2. Расщепление основных тонов.

Если вместо одного из основных двух тонов нечетко выслушиваются два гона, то констатируется расщепление данного тона в соответствующей точке аускультации, а если четко – то раздвоение тона.

Расщепление и раздвоение I тона. В основе этих изменений лежит неодновременное закрытие створок митрального и трехстворчатого клапанов, В норме во время глубокого вдоха увеличивается приток крови к правому сердцу, и трехстворчатый клапан закрывается позже митрального, в результате чего возникает расщепление I тона. Оно является физиологическим и исчезает во время выдоха. При патологии расщепление и раздвоение I тона, как правило, выслушиваются и на вдохе и на выдохе. Возникают указанные изменения при блокаде правой ножки пучка Гиса, при которой позже охватывается возбуждением и сокращается правый желудочек и позже закрываются створки трехстворчатого клапана.

Расщепление и раздвоение II тона связаны:

1) с увеличением продолжительности изгнания крови правым желудочком, в результате чего позже возникает легочный компонент II тона;

2) с уменьшением продолжительности изгнания крови левым желудочком, в результате чего раньше возникает аортальный компонент II тона.

Физиологическое расщепление II тона может наблюдаться у молодых людей в начале глубокого вдоха, когда увеличивается приток крови к правому сердцу и наполнение сосудов малого круга кровообращения. Увеличивается продолжительность изгнания крови правым желудочком, чуть позже возникает легочный компонент II тона.

Патологическое расщепление II тона возникает при увеличении продолжительности изгнания крови из правого желудочка в условиях повышения давления в легочной артерии, а также выраженной гипертрофии правого желудочка. При патологии расщепление и раздвоение II тона сохраняются во время вдоха и выдоха.

3. Появление дополнительных тонов, щелчка открытия митрального клапана.

III тон сердца. Возникает в диастолу, в фазу быстрого наполнения желудочков. На фонокардиограмме регистрируется через 0,12-0,18 сек. после появления II тона. Достаточно часто III тон выслушивается у детей и подростков. У здоровых детей и подростков происходит активное диастолическое расслабление желудочков, и в фазу быстрого наполнения из предсердий в желудочки кровь поступает с высокой скоростью. Как известно, в диастолу увеличивается продольный размер желудочка. В момент внезапного прекращения его увеличения поступающий поток крови вызывает колебания структур желудочка с образованием слышимого физиологического III тона. III тон всегда звучит очень тихо, поэтому его лучше выслушивать стетоскопом (без мембраны). Если III тон образуется в левой половине сердца, его можно выслушать на выдохе в 1 точке; оптимальным будет положение исследуемого лежа на левом боку. Если III тон образуется в правой половине сердца, его можно выслушать в 4 точке; оптимальным будет положение исследуемого лежа на спине.

При выполнении изометрических нагрузок увеличивается венозный возврат крови и поступление крови в желудочки в фазу быстрого наполнения. В результате после нагрузки у здоровых людей некоторое время выслушивается III тон. Иногда, особенно у женщин, физиологический III тон постоянно прослушивается вплоть до 40-летнего возраста. В более зрелом возрасте III тон всегда свидетельствует о патологии.

Обычно появление патологического III тона сочетается с ослаблением I тона. Ослабленный I тон, II и III тоны составляют мелодию протодиастолического (желудочкового) галопа. Один из представителей отечественной терапевтической школы описал его как стук копыт лошади, которая везет больного на кладбище. Этой фразой была блестяще определена прогностическая значимость протодиастолического галопа.

В основе развития патологического протодиастолического галопа лежат два различных механизма.

1. Патологии миокарда (инфаркт миокарда, миокардит, кардиосклероз, поражение миокарда другого происхождения), которые приводят к изменению его физических свойств. Этот механизм образования патологического III тона и протодиастолического галопа в клинике является основным.

2. Значительное увеличение объема предсердия (например, левого предсердия при недостаточности митрального клапана или правого предсердия при недостаточности трехстворчатого клапана). В результате в фазу быстрого наполнения в желудочек попадает большой объем крови, который вызывает слышимые как патологический III тон колебания стенок желудочка.

