Клиническая фармакология для стоматологов

С особой осторожностью и в меньших дозах кетамин и барбитураты применяют у

пациентов групп риска (табл. 16.7).

Другие неингаляционные анестетики, такие как кетамин, вызывают соматическую анальгезию при неполном угнетении сознания, но не обладают достаточной висцеральной анальгетической активностью. Соматическая анальгезия, вызываемая кетамином,

развивается на фоне состояния, напоминающего нейролептанальгезию. При этом отсутствует миорелаксирующий эффект, отмечается невыраженное расслабление мускулатуры бронхов.

В фазе наркоза сохраняются рефлексы с глотки и гортанный (клинически очень важно сохранение рвотного и кашлевого рефлексов).

На фоне применения пропофола снижается мозговой кровоток и метаболизм,

внутричерепное и внутриглазное давление. Препарат обладает определенным противорвотным действием, вследствие чего рвота и тошнота при его использовании развиваются редко. Пробуждение после анестезии наступает быстрее и с меньшими неприятными явлениями, чем при применении барбитуратов.

Особенности клинического применения у различных категорий пациентов

Применение при беременности.

Тиопентал натрий требует особой осторожности при беременности.

Несмотря на то, что гексобарбитал проникает через плацентарный барьер, при беременности он противопоказан только при кесаревом сечении (угроза асфиксии плода).

Пропофол противопоказан в акушерской практике (проникает через плацентарный барьер и способен вызвать неонатальную депрессию); можно использовать в I триместре беременности при проведении медицинского аборта.

Любой неингаляционный анестетик может вести к угнетению дыхания у новорожденного.

Применение при лактации.

Тиопентал натрий и пропофол противопоказаны при лактации.

Хотя информация об отрицательном влиянии кетамина на вскармливаемого ребенка отсутствует, рекомендуют избегать его назначения в период кормления грудью.

Применение у детей.

Тиопентал натрий требует особой осторожности при применении у детей.

Гексобарбитал у детей применяют только в виде 1% раствора.

Пропофол противопоказан детям до 3 лет и не рекомендуется применять в качестве седативного средства у детей при проведении ИВЛ.

Препараты

А. Ингаляционные анестетики

Динитроген оксид (азота закись) оказывает выраженное анальгетическое и слабое анестезирующее действие, имеет высокую МАК. Применяется в смеси с кислородом.

Недостатком анестезии динитроген оксидом являются невозможность достижения глубокого сна, наличие стадии возбуждения, отсутствие расслабления жевательных мышц. В дозах, не вызывающих анестезию, используется при кратковременных, малотравматичных вмешательствах. Применяется в комбинации с другими ингаляционными анестетиками для быстрого ввода в наркоз. Обладает высоким профилем безопасности, но у больных с ИБС и гиповолемией может оказывать кардиодепрессивное действие. Может потенцировать угнетение дыхания, вызванное опиоидами.

Выпускается в сжиженном (сжатом) виде под давлением 50 атм. (металлические баллоны с надписью «N2O для медицинского применения») по 10 л.

Галотан (наркотан, фторотан) – фторированный углеводород, редко вызывающий послеоперационную тошноту и рвоту. Угнетает секрецию слюнных желез, вызывает релаксацию жевательной мускулатуры, что создает благоприятные условия для работы хирурга-стоматолога в полости рта. Обладает выраженным анестезирующим действием, в

низких концентрациях оказывает слабый анальгетический эффект. При гиперкапнии,

взаимодействии с симпатомиметиками, некоторыми другими лекарственными препаратами особенно высок риск возникновения аритмий. Несмотря на способность галотана вызывать гиповентиляцию, его используют у больных бронхиальной астмой, так как он оказывает бронходилатирующий эффект, не раздражая слизистую дыхательных путей. При его применении существует риск развития поражения печени и почек.

Выпускается в виде раствора для ингаляций и ингаляционной анестезии (флаконы и флаконы-капельницы темного стекла) по 50 и 250 мл.

