Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

расположено строго в межъягодичной складке на расстоянии 6—8 см от заднего прохода. Важное значение имеет анамнез.

Дермоидные кисты копчиковой области встречаются сравнитель­ но редко; диагноз можно установить по локализации свища, коротко­ му свищевому ходу и на основании гистологического исследования отделяемого (плоский эпителий, крупинки сала, иногда волосы).

Об остеомиелите костей таза (лобковой, седалищной, крестца, копчика) свидетельствуют отдаленное от анального кольца располо­ жение наружного отверстия свища, обильные и постоянные гнойные выделения, болезненность при пальпации тазовых костей; результаты рентгенологических методов исследования.

Дифференциальная диагностика свищей прямой кишки и эпите­ лиальных копчиковых ходов, а также свищей и хронического остео­ миелита таза, дермоидной кисты может представлять затруднения. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования (рентгено-, томо-, фистулография и фистулоскопия, КТ и радионуклидные методы исследования). Фистулография с использова­ нием водорастворимых контрастных препаратов позволяет определить направление, диаметр свищевого хода, ответвления, их локализацию и направление, соотношение (сообщение) свища с прямой кишкой.

Кроме локализации и распространенности свищевых ходов, в задачи диагностики входит определение природы свища. При свищах туберкулезной этиологии в начале заболевания безболезненно возни­ кает воспалительный инфильтрат, переходящий в холодный абсцесс. Кожа вокруг наружного отверстия свища имеет фиолетовый оттенок. Отмечаются подрытые зубчатые края наружного отверстия или тако­ го же вида плоская язвочка по его окружности. Картину дополняют обильная секреция жидкого гноя и избыточный рост бледных гра­ нуляций (признак менее постоянный). Диагностика туберкулезных свищей прямой кишки у больных, не имеющих активных специфи­ ческих изменений в легких, по клиническим признакам представляет значительные трудности, в связи с чем на первый план выступают гистологические и бактериологические исследования. Большинство авторов отдают предпочтение биопсии и гистологическому исследо­ ванию участков свищевого хода.

Лечение свищей прямой кишки в основном оперативное. Свищевой ход и его отношение к тому или иному отделу кишки, клетчаточному пространству, к сфинктеру заднего прохода определяют метод опера­ тивного лечения.

Операции должны обеспечивать заживление свищевого хода и сохранение функции запирательного сфинктера, а также предупреж­ дать рецидивы заболевания.

На ранних стадиях заболевания при наиболее простых формах свищей, а также при общих противопоказаниях к операции возмож­ но консервативное лечение, которое включает регулирование стула, сидячие ванны, согревающие компрессы на промежность, орошение свищевого хода растворами антисептиков, протеолитических фер­ ментов; рентгенотерапию (4—5 сеансов с интервалом 5 дней).

В половине наблюдений свищи закрываются самостоятельно, во всех других случаях такая терапия служит подготовкой больного к операции.

Рассечение свища и иссечение по Габриэлю при полных свищах прямой кишки показаны при свищах, расположенных кнутри от сфинктера зад­ него прохода, или в случаях, когда свищевой ход проходит через волок­ на сфинктера. Операцию выполняют в положении больного как для промежностного камнесечения. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия: послойно инфильтрируют кожу, подкожную жировую клетчатку, седалищно-прямокишечное пространство с двух сторон, сфинктер заднего прохода. Сфинктер растягивают пальцами, ректальным зеркалом разводят заднепроходный канал. Через свиш проводят пуговчатый или желобоватый зонд. Двумя овальными раз­ резами, которые окаймляют свищевой ход вместе с проведенным через него зондом, рассекают кожу и слизистую оболочку. Зондом припод­ нимают выкроенный лоскут кожи, иссекают свищевой ход вместе с прилежащими тканями в виде треугольного лоскута. Иногда частично иссекают волокна сфинктера заднего прохода. В большинстве случаев при отсутствии воспалительных явлений в окружающих тканях рану можно зашить. На слизистую оболочку и кожу через все слои тканей накладывают кетгутовые швы и завязывают их. При воспалительных явлениях рану оставляют открытой и ее лечение осуществляют под повязками. В прямую кишку вводят толстую дренажную трубку и мар­ левый тампон с мазью. При глубокой ране (более 1 см), когда имеются сомнения в восстановлении сфинктера заднего прохода, ушивают дно и стенки раны кетгутовыми швами, оставляя края раны открытыми.

