластичного цилиндра, толщиной 1,5-2 см, подвижного, безболезненного, не урчащего. В правой паховой области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного цилиндра, толщиной 2-3 см подвижного, безболезненного, слабо урчащего. Остальные участки (восходящим, нисходящий отдел кишечника, поперечно-ободочную кишку), селезенку пропальпировать не удалось.
Больная не отмечает расстройств стула (поносы, метеоризм). Печень не выступает из-под края реберной, край ее мягкий, ровный, гладкий, при пальпации безболезненный. Размеры печени по Курлову 11-10-9 см.
Сердечно-сосудистая система: При визуальном осмотре предсердечной области сердечный горб не обнаружен. Видимой пульсации в области сердца, подложечной области, яремной ямки не выявляется.
Патологических тонов не выявлено. Шумы сердца отсутствуют.
Пульс симметричный на обеих лучевых артериях, ритмичный, с частотой 78 ударов в минуту, среднего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.
Артериальное давление: систолическое - 120 мм. рт. ст.; диастолическое - 80 мм. рт. ст. Пульсовое давление -30 мм. рт. ст.
Мочеполовая система: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненно, свободно. Дневной диурез преобладает над ночным. Суточный диурез в норме.