Энфлуран (этран) – фторированный эфир. Его наркотическая активность в 2 раза ниже, чем у галотана. Оказывает сходное с галотаном действие на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. При его применении существует риск развития судорог, особенно при гиперкапнии. Риск развития поражения печени меньше чем у галотана, возможно поражение почек. Потенцирует действие недеполяризующих мышечных релаксантов.

Выпускается в виде жидкости для ингаляционной анестезии (флаконы темного стекла) по 125 и 250 мл.

Изофлуран (форан) – фторированный эфир, пространственный изомер энфлурана. По степени выраженности наркотического эффекта занимает промежуточное положение между галотаном и энфлураном. Его действие быстро развивается и быстро прекращается. Он в меньшей степени метаболизируется в организме, что снижает риск развития токсических эффектов, поэтому препарат рекомендуется к применению у больных с нарушением функции печени и почек. Препарат мало влияет на сократимость миокарда и уровень АД, но на фоне приема бета-адреноблокаторов возможны гипотензивные реакции. Изофлуран обладает противосудорожным действием, уменьшает чувствительность мозга к ишемии и миокарда к катехоламинам.

Выпускается в виде жидкости для ингаляционной анестезии (флаконы темного стекла) по 100 мл.

Б. Ненгаляционные анестетики

Тиопентал натрий (тиопентал, тиопентал-натрия, тиопентал натрий лиофилизированный для инъекций) – анестетик из группы барбитуратов, не обладает анальгетическим действием. Для анестезии используются 1-2,5% растворы, приготовленные непосредственно перед наркозом. Раствор имеет щелочную реакцию и при введении в

артерию вызывает спазм, а при его попадании в околососудистую ткань развивается некроз.

Применяется в основном в стационаре и крайне редко в условиях поликлиники из-за малой терапевтической широты, способности к кумуляции, сложности дозирования,

высокого риска развития нежелательных эффектов.

Тиопентал натрий снижает как мозговой кровоток, так и церебральный метаболизм,

но последний эффект выражен сильнее, что обеспечивает его церебропротективное действие при гипоксии. Отсутствие повышения мозгового кровотока делает применение тиопентала натрия предпочтительным у больных с внутричерепной гипертензией.

Дозу препарата подбирают индивидуально с учетом массы тела, эффекта премедикации, сопутствующих заболеваний. Максимальная доза для взрослых 1,0 г. У детей тиопентал натрий применяют внутривенно капельно, начиная с первых недель жизни, при этом в зависимости от возраста доза колеблется от 2 до 7 мг/кг массы тела.

Выпускается в виде лиофилизата, лиофилизированного порошка и порошка для приготовления раствора для инъекций (флаконы) по 0,5 и 1 г.

Гексобарбитал (гексенал) – производное барбитуровой кислоты; оказывает снотворное и миорелаксирующее действие; после однократного внутривенного введения состояние наркоза сохраняется до получаса. Применяется для вводного наркоза и для проведения общей анестезии при кратковременных (не более 15-20 мин) операциях; при острых психозах (в том числе алкогольных). Вводится в виде 1–2% (до 2,5–5%) раствора.

Высшая суточная доза 1 г.

Выпускается в виде лиофилизата для приготовления раствора для внутривенного введения и массы пенообразной для приготовления инъекционного раствора (флаконы) по 1

г.

Кетамин (калипсол, кетамин) – близок по структуре к галлюциногенам и вызывает так называемую «диссоциированную или разобщающую» анестезию, характеризующуюся кататонией, амнезией и аналгезией. Вводится внутривенно и внутримышечно. При внутривенном введении анестезия развивается через 30-60 секунд и длится 5-15 минут, при внутримышечном – через 2-4 минуты и длится от 12 до 25-40 минут.

