Особые формы ра

Синдром Фелти.

Назван по имени автора, описавшего его в 1924 году. Встречается у 1% больных ревматоидным артритом.

Включает в себя:

- хронический артрит;

- спленомегалию;

- лейкопению.

Суставной синдром:

- может развиваться после других проявлений заболевания, но чаще предшествует им.

Характеризуется тяжелым деструктивным полиартритом, хотя возможно и доброкачественное течение.

Внесуставные проявления:

- ревматоидные узелки;

- хронические язвы голени;

- полиневропатия;

- эписклерит;

- часто повышение температуры тела;

- амиотрофия.

При лабораторных исследованиях выявляются: анемия, лейкопения и нейтропения, увеличение СОЭ, высокие титры РФ.

Синдром Стилла у взрослых (ССВ).

Был описан Bywatersв 1971 году. Чаще развивается в возрасте 16-35 лет (до 88% случаев). Триггерным фактором выступает носоглоточная инфекция.

ССВ характеризуется:

- высокой лихорадкой;

- миокардитом;

- перикардитом;

- лимфоаденопатией;

- спленомегалией;

- кожной сыпью.

Диагностические критерии ССВ.

Основные:

- длительная лихорадка;

- артрит или стойкие артралгии;

- макулопапулезная сыпь;

- серонегативность по РФ;

- нейтрофильный лейкоцитоз;

- развитие болезни после 16 лет.

Дополнительные:

- лимфоаденопатия;

- гепатоспленомегалия;

- полисерозит;

- носоглоточная инфекция.

Достоверным считается диагноз при наличии четырех основных признаков.

Лечение ревматоидного артрита Цели терапии:

- уменьшение симптомов, включая недомогание, боли, отек, скованность суставов;

- предотвращение деструкции, нарушения функции и деформации суставов;

- сохранение качества жизни;

- достижение клинической ремиссии;

- увеличение продолжительности жизни.

«XXIвек ознаменовался сменой парадигмы в фармакотерапии РА» (академик РАМН Е.Л. Насонов).

В настоящее время к основным стратегиям терапии данного заболевания относятся:

1. «Ранняя» агрессивная терапия базисными противовоспалительными препаратами (БПВП).

2. Тщательный контроль эффективности лечения.

3. Использование инновационных подходов в лечении РА (генно-инженерные биологические препараты).

Группы лекарственных препаратов, используемых в лечении ра

1. Симптоматическая терапия:

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):

А) неселективные (ингибирующие ЦОГ – 1 и ЦОГ – 2 ) НПВП:

Б) селективные ингибиторы ЦОГ-2;

В) специфические ингибиторы ЦОГ-2

2. Глюкокортикоиды.

3. Базисные противоспалительные препараты (БПВП):

- синтетические БПВП;

- генно-инженерные биологические препараты (ГИБП).

НПВП

Неселективные НПВП

Ибупрофен 1200-2400 мг/сут в 4 приема.

Кетопрофен 100-400 мг/сут в 3-4 приема.

Флурбипрофен 100-300 мг/сут в 3-4 приема.

НАКЛОФЕН (диклофенак) 75 мг в/м – 1 раз в сутки

КСЕФОКАМ (лорноксикам) (8 мг) по 1 т. 1-2 раза в день; в/в или в/м в дозе 8-16 мг.

АЭРТАЛ(ацеклофенак) (200 мг) по 1 т. 2 раза в день.

ДЕКСАЛГИН (25 мг) по 1 т. 2 раза в день или дексалгин 25 мг в/м 1 раз в день или дексалгин 25 мг+100 мл физ. р-ра в/в капельно 1 раз в день – 3 дня.

Селективные НПВП

Мелоксикам 7,5 - 15 мг/сут в 1 прием.

НИМЕСИЛ (нимесулид) (100 мг) по 1 пакетику 2 раза в день.

НАЙЗ(нимесулид) (100 мг) по 1 т. – 2 раза в день.

Специфические ингибиторы ЦОГ 2

Целекоксиб 100-200 мг/сут в 1-2 приема; эторикоксиб 60-120 мг/сут.

Для профилактики НПВП-гастропатии необходимо назначить ингибиторы протонной помпы – КОНТРОЛОК (пантопрозол) 20 мг - 1 раз в сутки.