При полных свищах прямой кишки, расположенных кнутри от сфинктера заднего прохода или проходящих через его волокна, можно применить рассечение свищей. Положение больного и обезболива­ ние такие же, как при операции по Габриэлю. Через свищ проводят

свищевого хода. Ректальным зеркалом обнажают внутреннее отвер­ стие свища. Сфинктер заднего прохода растягивают. На 0,5—0,8 см ниже свища в поперечном направлении рассекают слизистую оболоч­ ку кишки на участке 2 см. От краев разреза с обеих сторон от свища рассекают слизистую оболочку кверху, выкраивают лоскут слизистой оболочки на проксимальной ножке. Желательно выкраивать лоскут трапециевидной формы, широким основанием обращенный кверху.

Слизистую оболочку отпрепаровывают вместе с отверстием свища. Участок лоскута вместе со свищевым отверстием иссекают, оставшу­ юся часть лоскута низводят и накладывают швы на слизистую обо­ лочку (рис. 11.21). В прямую кишку вводят марлевый тампон с мазью.

Операция по Джаду—Робле как метод лечения хронического парапроктита не может применяться без иссечения свища, так как это один из вариантов закрытия внутреннего отверстия свищевого хода. Ушивание внутреннего отверстия может быть выполнено после простого иссечения слизистой оболочки вместе с отверстием свища и ушиванием дефекта отдельными швами.

Послеоперационный период. Основные моменты послеоперацион­ ного периода изложены выше. После устранения анального свища необходимо задерживать стул в течение 5-6 дней после операции. Первую перевязку делают через 3 дня после общей ванны. Раневую поверхность обрабатывают антисептиками и вводят мазевые тампо­ ны! Вторую перевязку со сменой тампона делают через 2-3 дня после

Рис. 11.21. Закрытие свища прямой кишки по Джаду—Робле. а, б, в — этапы операции

первой. Последующие перевязки делают ежедневно после общей ванны. После заполнения полости грануляционной тканью больного можно выписать на амбулаторное лечение.

11.10. ОСТЕОМИЕЛИТ ТАЗА

Остеомиелит таза составляет 2—5 % всех случаев остеомиелита различных локализаций. До сих пор это один из малоизученных раз­ делов гнойной хирургии. Частые рецидивы заболевания у 10—40 % пациентов, упорное течение болезни, при которой больные лечатся в течение многих десятилетий, подвергаясь многократным опера­ тивным вмешательствам и длительному безуспешному консерватив­ ному лечению, создали остеомиелиту таза репутацию неизлечимого заболевания.

В большинстве случаев остеомиелит таза значительно тяжелее, чем остеомиелит другой локализации, так как губчатое строение кос­ тей обусловливает быстрое распространение процесса с поражением крестцово-подвздошного и тазобедренного суставов, а особенности фасциальных образований определяют формирование множествен­ ных внутри- и внетазовых гнойных затеков.

Остеомиелит таза — заболевание полиэтиологическое. Монокультуры микроорганизмов выделяются при остром гемато­

генном остеомиелите, причем со значительным преобладанием стафи­ лококков, реже стрептококков и еще реже — протея, эшерихии коли. Гематогенный остеомиелит возникает при гнойных заболеваниях различной локализации — флегмонах, маститах, панариции, остром аппендиците и др. При остром посттравматическом остеомиелите преобладают ассоциации как аэробных, так и анаэробных микроорга­ низмов. Воспалительный процесс, развивающийся вслед за фиксацией бактерий в кости или активацией латентного очага на фоне местного некроза тканей, проходит все стадии развития остеомиелита.

Посттравматический остеомиелит чаще осложняет открытые пере­ ломы, особенно в случаях тяжелой сочетанной травмы. Он может быть осложнением операций на тазобедренном суставе, травматические остеомиелиты могут возникать при распространении нагноения с мягких тканей на неповрежденные кости, вызывая периостит, остит, остеомиелит.

При распространении гноя формируются гнойные затеки в пояс- нично-крестцовой области, забрюшинной клетчатке таза, на бедре, в паховой, ягодичной областях, передней брюшной стенке и даже на противоположной стороне (рис. 11.23; 11.24).

Локализация гнойного затека при остеомиелите таза не является строго специфичной, одинаковое расположение гнойника может быть следствием остеомиелита различной локализации. Локализация затеков может быть самой необычной, как, например, в средостение, в область коленного сустава. Внутритазовое расположение гнойников, кроме сдавления тех или иных органов, чревато опасностью прорыва гноя в мочевой пузырь, прямую кишку, влагалище с образованием

внутренних свищей.