Кетамин – единственный неингаляционный анестетик, повышающий симпатическую активность. После внутривенного введения максимальная симпатическая стимуляция наблюдается через 2-4 мин и сохраняется 10-20 мин.

Начальная доза внутримышечно составляет 4-8 мг/кг, поддерживающая – 3 мг/кг. При внутривенном введении начальная доза составляет 2-3 мг/кг, поддерживающая – 1 мг/кг болюсно или в виде инфузии 2 мг/кг/час.

Выпускается в виде 5% раствора для инъекций (ампулы, флаконы, флаконы темного стекла) 2, 5 и 10 мл.

Пропофол (диприван, пофол, рекофол) – используется в виде эмульсии, вводимой внутривенно. Как и барбитураты не обладает анальгезирующим действием. Эффект быстро развивается (через 30-60 мин) и быстро заканчивается (после однократного введения сознание восстанавливается через 4 мин), благодаря чему препарат широко применяется в амбулаторной практике.

Используется для вводной анестезии, поддерживающей анестезии, для седации при проведении ИВЛ (кроме детей), хирургических и диагностических процедур.

Для вводной анестезии для большинства больных до 55 лет средняя доза составляет

1,5-2,5 мг/кг, старше 55 лет – 1-1,5 мг/кг. Для поддержания анестезии либо проводят постоянную инфузию со средней скоростью 4-12 мг/кг/час, либо повторно болюсно вводят по 25–50 мг.

Контрольные вопросы

1. Какое утверждение в отношении общих анестетиков неправильно?

А. Общие анестетики подавляют спонтанную и стимулированную активность нейронов.

Б. Чувствительность различных нейронов к анестетикам носит дозозависимый характер.

В. Глубина наркоза зависит от концентрации анестетика в ткани мозга.

Г. Концентрация анестетика в крови обратно пропорциональна его концентрации в ткани мозга

Д. При передозировке анестетиков развивается угнетение дыхания. 2. Укажите анестетик, обладающий анальгетическом действием:

А. Тиопентал натрий. Б. Кетамин.

В. Пропофол.

Г. Гексобарбитал.

Д. Все указанные анестетики.

3. Какой анестетик обладает аритмогенным нежелательным эффектом?

А. Галотан.

Б. Тиопентал натрий. В. Изофлуран.

Г. Динитроген оксид. Д. Пропофол.

4. На парциальное давление ингаляционного анестетика в крови влияют все факторы, кроме:

А. Растворимость анестетика в крови. Б. Легочная вентиляция.

В. Концентрация анестетика во вдыхаемой газовой смеси. Г. Липофильность анестетика.

Д. Легочный кровоток.

5. Какой эффект не характерен для действия галотана?

А. Брадикардия.

Б. Повышение чувствительность миокарда к катехоламинам. В. Снижение сердечного выброса.

Г. Симпатическая стимуляция.

Д. Повышение мозгового кровотока.

6. Риск развития гипотензии при общей анестезии повышается у пациентов, принимающих:

А. Бета-адреноблокаторы. Б. Ингибиторы АПФ.

В. Трициклические антидепрессанты. Г. Анксиолитики.

Д. Любое из перечисленных средств.

7. Какой из нежелательных эффектов характерен для кетамина?

А. Ларингоспазм.

Б. Кардиодепрессия. В. Галлюцинации. Г. Аритмии.

Д. Высвобождение гистамина.

8. Какой из анестетиков–летучих жидкостей можно применять у пациента, страдающего

хроническим гепатитом?

А. Галотан.

Б. Изофлуран. В. Энфлуран.

Г. Ни один из перечисленных. Д. Любой из перечисленных.

9. Что служит противопоказанием для применения тиопентала натрия?

А. Флегмона дна полости рта. Б. Порфирия.

В. Невозможность внутривенного введения. Г. Все перечисленное.

Д. Ничего из перечисленного. 10. Что не характерно для пропофола?

А. Противопоказан при беременности и лактации. Б. Редко вызывает тошноту и рвоту.