Глюкокортикоиды. Лечение низкими (< 15 мг/ сут) дозами ГКС позволяет быстро и адекватно контролировать ревматоидное воспаление.

Назначение ГКС показано больным при наличии системных проявлений (преднизолон, метилпреднизолон).

Пульс-терапия ГКС (метипред) позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 часов), но кратковременного (3-12 нед) подавления активности воспалительного процесса, даже у больных, резистентных к предшествующей терапии.

Для профилактики и лечения остеопороза ОСТАЛОН (алендроновая кислота) (70 мг) 1 т. в неделю. БОНВИВА (ибандроновая кислота) (150 мг) 1 т. в месяц или БОНВИВА (3 мг/3мл) 1 в/в инъекция 1 раз в 3 месяца – длительно. ТЕВАНАТ (алендроновая кислота) - 70 мг раз в неделю. КАЛЬЦИЙ-Д3 НИКОМЕД – по 1 т. 2 раза в день. АЛЬФА Д3-ТЕВА (альфакальцидол) – 1 капс. в сутки (0,25 мкг, 0,5 мкг, 1 мкг).

Локальная терапия РА.

Занимает важное место в комплексе лечебных мероприятий. Подавляет местную активность процесса, положительно влияет на течение заболевания в целом.

С этой целью используют внутрисуставное введение ГКС, которое дает очень быстрый, но недостаточно стойкий эффект.

Для внутрисуставного введения применяют метипред, бетаметазон (20-40 мг в крупные, 10-20 мг в средние и 5-10 мг в мелкие суставы), ФЛОСТЕРОН (0,5-2 мл).

Базисная (болезнь-модифицирующая противовоспалительная) терапия РА.

К числу «базисных» относят разнообразные по химической структуре и фармакологическим свойствам лекарственные средства.

Их объединяет способность в большей или меньшей степени и за счет различных механизмов подавлять воспаление и/или патологическую активацию системы иммунитета и контролировать течение заболевания.

Метотрексат. Признанный «золотой стандарт» терапии РА. Дозировка от 7,5 мг/нед до 25 мг/нед (макс. 17,5-25 мг/нед) под контролем лейкоформулы, АЛТ, АСТ - 1 раз в 3 недели.

Альтернативой является АРАВА (лефлуномид) – 3 дня по 100мг; далее по 20 мг/сут. Высокая эффективность АРАВЫ и минимальные побочные эффекты позволяют использовать препарат для широкого круга пациентов с ревматоидным артритом. Оба цитотоксических препарата могут быть назначены только врачами-ревматологами. Однако, мониторинг их эффективности осуществляет лечащий врач - терапевт.

ИММАРД(гидроксихлорохин сульфат) – 200 мг таб.используется в качестве монотерапии при низкой активности РА (суточная доза от 800 до 1200 мг/сут) и отсутствии факторов неблагоприятности и длительности заболевания не более 1 года.

Сульфасалазин применяется в качестве монотерапии при любой длительности РА в отсутствие факторов неблагоприятного прогноза и незначительной активности заболевания (0,5 г/сутки внутрь с постепенным увеличением до 2-3 г/сут в 2 приема после еды).

Болезнь-контролирующая терапия.

Болезнь-контролирующая терапия с использованием генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) позволяет достичь максимальной избирательности воздействия на иммунные патогенетические механизмы развития РА, устранить единственно значимое звено и разорвать патогенетическую цепь событий, существенно не влияя на функционирование других органов и систем.

Главным инструментом данного вида терапии являются моноклональные антитела, направленные против определенных иммунокомпетентных клеток и цитокинов, играющих ключевую роль в патогенезе РА. Благодаря использованию генно-инженерных биологических агентов стала реальностью индукция ремиссии у больных с тяжелым, неконтролируемым посредством БПВП, течением РА. Впервые появилась возможность считать реально достижимой целью лечения РА индукцию стойкой, а иногда и безмедикаментозной ремиссии у пациентов с прогностически неблагоприятными субтипами РА. Внедрение в клиническую практику биологических препаратов сделало возможным торможение суставной деструкции, обратное развитие эрозивных костных изменений, что способствует частичному восстановлению патологически измененных суставных структур даже при тяжелом и длительном течении РА.