578 Глава 11. Гнойные заболевания таза

Клиническая картина и диагностика. Начало острого остеомиелита I часто сопровождается тяжелой интоксикацией. У детей увеличива- I ется число так называемых атипичных форм болезни, что отчасти | связано с нерациональным применением антибиотиков (Баиров Г.С., 1 Рошаль Л.М., 1991).

Существуют три клинические формы острого гематогенного осте- 1 омиелита: токсическая, септикопиемическая и местная (очаговая). 1 Процесс может начаться как местный, а затем стать токсическим или 1 септикопиемическим, поэтому такое разделение условно.

При местной (очаговой) форме острого остеомиелита таза локальные ] клинические проявления болезни наиболее выражены. После травмы ] (ушиба) или без видимых причин ребенок начинает жаловаться на 1 боли соответственно поражению кости. В 1-е сутки развития гнойно­ го процесса боли, как правило, постоянные, при прорыве гнойника в поднадкостничное пространство и снижении внутрикостного давле­ ния они локально утихают.

Токсическая форма начинается внезапно. В первые часы заболева- I ния температура тела высокая, быстро нарастают симптомы токси- ] коза, часто без выраженных местных признаков, когда больной уми- ] рает в течение 12—24 ч от начала заболевания. В подобной ситуации I диагностика внутрикостного септического очага довольно сложна и врачи не всегда успевают установить диагноз, который чаще всего верифицируют патологоанатомы (Баиров Г.А., Рошаль Л.М., 1991).

Септикопиемическая форма, которая встречается реже, чем другие формы, осложняется пиемическими очагами в костях, а также легких, перикарде, печени, почках, мозге. У больных с признаками сепсиса следует провести поиск пиемического очага в костной системе.

Кроме общих признаков воспаления, при остром гематогенном остеомиелите в определенном участке кости наблюдаются боль отеч­ ность, повышение кожной температуры, при пальпации — локальная , болезненность. В дальнейшем возникает уплотнение тканей, затем ! появляется плотное малоболезненное опухолевидное образование, тесно связанное с пораженной костью. При малейшем подозрении на остеомиелит подвздошной кости следует очень хорошо пальпировать ее внутреннюю поверхность путем пальцевого исследования через прямую кишку.

При пальпации удается выявить границы наиболее выраженной болезненности, обычно соответствующие протяженности воспали­ тельного процесса в параоссальных тканях (границы спонтанной

боли менее определенны). Поколачивание в зоне поражения кости вызывает боль. Боли возникают при нагрузке на пораженные суставы и при движениях в них.

Болезненное уплотнение тканей в бедренном треугольнике опре­ деляется при остеомиелите лобковой кости; в области внутренней поверхности крыла подвздошной кости и ягодично-поясничной области — при остеомиелите подвздошной кости и крестцово-под- вздошного сустава; спереди и сзади крестца, в промежности — при остеомиелите крестца и копчика; на задней поверхности лобкового симфиза — при остеомиелите лобковой кости, симфиза; в промеж­ ности — при остеомиелите лобковой и седалищной костей; на внут­ ренних стенках малого таза: в заднем отделе — при остеомиелите подвздошной кости, в переднем отделе — при остеомиелите лобковых и седалищных костей и т.д. При посттравматическом и огнестрель­ ном остеомиелите при пальпации можно определить костные отлом­ ки, инородные тела, при гнилостной и анаэробной инфекции можно пальпаторно определить эмфизему тканей.

Формирование затеков, флегмон и абсцессов при остром остео­ миелите и обострении хронического остеомиелита сопровождается появлением болей в соответствующих местах. При осмотре опреде­ ляются вынужденное (щадящее) положение таза и конечности; отек

ивыбухание тканей с нарушением симметрии; сглаженность складок (паховой, ягодично-бедренной); покраснение кожи; расширение под­ кожных вен; вынужденная поза при ходьбе и стоянии, обеспечива­ ющая щадящее положение таза при напряжении мышц; нарушение походки; напряжение и изменение цвета кожных покровов в зоне поверхностно расположенных флегмон и абсцессов; резкое наруше­ ние рельефа, формы и величины пораженной области при формиро­ вании флегмон и затеков в паховый канал, мошонку, большую поло­ вую губу у женщин. Эти изменения менее выражены при ягодичных

ибедренных затеках. При ректальном и вагинальном исследовании доступны пальпации болезненные инфильтраты в стенке малого таза на значительном протяжении, в области копчика, дистального отдела крестца, седалищных костей, запирательной мембраны, лобкового симфиза, лобковых костей.

При пальпации выявляют болезненность тканей, отек, измене­ ние консистенции, пастозность тканей и снижение их упругости под влиянием отека, ограничение смещаемости тканей, флюктуацию в местах скопления гноя.