В. Не обладает кумулятивным эффектом.

Г. Необходимо снижение дозы у пациентов старше 55 лет. Д. Обладает длительным действием.

Глава 17. Средства для местной анестезии

Под местной анестезией понимается обезболивание без выключения сознания больного. Воздействие при этом осуществляется на периферические механизмы восприятия болевого раздражения и на проведение болевого импульса. При инфильтрационной и аппликационной (поверхностной, терминальной) анестезии воздействуют на периферические рецепторы, при проводниковой блокируют проведение болевого импульса по нервному стволу.

Местные анестетики – лекарственные препараты, обратимо блокирующие генерацию и проведение болевого импульса по нервным волокнам.

В стоматологической практике местное обезболивание осуществляется путем аппликаций или инъекций. Свойства, которыми должен обладать местный анестетик:

-способность обеспечивать эффективное обезболивание;

-короткий латентный период (быстрое развитие обезболивающего эффекта);

-достаточная продолжительность обезболивающего эффекта, соответствующая длительности вмешательства;

-отсутствие раздражающего и повреждающего действия на нервные элементы и окружающие ткани;

-отсутствие системной токсичности;

-отсутствие местного вазодилатирующего эффекта;

-растворимость в воде;

-стабильность при хранении и стерилизации.

Сразу необходимо подчеркнуть, что сегодня нет ни одного препарата, который бы

полностью удовлетворял этим требованиям.

Показания к применению в стоматологии:

-любое вмешательство в полости рта и на лице, сопровождающееся болью

(аппликационная, инфильтративная и проводниковая анестезия);

-обезболивание твердых тканей зуба, слизистых оболочек, раневых поверхностей

(в виде аппликаций).

Химические свойства. Местные анестетики являются слабыми основаниями,

растворимыми в жирах и плохо растворимыми в воде. Для клинического применения они выпускаются в виде кислых (солянокислых) солей, что повышает их растворимость и стабильность растворов. В тканях соли диссоциируют с образованием фармакологически

активного катиона, а в результате гидролиза образуется свободное основание; таким образом, в средах организма местные анестетики существуют в виде неионизированного основания и в виде катиона. Ионизированные формы более активно связывается с рецепторами, расположенными на внутренней поверхности мембраны нервной клетки, тогда как неионизированные формы значительно легче проникают через клеточную оболочку.

Соотношение этих форм зависит от константы диссоциации местного анестетика, рН раствора и величины рН в месте инъекции. В кислой среде, например при воспалении,

диссоциация замедлена. Этим объясняется значительное снижение активности препаратов в воспаленных тканях.

Классификация. По химической структуре местные анестетики делятся на две группы, различающиеся по фармакокинетическим характеристикам: группу сложных эфиров парааминобензойной кислоты (ПАБК) и группу амидов (табл. 17.1). По клиническому применению их делят на 4 группы:

1.для терминальной (поверхностной) анестезии: кокаин, бензокаин, тетракаин,

лидокаин, тримекаин, пиромекаин;

2.для проводниковой анестезии: прокаин, лидокаин и тримекаин;

3.для инфильтрационной анестезии: прокаин, лидокаин и тримекаин;

4.для спинномозговой анестезии: мепивакаин, бупивакаин, прокаин, лидокаин.

Таблица 17.1. Классификация местных анестетиков по химической структуре.

* Первый в истории местный анестетик. В связи с высокой токсичностью сегодня практически не применяется.

Механизм действия. Местные анестетики вызывают обратимую утрату чувствительности тканей (в первую очередь, болевой, затем – вкусовой, температурной и тактильной) на ограниченном участке тела. Проникая в липопротеидный слой, они блокируют плазматическую мембрану нервного волокна или рецептора, снижая ее проницаемость для ионов, которые осуществляют генерацию возбуждения и проведение нервных импульсов. Они повышают порог возбуждения, удлиняют рефрактерный период,