Первыми биологическими препаратом, использованным в России для лечения РА, стал препарат инфликсимаб (моноклональные химерные антитела к фактору некроза опухоли α (ФНОα)). Благодаря блокирующему эффекту в отношении ФНОα инфликсимаб подавляет синтез основных медиаторов воспаления, участвующих в процессах деструкции хряща и кости.

Инфликсимаб применяется в дозе 3 мг/кг, вводится в/в капельно, через инфузомат. Кратность введений определена общепринятой схемой согласно рекомендациям Европейской антиревматической лиги (ЕULAR) и Российскими национальными рекомендациями по ревматологии (НИИ ревматологии РАМН) и составляет 14 инфузий на курс лечения. Длительность курса лечения составляет 1 год. Затем тактика лечения может быть изменена врачом-экспертом (ревматологом).

МАБТЕРА (ритуксимаб) - химерные моноклональные антитела к CD 20 антигену В-лимфоцитов. Применяется в виде в/в инфузий, осуществляемых через инфузомат. Курс лечения ритуксимабом составляет 2 инфузии с интервалом в 2 недели, повторный курс лечения проводится через 6 месяцев.

Лечение ритуксимабом не только способствует развитию клинико-лабораторной ремиссии, но и тормозит эрозирование суставов, сохраняет их функциональные способности и улучшает качество жизни больных.

АКТЕМРА (тоцилизумаб) – представляет собой гуманизированные моноклональные антитела подкласса Jg G1, которые, связываясь с мИЛ-6 Р и рИЛ-6 Р, ингибируют оба сигнальных пути ИЛ-6 зависимой клеточной активации. Актемра – первый и единственный препарат, обладающий способностью подавлять ИЛ-6-зависимые воспалительные реакции, разрешенный к применению при заболеваниях человека (академик РАМН Е.Л. Насонов / Применение тоцилизумаба (Актемры) при ревматоидном артрите, 2009).

Использование тоцилизумаба в дозе 8 мг (0,4 мл) на 1 кг веса в/в, затем повтор через 4 нед. у пациентов с РА, способствует развитию стойкой клинико-лабораторной ремиссии у каждого второго пациента, получавшего курс лечения тоцилизумабом в течение 1 года. Актемра занимает уникальное место в лечении РА. Применение Актемры позволяет достичь оптимального контроля над течением заболевания, способствует быстрому развитию клинико-лабораторной ремиссии.

Вероятно, в будущем использование Актемры в терапии РА, позволит максимально индивидуализировать и значимо повысить эффективность лечения.

ОРЕНСИЯ (абатацепт) – растворимая гибридная белковая молекула, состоящая из внеклеточного домена CTLA4 человека и модифицированного Fc (CH2 и CH3 области) фрагмента IgG1. Абатацепт эффективно подавляет клинические проявления РА и улучшает физическую активность у больных с умеренно тяжелым/тяжелым РА при неадекватном эффекте метотрексата и ингибиторов ФНО, у пациентов с ранним РА, не получавших метотрексат и имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза. Абатацепт снижает риск трансформации недифференцированного артрита в РА. Лечение абатацептом проводят путем внутривенной инфузии в дозе 10 мг/кг (500 мг при массе тела больного менее 60 кг, 750 мг при массе 60-100 кг и 1000 мг при массе более 100 кг), через 2 и 4 недели, а затем ежемесячно.

Лечение генно-инженерными биологическими препаратами осуществляется исключительно при назначении их врачами-экспертами (ревматологами, имеющими соответствующий опыт), в условиях специализированных кабинетов (центров) генно-инженерной биологической терапии. В настоящее время на территории Российской Федерации таких центров 52.

Нефармакологические методы лечения.

Лечебная физкультура.

Физиотерапия.

Ортопедические пособия - применяют ортезы – особые приспособления из термопластика, надеваемые на время сна и удерживающие сустав в правильном положении.

Хирургическое лечение.

Показания: резистентные к лекарственной терапии синовиты, тендосиновиты или бурситы, выраженный болевой синдром, значительное ограничение движений в суставе, тяжелая деформация суставов.

Основные виды оперативного лечения: протезирование суставов, синовэктомия, артродез.