IV тон сердца. Возникает в диастолу желудочков, в фазу систолы предсердий (т.е. непосредственно перед возникновением I тона, в пресистолу). IV тон образуется в результате гидравлического удара порции крови, поступающей в желудочек в момент систолы предсердия, о кровь, поступившую в желудочек в фазы быстрого и медленного наполнения. IV тон низкочастотный и очень тихий, правила его выслушивания такие же, как для III тона. Если IV тон образуется в левой половине сердца, его можно выслушать в 1 точке, а если в правой половине сердца - в 4 точке. У здоровых людей физиологический IV тон выслушивается редко, преимущественно у взрослых после значительной физической нагрузки.

При патологии IV тон выслушивается, когда вклад фазы быстрого наполнения в наполнение желудочков значительно уменьшается, а вклад систолы предсердия увеличивается. Это наблюдается при заболеваниях, приводящих к развитию диастолической дисфункции миокарда желудочков (модель аномальной релаксации желудочков), которая развивается:

1) в условиях выраженной гипертрофии миокарда желудочков (при стенозе устья аорты, тяжелой артериальной гипертонии);

2) при ишемической болезни сердца;

3) при сахарном диабете;

4) при тяжелых хронических заболеваниях почек.

Чаще диастолическая дисфункция (аномальная релаксация желудочков) встречается у лиц старше 65 лет. При этом выявляются признаки гипертрофии левого желудочка, пресистолический (или предсердный) галоп (I + II + IV тоны) и нормальная фракция выброса (по данным эхокардиографического исследования).

Суммационный галоп. Это трехчленный ритм, который выслушивается при тахикардии. В результате увеличения частоты сердечных сокращений уменьшается общая продолжительность диастолы и фазы медленного наполнения желудочков. 111 и IV патологические тоны сердца сливаются, создавая ритм суммационного галопа.

Щелчок открытия митрального клапана. Появляется при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе) в момент открытия створок клапана. Сужение левого атриовентрикулярного отверстия приводит к значительному повышению давления в полости левого предсердия. Щелчок открытия слышен только в том случае, если передняя створка митрального клапана сохраняет свою подвижность. В протодиастолу под действием высокого внутрипредсердного давления створка быстро раскрывается, и образуется слышимый щелчок. Щелчок открытия лучше выслушивается в области верхушки сердца, в положении больного на левом боку, на выдохе. Диастолический шум с хлопающим I тоном, II тоном и щелчком открытия митрального клапана образуют мелодию митрального стеноза, напоминающую пение перепела: «ссс-ПАТЬ-по-ра» («ссс» - диастоличсский шум, «ПАТЬ» - хлопающий I тон, «по» - II тон, «pa» - щелчок открытия клапана).

Изменение тонов сердца в основных точках аускультации.

Ослабление I тона в 1 точке аускультации выявляется при:

- недостаточности митрального клапана;

- недостаточности клапанов аорты;

- стенозе устья аорты.

Усиление I тона в 1 точке аускультации выявляется при:

- митральном стенозе;

- экстрасистолии;

- полной атриовентрикулярной блокаде;

- мерцательной аритмии;

Усиление I тона в 4 точке выявляется при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия.

Ослабление I тона в 4 точке аускультации выявляется при:

- недостаточности трехстворчатого клапана;

- недостаточности клапанов легочной артерии;

- стенозе устья легочной артерии.

Другие аускультативные феномены в 4 точке выявляются реже, чем в 1 точке.

Ослабление II тона над аортой выявляется при:

- недостаточности клапанов аорты;

- стенозе устья аорты;

- низком артериальном давлении.

Ослабление II тона над легочной артерией выявляется при:

- низком давлении в малом круге кровообращения;

- недостаточности клапанов легочной артерии;

- стенозе устья легочной артерии.

Акцент II тона над аортой выявляется при:

- заболеваниях, сопровождающихся артериальной гипертонией;

- атеросклерозе аорты.

Акцент П тона над легочной артерией выявляется при заболеваниях, сопровождающихся повышением давления в малом круге кровообращения (первичная и вторичная легочная гипертензия).

