1. Функции жевательных мышц.

В механической обработке пищи принимает участие большое количество мышц, включая мимические и мышцы языка, но главную роль играют семь пар мышц, которые обеспечивают движение нижней челюсти относительно верхней. От степени сокращения этих мышц зависит сила жевательного давления, а следовательно способность зубов откусывать пищу и размельчать пищевой комок до необходимой консистенции. К основным жевательным мышцам относят собственно жевательную, височную, медиальную и латераль-ную крыловидные мышцы, к вспомогательным - подбородочно-подьязычную, челюстно-подьязычную и переднее брюшко двубрюпшой мышцы.

При опускании нижней челюсти активны двубрюшная, челюстно-подьязычная и подбородочно-подъязычные мышцы, при смещении суставных поверхностей активна нижняя головка латеральной крыловидной мышцы.

Активность жевательной, медиальной крыловидной и височной мышц, а также верхней головки латеральной крыловидной мышцы приводит к подъему нижней челюсти.

Движение нижней челюсти в сторону достигается при активности глав-ным образом задней группы волокон височной мышцы, а также медиальной крыловидной мышцы и нижней головки лате-ральной крыловидной мышцы на контрлатеральной стороне.

При выдвижении нижней челюсти вперед активизируется медиальная крыловидная, жевательная и надподъязычные мышцы, а также нижняя головка латеральной крыловидной мышцы и иногда передняя группа волокон височной мышцы.

До недавнего времени считалось, что функции верхних и нижних головок латеральной крыловидной мышцы не различаются, поскольку сзади они прикрепляются почти к одним и тем же точкам, однако при раздельной регист-рации электромиограмм обеих головок мышцы было выяснено, что верхняя головка латеральной крыловидной мышцы имеет три необычные свойства:

1. Она прикрепляется к диску, движения которого являются необходимым условием функционирования височно-нижнечелюстного сустава и выполняет функции, связанные с положением диска.

2. Действию большинства мышц тела противодействуют либо гравитация, либо антагонисты. Действию же рассматриваемой мышцы противодействует эластическая ткань, находящаяся за диском в нижнечелюстной ямке. ЦНС не контролирует это противодействие и поэтому не может прекратить его, как это бывает с активностью мышц - антагонистов.

3. По данным электромиографии, верхняя и нижняя головки мышцы функционируют реципрокно. Верхняя головка активна только при закрытом рте (поднятой нижней челюсти). Изменение функции верхней головки латеральной крыловидной мышцы является важным моментом в патогенезе дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Контрактурой называют частичное или полное ограничение движений нижней челюсти. Чаще всего контрактура возникает на почве рефлекторно-болевого тетанического сокращения жевательной мускулатуры или ее рубцовых изменений при длительном заживлении ран, ожогах, специфических инфекциях. При этом нарушаются открывание рта, и следовательно акт приема пищи и ее механическая обработка, а также дыхательная и речеобразовательная функции полости рта. Длительно существующая контрактура может привести к дегенеративным изменениям в височно-нижнечелюстных суставах.

2. Физиологические свойства жевательного аппарата

Жевательные мышцы, также как и другие поперечнополосатые мышцы, имеют следующие физиологические свойства: возбудимость, проводимость, сократимость и лабильность. Важными физическими свойствами жевательных мышц являются растяжимость и эластичность.

Под абсолютной силой мышц понимают напряжение, развиваемое мыш-цей при ее максимальном сокращении. Эту величину вычисляют путем умножения площади физиологического поперечного сечения на удельную силу (коэффициент Вебера). Общая площадь мышц, поднимающих нижнюю челюсть (собственно жевательная, височная и медиальная крыловидная), составляет 19.5 см2. Абсолютная сила этих мышц равна 195 кг на одной стороне, а для всех мышц 390 кг. Таким образом, жевательные мышцы обладают большой абсолютной силой, но она развивается чрезвычайно редко - в момент психического возбуждения. Известно, что в припадке ярости люди откусывают у своих противников пальцы, для чего требуется значительная мышечная сила.

Кроме абсолютной силы можно вычислить жевательное давление, под которым понимают силу, развиваемую мышцами и действующую на определенную плоскость. Жевательное давление при одном и том же усилии жевательных мышц будет различным на коренных и передних зубах. Это связано с тем, что нижняя челюсть представляет собой рычаг с центром вращения в височно-нижнечелюстном суставе. Для измерения величины жевательного давления используется метод гнатодинамометрии. Механический гнатодинамометр похож на роторасширитель, пластинки которого раздвинуты упругой пружиной. Прибор снабжен шкалой с указателем, который при сдавлении пластинок зубами передвигается, показывая величину давления. В настоящее время применяются гнатодинамотетры, снабженные тензодатчиками и электронной индикацией.

У молодых мужчин нормальное жевательное давление в среднем равно 35 кг, а при анестезии этот показатель увеличивается до 60 кг. Однако, жевательное давление на различных участках зубной дуги неодинаково.У женщин на резцах жевательное давление равно 20-30 кг, на зубах мудрости - 40-60 кг, у мужчин - соответственно 25-40 кг и 50-80 кг. Выносливость пародонта к нагрузке в области фронтальных зубов равна приблизительно 60 кг, а жевательных зубов - 180 кг. Данные о жевательном давлении используют для характеристики функциональной способности пародонта и степени его тренированности к нагрузке.