Контрольные тесты

1. I тон оценивается; а) в 1 точке аускультации б) в 4 точке аускультации в) в 1 и 4 точках аускультации г) во 2 и 3 точках аускультации д) в 5 точке аускультации

2. II тон оценивается: а) в 1 точке аускультации б) в 4 точке аускультации в) в 1 и 4 точках аускультации г) во 2 и 3 точках аускультации д) в 5 точке аускультации

3. В механизм образования I тона не входит:

а) закрытие митрального клапана

б) закрытие трехстворчатого клапана

в) напряжение миокарда желудочков в фазу изоволюметрического сокращения

г) поступление крови в магистральные сосуды

д) закрытие клапанов аорты

4. В механизм образования II тона не входит:

а) закрытие клапанов аорты

б) закрытие клапанов легочной артерии

в) колебания стенок аорты в начале диастолы

г) колебания стенок легочной артерии в начале диастолы

д) закрытие митрального клапана

5. Наличие акцента II тона на легочной артерии не характерно для:

а) стеноза левого атриовентрикулярного отверстия

б) недостаточности митрального клапана

в) хронического легочного сердца

г) артериальной гипертонии

д) эмфиземы легких

6. Щелчок открытия митрального клапана выслушивается при:

а) недостаточности митрального клапана

б) гипертрофии левого желудочка

в) стенозе левого атриовентрикулярного отверстия

г) гипертрофии и дилатации левого желудочка

д) блокаде левой ножки пучка Гиса

7. Диасголическнй ритм галопа не характерен для:

а) миокардита

б) трансмурального инфаркта миокарда

в) недостаточности митралыюго клапана

г) миокардиодистрофии

д) стеноза левого атриовентрикулярного отверстия

8. Диастолическии ритм галопа можно выслушать:

а) в 1 и 4 точках аускультации

б) во 2 и 3 точках аускультации

в) в 5 точке аускультации

г) только в 1 точке аускультации

д) только во 2 точке аускультации

9. При аускультации сердца у больного с симптомом Мюссе и аортальной конфигурацией сердца выявляется:

а) усиление I тона на верхушке

б) акцент II тона на аорте

в) акцент II тона на легочной артерии

г) ослабление II тона на легочной артерии

д) ослабление 11 тона на аорте

10. Акцент II тона на аорте не характерен для:

а) стеноза левого атриовентрикулярного отверстия

б) гипертонической болезни

в) острого гломерулонефрита

г) атеросклероза аорты

д) коарктации аорты

Эталоны ответов

1-в	3-д	5-г	7-д	9-д
2-г	4-д	6-в	8-д	10-а

Аускультация сердца: шумы

Рекомендуемая литература.

1. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов: Атлас. - М., 1997. - С. 128-135.

2. Шелагуров А.А. Пропедевтика внуфенних болезней. - М.: Медицина, 1975.-С. 124-142.

3. Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989.-С. 155-165.

4. Лекции.

Мотивация.

Выслушивание является важнейшим методом исследования сердечно-сосудистой системы. Выявление шумов позволяет диагностировать ряд заболеваний сердца и помогает в распознавании ряда других патологий.

Цель занятия.

Научиться выявлять шумы сердца, отличать друг от друга внутри- и внесердечные шумы, органические шумы (с поражением клапанного аппарата седца) от функциональных, сопоставлять выявленные шумы с изменением тонов сердца, с другими данными обследования больного и делать предположительное заключение об имеющейся патологии.

Практические навыки.

Уметь производить аускультацию сердца, выявлять шумы и отличать внутрисердечные шумы от внесердечных, органические шумы от функциональных, диастолические шумы от систолических, выявлять точку максимального звучания шума и зоны его проведения.

Необходимая предварительная теоретическая подготовка.

1. Законы акустики (кафедра физики).

2. Анатомия и физиология здорового сердца (кафедры анатомии и физиологии),

3. Патологическая физиология сердечно-сосудистой системы (кафедра патологической физиологии).

Контрольные вопросы.

1. Что такое сердечные шумы?

2. Назовите варианты шумов по отношению к фазам сердечной деятельности.

3. Назовите варианты шумов по их громкости.

4. Назовите варианты шумов по их продолжительности.

5. Назовите варианты шумов по их тембру.

6. Что такое внутрисердечные органические и функциональные шумы?

7. Что такое внесердечные шумы? Опишите механизм их появления.

8. Перечислите варианты внесердечных шумов.

9. Назовите основные характеристики шума при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.

10. Какова причина возникновения шума при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия? Назовите причины возникновения данного порока.

11. Назовите основные характеристики шума при недостаточности митрального клапана.

12. Какова причина возникновения шума при недостаточности митрального клапана? Назовите причины возникновения данного порока.

13. Назовите основные характеристики шума при стенозе устья аорты.

14. Какова причина возникновения шума при стенозе устья аорты? Назовите причины возникновения данного порока.

15. Назовите основные характеристики шума при недостаточности клапанов аорты.

16. Какова причина возникновения шума при недостаточности клапанов аорты? Назовите причины возникновения данного порока.