Возбудимость зубов определяют с помощью электроодонтометрии. При данном методе исследования электрический ток воздействует на пульпу через эмаль и дентин, не повреждая пульпу зуба, поэтому может применяться многократно. Исследование электровозбудимости зуба по существу сводится к исследованию возбудимости соответствующих чувствительных нервов и пульпы зуба, и эти показатели зависят от интенсивности кровоснабжения, рН межклеточной жидкости и слюны.

О величине порога возбудимости судят по субъективной реакции пациента. Индифферентный электрод (+) в форме металлической пластинки укрепляют на коже предплечья, поместив под него марлю, смоченную водой, азатем касаются зуба активным электродом (-), выполненном в виде зонда в точках, рекомендуемых для измерения. В качестве точек измерения используют: у резцов - середину режущего края, у премоляров - вершину щечного бугра, у моляров - вершину переднего щечного бугра. В силу анатомических особенностей в данных точках отмечается самый низкий порог возбуждения. Во избежание утечки тока необходимо исследование проводить в резиновых перчатках и вместо металлического шпателя использовать пластмассовый. Постепенно увеличивая силу тока, импульсами стимулируют пульпу зуба до появления у пациента легких болевых ощущений.

Реакция зуба на электрическое раздражение позволяет выявить специ-фическую картину изменения его электровозбудимости при различных патологических процессах. Установлено, что здоровые зубы независимо от групповой принадлежности имеют одинаковую возбудимость, реагируя на одну и ту же силу тока от 2 до 6 мкА. Если порог раздражения зуба меньше 2 мкА, это сви-детельствует о повышении возбудимости, что может наблюдаться, например, при пародонтозе. При пульпитах, наоборот, отмечается повышение порога раздражения более 6 мкА. Снижение возбудимости до 100-200 мкА является признаком гибели пульпы.

При большинстве патологических состояний зубов электроодонто-диагностика является ведущим методом, так как позволяет не только судить о степени поражения пульпы, но и следить за динамикой патологического процесса, контролировать эффективность лечения и прогнозировать исход заболевания.

Электромиография основана на регистрации потенциалов действия мышечных волокон, функционирующих в составе двигательных единиц. Электромиографию используют в хирургической и ортопедической стоматологии, ортодонтии, стоматоневрологии как функциональный и диагностический методы для ис-следования функций периферического нейромоторного аппарата и оценки координации мышц челюстно-лицевой области в норме и при патологии - при травмах и воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области, аномалиях прикуса, миопластических операциях, дистрофиях и гипертрофиях жевательных мышц, расщелинах мягкого неба и других заболеваниях.

В возникновении электрических потенциалов скелетных мышц решающую роль играет изменение ионной проницаемости клеточных мембран для ионов натрия и калия, а также хлора и кальция. С помощью электромиографии регистрируют изменения разности потенциалов на поверхности мышцы, возникающие в результате распространения возбуждения по мышечным волокнам. Регистрируемые изменения разности потенциалов (или биоэлектрическую активность) мышц называют электромиограммой (ЭМГ).

Двигательная единица (ДЕ) состоит из мотонейрона и группы мышечных волокон, иннервируемых этим мотонейроном. Мышечные волокна, входящие в одну ДЕ, возбуждаются и сокращаются одновременно. Количество мышечных волокон, иннервируемых одним мотонейроном, неодинаково в различных мышцах. В собственно жевательных мышцах на один мотонейрон приходится 100 мышечных волокон, в височной - 200; в мимических мышцах ДЕ более мелкие, они включают до 20 мышечных волокон. В небольших мимических мышцах это соотношение еще меньше (таким образом обеспечивается высокий уровень дифференциации сокращений мимических мышц, обусловливающих широкую гамму мимики лица).

В состоянии покоя мышца не генерирует потенциалов действия, поэтому ЭМГ расслабленной мышцы имеет вид изоэлектрической линии. В результате прохождения импульсов от мотонейронов происходит возбуждение мышечных волокон, которое можно зарегистрировать игольчатым электродом в виде потенциала действия, являющегося алгебраической суммой потенциалов действия отдельных мышечных волокон. Потенциал действия отдельной ДЕ обычно имеет вид 2-3-фазного колебания с амплитудой 100-3000 мкВ и длительностью 2-10 мс.

Увеличение силы сокращения мышцы возникает вследствие увеличения числа работающих ДЕ и частоты их разрядов. На ЭМГ этот процесс выражается в увеличении частоты и амплитуды колебаний, в результате временной и пространственной суммации потенциалов действия.

Различают три основных вида электромиографии:

1) интерференционная (синонимы: поверхностная, суммарная, глобальная), ее проводят посредством отведения биопотенциалов мышц, накладывая электроды на кожу;

2) локальная - регистрация активности отдельных ДЕ с помощью игольчатых электродов;

3) стимуляционная - регистрацию электрического ответа мышцы на стимуляцию нерва, иннервирующего эту мышцу.