17. Назовите основные характеристики шума при недостаточности трехстворчатого клапана и причины его появления.

18. Назовите основные характеристики шума при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия и причины его появления.

19. Назовите причины возникновения внутрисердечных функциональных шумов и состояния, при которых они появляются.

20. Дайте характеристику внутрисердечных функциональных шумов.

21. Дайте характеристику и назовите причины появления внутрисердечных функциональных диастолических шумов Флинта и Грехема-Стилла.

Схема ориентировочной основы действий

Целью аускультации сердца являются выслушивание и оценка звуковых явлений, возникающих при работе сердца. Иногда выслушиваются сравнительно продолжительные звуки - шумы, которые в большинстве случаев свидетельствуют о развитии патологии. Шумы возникают при турбулентном движении крови. Причинами последнего могут быть:

1) сужение клапанного отверстия или просвета сосуда;

2) увеличение линейной (или объемной) скорости кровотока;

3) уменьшение вязкости крови.

Шумы, которые можно выслушать над областью сердца, подразделяют на внутрисердечные и внесердечные. Внутрисердечные шумы подразделяются на:

1) органические, возникающие вследствие органического поражения клапанного аппарата сердца, сужения клапанных отверстий, начальных отделов магистральных сосудов или дефектов других анатомических структур сердца (например, дефекта перегородки);

2) функциональные, которые могут возникнуть при увеличении скорости кровотока, при уменьшении вязкости крови или при нарушении функционирования клапанного аппарата сердца.

Внесердечные шумы выслушиваются в области сердца. Однако источник их возникновения находится или на поверхности сердца, или на прилежащих к сердцу участках соседних органов. Внутрисердечные и внесердечные шумы связаны с деятельностью сердца и повторяются вместе с сердечными циклами.

Если при выслушивании сердца выявлен шум, следует определить его характеристики:

1) отношение шума к фазе сердечной деятельности (систоле или диастоле);

2) место лучшей слышимости шума (эпицентр);

3) зону проведения шума;

4) физические характеристики шума:

- громкость;

- продолжительность;

- особенности изменения громкости шума;

- тембр.

По отношению к фазам сердечной деятельности шумы подразделяются на:

1) систолические (между I и II тонами);

2) диастолические (между II и I тонами).

Систола и диастола, в свою очередь, условно делятся на три отдельных временных промежутка. Соответственно, систолические шумы подразделяются на протосистолические (в начале систолы), мезосистолические (в середине систолы) и поздние систолические.

Диастолические шумы подразделяются на протодиастолические (в начале диастолы), мезодиастолические (в середине диастолы) и пресистолические (в конце диастолы желудочков - во время сокращения предсердий).

По месту лучшей слышимости (эпицентру) шумы подразделяются на:

1) шумы с эпицентром над верхушкой сердца (в 1 точке аускультации);

2) шумы с эпицентром во II межреберье у правого края грудины (во 2 точке аускультации);

3) шумы с эпицентром во II межреберье у левого края грудины (в 3 точке аускультации);

4) шумы с эпицентром у основания мечевидного отростка (в 4 точке аускультации);

5) шумы с эпицентром в III межреберье у левого края грудины (в 5 точке аускультации).

По громкости звучания шумы подразделяются на громкие и тихие. Громкими являются шумы, звучащие громче, а тихими -звучащие тише нормальных (т.е. не ослабленных) тонов.

По продолжительности звучания шумы делятся на короткие и продолжительные. Продолжительными называются шумы, звучание которых занимает более половины соответствующей фазы сердечной деятельности (систолы или диастолы).

По особенности изменения громкости шума в процессе звучания выделяют:

- монотонные шумы (лентовидные);

- убывающие;

- нарастающие;

- нарастающе-убывающие (ромбовидные);

- убываюше-нарастающие.

По тембру выделяют:

- дующие шумы;

- скребущие шумы;

- рокочущие шумы;

- шуршащие шумы;

- льющиеся шумы;

- музыкальные шумы.

Органические шумы

Основными клиническими вариантами внутрисердечных шумов, связанных с поражением клапанного аппарата, являются:

1) шум при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия

(митральном стенозе);

2) шум при недостаточности створок митрального клапана

(митральной регургитации);

3) шум при стенозе устья аорты;

4) шум при недостаточности створок аортального клапана;

5) шум при недостаточности створок трехстворчатого клапана

(трикуспидальной регургитации);

6) шум при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальном стенозе - редком пороке).