Поскольку запись ЭМГ является результатом совокупной деятельности мышцы как источника биопотенциалов и аппаратуры, с помощью которой отводят и регистрируют эти биопотенциалы, следует учитывать влияние методических условий на процесс регистрации ЭМГ. Электромиографическое исследование проводят, посадив пациента в стоматологическое кресло в удобной для него позе, для выполнения локальной электромиографии обследуемого укладывают на кушетку. Заземляющий электрод укрепляют на запястье пациента с помощью эластичной манжеты и соединяют его через кабель с клеммой заземления прибора. Участки кожи, на которые должны быть наложены электроды, протирают ватой, смоченной спиртом, затем накладывают поверхностные или вводят игольчатые электроды. Устанавливают переключатель режимов работы прибора в положение измерения, подбирают соответствующую величину усиления прибора и регистрируют активность в покое и при функциональных нагрузках.

Для определения координации функции мышц челюстно-лицевой области и выявления нарушений их иннервации применяют различные функциональ-ные пробы. В качестве функциональных проб в электромиографии используют различные естественные действия, в которых участвуют исследуемые мышцы, а также внешние воздействия, вызывающие рефлекторные реакции этих мышц.

1. Максимальное напряжение мышцы применяют для глобальной и локальной электромиографии. Пациента просят сделать максимальное напряжение исследуемых мышц: для жевательных - сжатие зубов с макси-мальной силой, для круговой мышцы глаза - максимальное зажмуривание глаз, для лобной мышцы - максимальное поднятие бровей и т.д.

2. Минимальное сокращение мышцы используют для исследования параметров отдельных ДЕ в локальной электромиографии. Сокращение должно быть настолько слабым, чтобы на ЭМГ были различимы потенциалы действия отдельных ДЕ и не происходило их интерференции (наложения).

3. Жевательная нагрузка. Для определения функционального состояния жевательных мышц строго дозированная и объективно регистрируемая с по-мощью пружинных гнатодинамометров функциональная проба предусматри-вает адекватную физиологическую нагрузку. Обследуемому предлагают многократно сжимать зубами накусочные площади гнатодинамометра в течение 1 мин. Максимальное усилие, производимое при надавливании на накусоч-ные площади, измеряют (в кг) по шкале гнатодинамометра. Одновременно регистрируют ЭМГ. Уменьшение силы сжатия накусочных площадок до минимального сокращения мышц производят под контролем показаний шкалы гнатодинамометра. Оценку эффективности проведенного курса лечения или обследование больных в период реабилитации проводят при регистрации ЭМГ по первоначальным показателям шкалы гнатодинамометра и повторном измерении максимального усиления (в кг).

4. Естественные движения. Эти движения воспроизводят таким образом, чтобы в них принимали участие исследуемые мышцы; для жевательных и некоторых мимических мышц это жевание стандартного количества хлеба, ореха, жевательной резинки, глотание слюны, воды или другой жидкости, сагиттальные и боковые движения нижней челюсти; для околоротовой мимической мускулатуры произнесение отдельных звуков - "у", "о", "и" и т. д.

5. Содружественные движения мимических мышц исследуют при движениях, нехарактерных для этих мышц в норме, например, круговой мышцы глаза - при вытягивании губ в трубочку или оттягивании углов рта книзу, круговой мышцы рта - при зажмуривании глаз или поднимании бровей.

6. Исследование рефлекторных реакций жевательной мускулатуры при постукивании молоточком по подбородку. При сомкнутых с силой челюстях в жевательной мускулатуре возникает рефлекторное торможение, длительность которого торможения имеет диагностическое значение. При свободно опущенной нижней челюсти в жевательной мускулатуре возникает миотатический рефлекс (аналог сухожильных рефлексов конечностей), амплитуда которого связана с чувствительностью мышечных веретен (рецепторов).

7. Электрическое раздражение ствола лицевого нерва. Эту функциональ-ную пробу воспроизводят при стимуляционной электромиографии.

При анализе ЭМГ определяют следующие основные параметры:

1) амплитуду, длительность и временное течение биоэлектрической активности за время функциональных проб;

2) соотношение активности симметричных мышц;

3) распределение активности в мышцах одной группы (например, поднимающих нижнюю челюсть) и разных групп (например, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть).

Качественный анализ ЭМГ заключается в описании характера ЭМГ:

насыщенная, ненасыщенная; характер огибающей ЭМГ - плавное или резкое нарастание и спад активности (ЭМГ при некоторых естественных движениях - жевании, глотании), количество фаз активности. Количественно описывают длительность фаз активности и покоя, временные интервалы между началами активности в разных мышцах при жевании и глотании. Наиболее важный количественный параметр глобальной ЭМГ - общая величина электрической активности мышцы. Ее определяют путем измерения амплитуд колебаний ЭМГ с помощью специальных приборов-интеграторов. Амплитуда ЭМГ при изометрическом сокращении мышцы пропорциональна силе ее сокращения в широком диапазоне изменений.